Loukkaantunut nilkka

Akuutit nyrjähdykset

Kuten kaikkien vammojen kohdalla, hyvän anamneesin hankkiminen ennen fyysistä tutkimusta auttaa perhelääkäriä päättämään, mitä hoitovaihtoehtoja kannattaa käyttää. Ensinnäkin nilkan asennon selvittäminen loukkaantumishetkellä voi auttaa vammautumisasteen määrittämisessä. Esimerkiksi plantaarifleksoituneessa asennossa taluksen kapeampi, takimmainen osa muodostaa nilkan nivelen ja antaa siten enemmän tilaa nivelen liikkumiselle. Lisäksi tässä asennossa talofibulan etuosa on suurimmassa jännityksessä,8 jolloin se on vammalle alttiissa asennossa.

Määritä toiseksi, kykeneekö potilas heti kantamaan painoa vai tarvitseeko hän apua kävelläkseen vamman jälkeen. Kyvyttömyys kantaa painoa voi olla merkki vakavammasta vammasta, kuten mahdollisesta murtumasta9 , ja siksi se on merkki perusteellisemman diagnostisen tutkimuksen, kuten röntgenkuvauksen, tarpeesta.

Kolmanneksi, jos potilas on lapsi tai nuori, jolla on avoimet kasvulevyt, kasvulevyn murtuman todennäköisyys on suurempi ja kipsin laittaminen saattaa olla tarpeen. Röntgenkuvaus on aiheellinen kaikille lapsille, jotta voidaan sulkea pois kasvulevyyn liittyvä Salter-Harris-murtuma.

Neljänneksi, jos potilas on kuullut poksahtelevaa tai napsahtelevaa ääntä vamman tapahtuessa, on saattanut tapahtua osittainen tai täydellinen jänteen repeämä.

Viimeiseksi, jos tämäntyyppinen vamma on sattunut aiemmin, nilkka on todennäköisemmin loukkaantunut uudelleen.

Nilkan nyrjähdyksiä on luonnehdittu joko asteen I, asteen II tai asteen III vammoiksi (taulukko 1). Anteriorinen talofibulaarinen nivelside on yleisimmin loukkaantunut nivelside10,11 , sitten calcaneofibulaarinen nivelside10 ja lopuksi posteriorinen talofibulaarinen nivelside10. 10 Vaikka nyrjähdyksen luokan määrittäminen voi olla vaikeaa, tämä määritys voi ohjata asianmukaista hoitoa.

Luokan I nyrjähdykselle on tavallisesti tyypillistä minimaalinen toiminnallisen toimintakyvyn heikkeneminen, minimaalinen kipu, minimaalinen turvotus ja kyky kantaa painoa. Nivelsiteiden eheys säilyy ehjänä, eikä röntgenkuvauksia yleensä tarvita. Hoitona käytetään lepoa, jäätä, kompressiota ja kohotusta (RICE). Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) auttavat hallitsemaan kipua ja turvotusta. Kainalosauvat voivat olla hyödyllisiä potilaille, jotka eivät siedä vammaa hyvin, jotta estetään uusi vamma, kun he yrittävät kävellä.

Luokan II nyrjähdykset aiheuttavat yleensä jonkin verran toimintakyvyn heikkenemistä, subjektiivisen kivun lisääntymistä, kohtalaista turvotusta ja ekhymoosia sekä suurempia vaikeuksia kantaa painoa. Vaikka nivelside on vielä ehjä, siinä on osittainen repeämä. Hoitona käytetään RICE-protokollaa ja tulehduskipulääkkeitä. Yleensä potilaat, joilla on asteen II nyrjähdys, tarvitsevat jäykän nilkkatuen, kuten ilmakipsin tai nilkkatuen. Jotkut kirjoittajat suosittelevat kipsiä.12 Painon kantamista kainalosauvoilla suositellaan, kunnes kävely on kivutonta. Tuolloin olisi aloitettava kuntouttavat harjoitukset joko fysioterapeutin kanssa tai kotiharjoittelun avulla. Kuntoutus on tärkeää, sillä potilaat, joilla on ollut aiempi II asteen nilkan nyrjähdys, ovat alttiimpia uusille vammoille, mutta myös nivel on yleensä löysempi vamman jälkeen.

Nivelsiteen täydellinen repeämä on merkki III asteen nyrjähdyksestä. Potilaalla on vakava toimintakyvyn menetys, voimakasta kipua, hajanaista turvotusta ja mustelmia, eikä hän pysty kuormittamaan niveltä. III asteen nyrjähdysten hoito on edelleen kiistanalaista. Kirjallisuudessa käydään paljon keskustelua kirurgisen toimenpiteen ja kipsin käytöstä.13,14 Jotkut asiantuntijat15 suosittelevat leikkausta alle 40-vuotiaille potilaille ja suosittelevat konservatiivista hoitoa ja tarvittaessa leikkausta yli 40-vuotiaille potilaille. Toiset16 ovat sitä mieltä, että jos vain etummainen talofibulaariluu on vaurioitunut, kipsaus on riittävä toimenpide ja että jos sekä etummainen talofibulaariluu että calcaneofibulaariluu ovat revenneet, kirurginen toimenpide on perusteltu.

Loppujen lopuksi Brostrom17 , joka on luultavasti nilkkavammojen kliininen tutkija, jota on siteerattu laajimmin, havaitsi, että leikkaus johti parhaimpaan lopputulokseen asteen III nyrjähdyksissä. Brostrom tarkensi tätä suositusta lisäämällä, että leikkauksen tulisi olla ensisijainen hoito urheilijoille, mutta ei muille kuin kilpailupotilaille. Hän väitti, että sekundaarinen korjaus voidaan aina tehdä myöhemmin, jos se on tarpeen.

Määrittää, onko vamma todella II asteen osittainen repeämä vai III asteen täydellinen repeämä, voi olla vaikeaa. Röntgentutkimuksen lisäksi kliiniset testit voivat auttaa erottamaan I ja II asteen nilkan nyrjähdykset III asteen nyrjähdyksistä. Anterior drawer -testillä arvioidaan talofibulaarisen eturistisiteen eheyttä. Kun lääkäri pitää toisella kädellä sääri- ja pohjeluuta paikallaan, hänen on tartuttava toisella kädellä vahingoittuneen nilkan kantapäähän ja yritettävä liikuttaa nilkkaa eteenpäin suhteessa muuhun jalkaan. Vähintään 4 mm:n liikettä pidetään positiivisena talofibulaarisen eturistisiteen repeämän merkkinä.18,19 Erittäin hyvä katsaus tämän testin oikeasta suoritustekniikasta on kirjoitettu lähes 20 vuotta sitten.20

Kalkaneofibulaarista nivelsidettä voidaan arvioida talarin kallistustestillä. Lääkäri pitää sääri- ja pohjeluun distaalista päätä toisessa kädessä ja kääntää loukkaantuneen nilkan toisella kädellä ylösalaisin. Calcaneofibulaarisen ligamentin voidaan olettaa olevan osallisena, jos kallistus on 5-10 prosenttia suurempi loukkaantuneella puolella verrattuna vahingoittumattomaan nilkkaan.4

Nilkan röntgenkuvien rutiinikäyttö on kyseenalaista. Joidenkin lääkäreiden mielestä kaikki nyrjähtäneet nilkat pitäisi röntgenkuvata murtuman poissulkemiseksi, ja toiset ovat sitä mieltä, että rasitusröntgenkuvat voivat osoittaa jänteen eheyden heikkenemisen. Nykypäivän kustannustietoisessa lääketieteessä voi kuitenkin olla hyödyllistä arvioida nilkkavammoja Ottawan nilkkasääntöjen mukaisesti (taulukko 2).9,21 Viiden kuukauden aikana kahdessa päivystyspoliklinikassa arvioitiin 750 aikuispotilasta, jotka olivat saaneet akuutin tylpän nilkkavamman. Tämän prospektiivisen tutkimuksen tavoitteena oli kehittää kliinisiä ”päätöksentekosääntöjä” murtumien ennustamiseksi, jolloin röntgenkuvausta voitaisiin käyttää valikoivammin.21 Tutkijat tekivät seurantatutkimuksen soveltamalla sääntöjä arvioitaessa 2342 potilasta, joilla oli akuutti nilkkavamma ja jotka tulivat kahdelle päivystyspoliklinikalle.9 Ottawan nilkkasäännöt vähensivät röntgenkuvausta 28 prosentilla, ja tämän testin laskennallinen herkkyys murtumalle oli 95 prosentin luotettavuustasolla. Tässä tutkimuksessa ei jäänyt yhtään murtumaa huomaamatta, kun Ottawan nilkkasääntöjä käytettiin.9