Missouri elävän tahdon julistuslomake

Missouri elävän tahdon julistus sallii vain potilaan tehdä elämänsä loppuvaiheen päätöksiä omalta osaltaan kirjoittamalla ohjeet hoitohenkilökunnalle tämän asiakirjan kautta. Jos potilas haluaa antaa ohjeita ja valita asiamiehen toimimaan puolestaan, hänen on täytettävä Advance Directive (sisältää kestävän terveydenhuollon valtakirjan).

Määritelmä – § 459.010(4)

Laws – Chapter 459 (Declarations, Life Support)

Lääketieteellinen edunvalvontavaltuutus – Valitaan valtakirja, joka auttaa potilasta siinä tapauksessa, että hän ei pysty tekemään sitä itse, auttamaan vaikeissa terveydenhuoltopäätöksissä siinä tapauksessa, että toimeksiantaja ei ole henkisesti kykenevä tekemään päätöksiä itse.

Vaihe 1 – Ilmoittajan/edunvalvojan julistus – Ilmoittajan on käytävä läpi lomakkeen yläreunassa olevat tiedot. Jos hän on samaa mieltä, kirjoita seuraavat tiedot:

• Asiakirjan päiväys muodossa pp/kk/vvvv
• Vakuutuksen antajan painettu nimi
• Vakuutuksen antajan allekirjoitus
• Vakuutuksen antajan täydellinen fyysinen osoite

Vaihe 2 – Todistajat – Asiakirjan kuittaamiseksi on oltava kaksi todistajaa. Molempien on luettava lyhyt lausunto. Jos he ovat samaa mieltä, merkitse seuraavat tiedot:

• Todistajan allekirjoitus
• Painettu nimi
• Täydellinen fyysinen osoite

Vaihe 3 – Peruuttamismääräys – Jos ilmoittaja päättää vastustaa laatimaansa elävää tahdonilmaisua ja on täysi- ja täysmielinen, se voidaan peruuttaa milloin tahansa antamalla seuraavat tiedot:

• Vakuutuksen tekijän painettu nimi
• Vakuutuksen tekijän allekirjoitus
• Allekirjoituspäivämäärä muodossa mm/dd/yyyyyy

Vaihe 4 – Missourin terveydenhuollon edunvalvontavaltuutus – Kirjoita seuraavat tiedot:

• Valtuutetun nimi
• Valtuutetun täydellinen osoite
• Valtuutetun täydellinen nimi
• Valtuutetun täydellinen osoite
• Kotipuhelinnumero
• Työpuhelinnumero. number
• Name of Alternate Attorney in Fact
• Complete address of Attorney in Fact
• Home Phone number
• Work Phone number

Vaihe 5 – Päämiehen kuittaus – Lue lausunto. Jos olet samaa mieltä:

• Kirjoita päämiehen nimi
• Asiakirjan päiväys muodossa pp/kk/vvvvv
• Päämiehen allekirjoitus

Vaihe 6 – Notaarin suorittama oikeaksi todistaminen – Kun notaari on todistanut kaikki allekirjoitukset, hän kuittaa täyttämällä lomakkeen loput Missourin lain edellyttämällä tavalla ja oikeaksi todentamalla sen osavaltion sinetillä.