Louisiana Durable Medical Power of Attorney Form

Louisianan valtakirja terveydenhuoltopäätösten tekemistä varten -lomake sallii laillisesti nimitetyn henkilön, `Valtuutetun, tehdä päätöksiä, jotka koskevat potilaan lääkinnällistä hoitoa, ja tehdä päätöksiä potilaan puolesta silloin, kun potilas muuttuu sairauden vuoksi epäjohdonmukaiseksi ja kyvyttömäksi viestimään, esimerkiksi jos hän on sairauden vuoksi koomassa. Asiakirja on US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10 mukainen, se vaatii kahden todistajan allekirjoituksen tai suullisen vahvistuksen kahden todistajan läsnä ollessa.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) Päämiehen on nimettävä asiamies.

• Päämiehen nimi.
• Agentin nimi.
• Agentin osoite.
• Kodin/työn ja kännykän puhelinnumerot.

Terveydenhuoltoa koskevat päätökset

Päämiehen on päätettävä tarvitsemansa terveydenhuollon tyyppi merkitsemällä rasti asiaankuuluvaan ruutuun.

• A) Merkitse rasti ruutuun, jos haluat antaa asiamiehellesi valtuudet kieltäytyä hoidosta tai peruuttaa se.
• B) Merkitse rasti ruutuun, jos haluat sallia asiamiehesi osallistumisen terveydenhuollon ammattihenkilöstön toimintaan.
• C) Rastita ruutu, jotta asiamies voi päästää päämiehen terveydenhuoltolaitokseen tai sieltä pois.
• D) Rastita ruutu, jotta asiamies voi suostua hoitoihin ja toimenpiteisiin.
• E) Rastita ruutu, jotta asiamies voi tehdä leikkauksia, kuluja ja lääkemääräyksiä koskevia päätöksiä.

Vaihtoehtoiset asiamiehet

2) Päämiehen on nimettävä vaihtoehtoiset asiamiehet.

• Agenttien nimet.
• Agenttien osoitteet.
• Koti/työ- ja kännykkäpuhelinnumerot.

Erikoismääräykset ja rajoitukset

5) Päämiehen on ilmoitettava yksityiskohtaiset tiedot erityishoidoista, joita he EIVÄT TOIVO saada.