Massiivinen verenhukka; verenvuoto

Ongelman kuvaus

Massiivinen verenhukka voi johtaa elinvaurioihin ja mahdollisesti kuolemaan, ja siksi se on lääketieteellinen hätätilanne, joka vaatii välitöntä diagnoosia ja hoitoa.

Massiiviselle verenhukalle on erilaisia määritelmiä. Esimerkiksi vähintään yhden veritilavuuden (noin 10 yksikköä RBC:tä 70-kiloisella potilaalla) menetys ensimmäisen 12 tunnin aikana on yksi määritelmä. Jotkut pitävät sitä 50 %:n kokonaisveritilavuuden menetyksenä 1-3 tunnin kuluessa. Massiivisen verenhukan määritelmä riippuu jossain määrin tietyn potilaan erityistilanteesta. Esimerkiksi pienempää verenhukkaa (esim. 1 litra) saatetaan pitää massiivisena tai kliinisesti erittäin merkittävänä potilaalla, joka kieltäytyy lääketieteellisesti tarkoitetuista verivalmisteista (esim. Jehovan todistaja).

Potilaan on samanaikaisesti pyrittävä: 1) tunnistaa verenvuodon lähde ja saada se hallintaan mahdollisimman nopeasti ja 2) valmistella ja antaa verensiirtoja potilaalle tarpeen mukaan hemodynaamisen vakauden ylläpitämiseksi ja elinvaurioiden välttämiseksi.

Hätätapausten hoito

Massiivisen verenhukan hoito on ERITTÄIN työlästä. Varmista, että pyydät ja saat riittävästi apua, sillä joskus tarvitaan vähintään 3 tai 4 kliinistä lääkäriä (eli lääkäriä, sairaanhoitajia, keskitason lääkäreitä) ja teknikkoa kaikkien jäljempänä lueteltujen toimintojen suorittamiseen. Huomaa, että nämä toimet on useimmissa tapauksissa tehtävä rinnakkain, EI peräkkäin.

A) Tunnista verenvuodon lähde ja hallitse se mahdollisimman nopeasti. Monissa tapauksissa tämä edellyttää kiireellistä avun pyytämistä muilta lääkäreiltä, esim. kirurgilta, jos kyseessä on todennäköinen kirurginen verenvuoto, tai gastroenterologilta, jos kyseessä on merkittävä GI-vuoto. Verenvuodon lähteen tunnistaminen on tehtävä samaan aikaan, kun potilasta valmistellaan ja elvytetään (#2). Muista, että akuutin verenvuodon aikana (ilman nesteen antoa) hematokriitti/hemoglobiini ei todennäköisesti laske.

B) Verensiirtoon/nesteen elvytykseen valmistautuminen sisältää seuraavat asiat:

• Varmista, että on riittävä suonensisäinen laskimoyhteys (suurikokoiset perifeeriset suonensisäiset laskimot voivat joissakin tapauksissa olla parempia kuin pienikokoiset keskuslaskimokatetrit).

• Pistä valtimonsisäinen laskimokatetri paikalleen, jos sellaista ei ole jo käytettävissä. Muista, että voit ottaa laskimoverta monista suonikatetreista hemoglobiinin/hematokriitin, kalsiumlaktaatin ja muiden määritysten määrittämistä varten, kunnes valtimokatetri on käytettävissä.

• Varmista, että vähintään yksi nesteenlämmitin on kytketty lämmittämään verituotteita ja muita nesteitä. Laitoksesta ja verenvuodon laajuudesta riippuen voi olla järkevää ottaa käyttöön Level One- tai Belmont Rapid Infuser. Ihannetapauksessa tulisi käyttää myös konvektiivista lämmittämistä.

• Soita veripankkiin/siirtopalveluun ja ilmoita heille, että hoidat potilasta, jolla on massiivinen verenvuoto, ja lähetät heille näytteitä ja veripyyntöjä.

• Jos ei ole jo saatavilla/tehty, lähetä stat Type and Screen.

• Jos potilaalla on akuutti henkeä uhkaava verenhukka eikä ristiintaulukoitua verta ole välittömästi saatavilla, pyydä veripankkia lähettämään hätäapuvapauttamisverta (O-veriryhmä) tai ryhmäkohtaista (mutta ei ristiintaulukoitua) verta. Pyydä ristiintaulukointia sopivalle määrälle verituotteita. Joissakin tapauksissa tämä on 6 yksikköä punasoluja, 4 yksikköä FFP:tä ja 1 fereesi tai monipakkaus verihiutaleita. Pyydetty määrä riippuu kuitenkin monista tekijöistä. Jos potilaalla on esimerkiksi tunnettu trombosytopenia, voi olla järkevää pyytää enemmän verihiutaleita. Tai jos potilaalla on merkittävä kirurginen verenvuodon lähde (esim. aortan vamma), voi olla järkevää pyytää enemmän (esim. 10 yksikköä) punasoluja. Tai jos tiedetään, että potilaalla on merkittävä tekijäpuutos, voi olla järkevää pyytää enemmän FFP:tä ja/tai kryopresipitaattia. Traumayhteisössä on viime aikoina herännyt kiinnostusta FFP:n ja RBC:n suhdeluvun 1:1 puolesta massiivisen verensiirron aikana, mutta tämän strategian hyötyjä ei ole vielä todistettu.

• Lähettäkää staattiset laboratoriotutkimukset (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogeeni), sillä näiden arvojen muutokset ajan mittaan voivat olla hyödyllisiä. On kuitenkin tunnustettu, että monissa tapauksissa verensiirto on empiiristä, koska päätökset on tehtävä ennen kuin kaikki asianmukaiset laboratoriotulokset ovat käytettävissä. On tunnustettava, että alkuvaiheessa voi olla hyödyllistä ottaa tiheästi laboratoriotutkimuksia (esim. 30-60 minuutin välein) ensimmäisen 1-2 tunnin aikana.

C) Joissakin tapauksissa voi olla aiheellista intuboida potilaan henkitorvi ETT:llä (esim. jos potilas on hyvin epävakaa ja menossa suoraan leikkaussaliin). Laryngoskopia/intubaatio itsessään voi kuitenkin olla haitallista, jos potilaalle annetaan rauhoittavia/hypnoottisia lääkkeitä, koska monet näistä lääkkeistä laskevat sydämen tehoa ja verenpainetta. Harkitse ketamiinin käyttöä, jos intubaatio on tarpeen tässä tilanteessa. Lisäksi intubaation jälkeen käytetään yleensä ylipaineventilaatiota, joka vähentää laskimopaluuta ja voi laskea sydämen minuuttitilavuutta ja verenpainetta. Siksi joissakin tapauksissa voi olla parempi olla intuboimatta potilasta, ellei sitä pidetä välttämättömänä. Useimmissa tapauksissa on asetettava Foley-virtsakatetri.

D) Useimmissa massiivisen verenvuodon tapauksissa on hyödyllistä tehdä usein valtimoverikaasuanalyysejä (esim. 30 minuutin välein ensimmäisten 2 tunnin ajan). Useimmille näistä potilaista kehittyy metabolinen asidoosi, ja asidemia saattaa vaatia korjaamista joko lisäämällä minuuttiventilaatiota ja/tai antamalla natriumbikarbonaattia. Natriumbikarbonaatin antaminen on kuitenkin kiistanalaista, sillä on jonkin verran näyttöä siitä, että asidemia voi olla potilaalle hyödyksi tässä tilanteessa. Jotkut lääkärit eivät korjaa asidemiaa, ellei pH ole alle noin 7,2. Kaliumin ja ionisoidun kalsiumin arviointi ABG:stä on myös tärkeää, koska vanhempien punasolujen antaminen voi johtaa hyperkalemiaan ja sitrattujen punasolujen antaminen voi laskea ionisoidun kalsiumin tasoja. FFP:n nopean antamisen aikana (esim. 500 ml 30 minuutin aikana) ionisoitu kalsium laskee merkittävästi, ja se on mitattava ja täydennettävä tarvittaessa.

Rekombinanttitekijä VIIa:n antamista voidaan harkita tarvittaessa. Sen käyttö ei kuitenkaan saisi korvata RBC:n ja komponenttien (FFP, verihiutaleet, kryo) rutiininomaista antoa.

Diagnostiikka

NA

Patofysiologia

NA

Epidemiologia

NA

Erityistä huomioitavaa hoitotyön ja liitännäislääkärit.

Kuten edellä on kuvattu, massiivisen verenvuodon diagnosoinnin ja hoidon työvaltaisen luonteen vuoksi sairaanhoitajat ja liitännäissairaanhoidon ammattilaiset (esim, teknikot) ovat merkittävässä asemassa tässä lääketieteellisessä hätätilanteessa. Heidän merkitystään ei voi liioitella. Tämän vuoksi on hyödyllistä, että sairaalat, mukaan lukien leikkaussalit ja teho-osastot, laativat massiivisen verenvuodon diagnosointia ja hoitoa koskevia ohjeita.

Mitä näyttöä on?

NA