Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Monissa osavaltioissa sairausvakuutusyhtiöt ovat velvollisia tekemään sopimuksia sellaisten lääkäreiden ja eräiden muiden terveydenhuollon palveluntarjoajien kanssa, jotka ovat halukkaita noudattamaan vakuutuksenantajien sopimusehtoja, mukaan luettuna vakuutuksenantajan palkkiotaulukko. Näitä lakeja kutsutaan AWP-laeiksi (any willing provider).

Sairausvakuutusyhtiöt ovat pitkään väittäneet, että liittovaltion laki (Employee Retirement Income Security Act, ERISA) estää AWP-lainsäädännön soveltamisen sellaisiin vakuutuksenantajiin, jotka tarjoavat sairausvakuutusturvaa työntekijän etuusjärjestelyille, koska ERISA:n piiriin kuuluvat työntekijän etuudet. Huhtikuussa 2003 Yhdysvaltain korkein oikeus kuitenkin katsoi asiassa Kentucky Association of Health Plans v. Miller, että Kentuckyn AWP-lait on suojattu liittovaltion etuosto-oikeudelta, koska nämä lait sääntelevät vakuutuksia. Tuomioistuin ilmoitti myös uudesta testistä sen määrittämiseksi, milloin osavaltion laki sääntelee vakuutuksia, jotta se voidaan suojata ERISA:n etuoikeudelta.

A. Tapaus

Kentucky Associationin päätöksen ydin on se, että yksittäiset osavaltiot voivat itse asiassa vaatia sairausvakuutusyhtiöitä hyväksymään ”minkä tahansa halukkaan palveluntarjoajan” vakuutuspaneeleihinsa, jos palveluntarjoaja täyttää järjestelyn ehdot.

Vakuutusyhtiöt olivat väittäneet, että AWP-lait olivat esteenä liittovaltion laissa ERISA:ssa, joka sääntelee työntekijäin etuusjärjestelyjä. Tarkemmin sanottuna ERISA syrjäyttää kaikki osavaltioiden lait, jotka ”liittyvät” työntekijöiden etuusjärjestelyihin, ellei osavaltion laki sääntele vakuutus-, pankki- tai arvopaperialaa. Vakuutusyhtiöt väittivät, että AWP-lait liittyivät työntekijöiden terveydenhoitosuunnitelmiin eivätkä säännelleet vakuutuksia, minkä vuoksi ne oli kumottu.

Vakuutusyhtiöt väittivät ensinnäkin, että AWP-lait eivät säännelleet vakuutuksia, koska laeilla säänneltiin myös terveydenhuollon tarjoajia, jotka pyrkivät muodostamaan yksinomaisia palveluntarjoajien verkostoja. Ei ollut yllättävää, että tuomioistuin päätti, että vakuutussäännöksillä voi olla vaikutusta vakuutusalan ulkopuolella ja että ne voidaan silti pelastaa ERISA:n etuosto-oikeudelta lakeina, jotka sääntelevät vakuutuksia.

Vakuutusyhtiöt väittivät myös, että AWP-lait eivät säännelleet vakuutuksia, koska laeilla ei säännelty vakuutussopimusten ehtoja, vaan niissä keskityttiin sen sijaan vakuutuksenantajien ja palveluntarjoajien välisiin suhteisiin. Korkein oikeus katsoi, että AWP-lait asettivat ehtoja oikeudelle harjoittaa vakuutustoimintaa ja vaikuttivat olennaisesti vakuutuksenantajan ja vakuutetun väliseen riskinjakojärjestelyyn ja sääntelivät näin ollen vakuutusta, vaikka laeissa ei puututtu vakuutussopimusten erityisehtoihin.

B. Uusi testi

Korkein oikeus käytti päätöstään asiassa Kentucky Association myös ilmoittaakseen muutoksesta testissä, jolla määritetään, säännelläänkö valtion lailla vakuutusta. Aiemmin tuomioistuin oli käyttänyt testiä, jossa ensin tutkittiin, säännelläänkö kyseisellä lailla maalaisjärjen mukaan vakuutuksia, ja sen jälkeen tarkasteltiin kolmea tekijää sen määrittämiseksi, säännelläänkö lailla vakuutustoimintaa McCarran-Ferguson Act -lain mukaisesti, joka on liittovaltion laki, joka jättää osavaltioiden tehtäväksi vakuutusten sääntelyn.

McCarran-Ferguson Actin mukainen kolmen tekijän testi (siirretäänkö tai hajautetaanko käytännöllä vakuutuksenottajan riskiä, onko käytäntö olennainen osa vakuutuksenantajan ja vakuutetun välistä vakuutussuhdetta ja rajoittuuko käytäntö vakuutusalaan kuuluviin yksiköihin) oli jo asetettu kyseenalaiseksi korkeimman oikeuden vuonna 1999 antamassa päätöksessä (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward), jossa tuomioistuin katsoi, että kaikkien kolmen tekijän ei tarvinnut täyttyä, jotta voitiin todeta, että osavaltion laki sääntelee vakuutusta.

Ei aikaisemmassa korkeimman oikeuden päätöksessä eikä myöhemmissä päätöksissä kuitenkaan selvennetty sitä, kuinka monen näistä kolmesta tekijästä oli täytyttävä, kuinka selvästi tekijöiden oli täytyttävä ja oliko varsinainen osavaltion laki itsessään vai osavaltion lain sääntelemä toiminta asianmukainen tutkimuskohde.

Tunnustaessaan nämä vaikeudet korkein oikeus totesi Kentucky Association -tuomiossaan tekevänsä ”selvän pesäeron” kolmen tekijän testiin. Sen sijaan tuomioistuin kuvasi, että uudella testillä, jolla määritetään, säännelläänkö osavaltion lailla vakuutuksia riittävästi, jotta ne voidaan suojata ERISAn etuoikeudelta, on kaksi vaatimusta: ”Ensinnäkin osavaltion lain on kohdistuttava erityisesti vakuutustoimintaa harjoittaviin yksiköihin, ja osavaltion lain on vaikutettava olennaisesti vakuutuksenantajan ja vakuutetun väliseen riskinjakojärjestelyyn.”

Tuomioistuin katsoi, että Kentuckyn AWP-lait täyttivät molemmat vaatimukset, minkä vuoksi lait säästyivät ERISA:n mukaiselta etuosto-oikeudelta ja niitä voitiin soveltaa vakuutuksenantajiin.

C. Mahdolliset vaikutukset

Kentucky Associationin päätös vaikuttaa todennäköisesti sekä vakuutuksenantajiin että palveluntarjoajiin, ja se voi viime kädessä vaikuttaa terveydenhuollon kustannuksiin. Yksinoikeusverkostojen ulkopuolelle jääneet palveluntarjoajat voivat ehkä osallistua tasavertaisesti verkostoon kuuluvien palveluntarjoajien kanssa, mikä lisää niiden potilasmäärää ja tuloja. Kolikon toinen puoli on, että yksinoikeusverkostoihin osallistuneet palveluntarjoajat saattavat huomata, että heidän potilasmääränsä ja tulonsa vähenevät.

Yksinoikeusverkostoihin tukeutuneet vakuutuslaitokset saattavat huomata, että niiden hallintokustannukset kasvavat, kun korvaushakemuksia esittävien palveluntarjoajien määrä kasvaa, ja että palveluntarjoajat, jotka aiemmin olivat valmiita hyväksymään alhaisemmat korvausmaksut vastineeksi suuremmasta potilasmäärästä, eivät enää ole halukkaita hyväksymään alhaisempia maksuja.

Vakuutusyhtiöt saattavat myös turvautua muihin menetelmiin saavuttaakseen joitakin laatu- ja kustannusvalvontakeinoja, joiden ne väittivät kulkevan käsi kädessä yksinoikeusverkostojen kanssa, kuten vaativampien valtakirjojen myöntämisperusteiden asettaminen tai korvausmäärien perustaminen laadunarviointiin tai tulosarviointeihin. Kentucky Associationin päätös voi myös kannustaa osavaltioita, joissa ei tällä hetkellä ole AWP-lainsäädäntöä, harkitsemaan sen käyttöönottoa.

Maryland on yksi niistä osavaltioista, joissa ei tällä hetkellä ole AWP-lainsäädäntöä, vaikka vakuutuksenantajien, HMO-organisaatioiden ja muiden terveydenhuoltosuunnitelmien (yhteisesti sanottuna liikennöitsijöiden) on sallittava kenen tahansa palveluntarjoajan hakeutua palveluntarjoajapaneeliin. Liikenteenharjoittajan on käsiteltävä palveluntarjoajan hakemus tietyissä määräajoissa, eikä se saa hylätä hakemusta sukupuolen, rodun, iän, uskonnon, kansallisen alkuperän, vammaisuuden tai palveluntarjoajan aiemmin tekemien muutoksenhakujen, valitusten tai kantelujen tyypin tai lukumäärän perusteella. Liikenteenharjoittaja voi kuitenkin hylätä hakemuksen, jos sen palveluntarjoajapaneelissa on jo riittävä määrä vastaavan pätevyyden omaavia palveluntarjoajia.

Marylandin laissa säädetään myös, että jos ryhmäterveyssuunnitelma tarjoaa vakuutusturvaa HMO:n kautta, HMO:n on tarjottava ryhmään kuuluville jäsenille palvelupistevaihtoehto, joka sallii ilmoittautuneille henkilöille palvelujen saamisen HMO:n palveluntarjoajapaneelin ulkopuolella. Palvelupistevaihtoehdon valitsevilta vakuutetuilta voidaan periä korkeampi vakuutusmaksu ja heihin voidaan soveltaa erilaisia kustannusosuusvaatimuksia kuin niihin vakuutettuihin, jotka valitsevat HMO:n kattavuuden.