Nilkan turvotus

Ödeema ja lipodermoskleroosi

Nilkan turvotus on yleensä CVI:n ensimmäinen ilmenemismuoto, ja sille on ominaista turvotus, joka voi johtaa ihomuutoksiin, liioiteltuihin ihopoimuihin, haavaumiin, eksudaattiin ja toistuviin selluliitteihin, ei ainoastaan nilkassa, vaan myös laajemmissa osissa säärtä.124 Se on ahdistava krooninen oire, joka on seurausta useista sairauksista, kuten muun muassa sydän- ja verisuonitauti, liikkumattomuus, liikalihavuus, diabetes ja niveltulehdus. Yhdistyneessä kuningaskunnassa on hiljattain arvioitu, että 3,99 : 1000 väestöstä kärsii kroonisesta turvotuksesta.125 Tämä esiintyvyys kasvaa 10,31 : 1000:een yli 65-vuotiailla ja 28,57 : 1000:een >85-vuotiailla, ja se on korkeampi naisilla kaikissa ikäryhmissä. Raajojen kasvanut koko ja paino voivat aiheuttaa kipua, vaikuttaa liikkuvuuteen ja kykyyn käyttää tiettyjä vaatteita ja jalkineita, mikä heikentää itsetuntoa, muuttaa kehonkuvaa ja heikentää työllistymismahdollisuuksia.126

Nilkkaturvotus on yleensä pahempi lämpimällä säällä2 ja päivän loppupuolella.64 Se on erityisen yleistä henkilöillä, jotka seisovat paljon.64 Varsinainen reikäödeema on harvinainen,92 joka saattaa johtua lipidodermoskleroosin yhteydessä esiintyvästä lisääntyneestä ihofibroosista. Tavallisesti todettu turvotus rajoittuu rajattuun alueeseen, jota tyhjentävät kapillaarit, jotka tyhjentyvät suoraan suonikohjuihin tai epäpäteviin perforoiviin suoniin.127 Tätä aluetta on kutsuttu säärystimen alueeksi, ja sillä tarkoitetaan nilkkaa ja vasikan alaosaa (1800-luvulla se peitettiin yleisesti kankaalla tai nahkamateriaalilla (säärystimellä), joka suojasi nilkkaa ja jalkaterää ympäristön vaikutuksilta). Maastohiihtäjät käyttävät tällaista suojaa vielä nykyäänkin). Laskimohypertensiosta ja suonikohjuista johtuva nilkan turvotus on erotettava muista sairauksista johtuvasta turvotuksesta (laatikko 2.6). Kuten aiemmin on kuvattu, lymfaattista turvotusta voi kuitenkin esiintyä myös potilailla, joilla on krooninen laskimoperäinen säärihaava.128

Jalkojen turvotuksen esiintyvyys ei välttämättä liity suonikohjujen sairauden laajuuteen. Saksalaisissa Düsseldorfin ja Essenin kaupungeissa 9100 virkamiestä käsittävässä tilastollisessa tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkitsevä lisäys jalkojen turvotuksessa vain niillä, joilla oli halkaisijaltaan alle 1 mm:n suuruisia suonikohjuja, verrattuna niihin, joilla ei ollut tällaisia suonikohjuja.129 Lihaskramppeissa, levottomissa jaloissa ja kutinassa ei ollut eroa. Kipua ei arvioitu.

Proteiinipitoinen turvotusneste stimuloi fibroblastista toimintaa, joka kietoo verisuonet ja imusuonet kuitumaiseksi massaksi.130 Histologisesti kapillaarien ympärillä nähdään mikroödeema.131 Turvotus, joka sisältää fibriiniä (muodostaen perikapillaarisia fibriinimansetteja), proteiineja ja neutraaleja polysakkarideja, on luultavasti tärkein syy ihon ravitsemuksen puutteeseen.132,133 Tästä johtuva lymfaturvotus sekä ihon ja ihonalaisten kudosten hypertrofia häiritsevät ihon ravitsemuksen virtausta. Naisilla, joilla on laskimotukos ja rasvaiset, karvattomat, erytrosyanoidityyppiset nilkat, tästä johtuva huomattavan rasvaisen ihonalaisen kudoksen ravitsemuksen väheneminen ja paikallisen kudoksen hapensaannin heikkeneminen voivat aiheuttaa ihonalaisen kudoksen äkillisen ja massiivisen rasvanekroosin.2,15 Vaurioitunut alue voi tällöin näyttäytyä erytematoottisena, kovettuneena ja kosketusarkaana, kun se on edennyt vaikeampaan liposkedermoskleroosin vaiheeseen. Lipodermoskleroosiin liittyvät pitkälle edenneet histopatologiset muutokset kuvattiin aiemmin tässä luvussa.

Guex ym. ovat korreloineet nilkan ympärysmittaa, oireita ja QOL-pisteitä 1036 potilaalla, joilla oli laskimo-oireita.134 Itse asiassa kompressiohoito on edelleen tärkein tukipilari CVD:n, turvotuksen ja VLU:n hoidossa, ja siinä on otettava huomioon muutamia vasta-aiheita (laatikko 2.7).125 Näin ollen tämä ”konservatiivinen” hoitomuoto on itse asiassa myös terapeuttinen (ks. luku 6).

Lipodermoskleroosiin voi liittyä voimakasta kipua, minkä vuoksi siitä kärsivät eivät voi sietää kompressiohoitoa. Fibrinolyyttistä tehostamista stanotsololilla, anabolisella steroidilla, jolla on tunnettuja fibrinolyyttisiä ominaisuuksia, on tutkittu ja todettu onnistuneeksi kivun, kovettumien ja ihon paksuuntumisen oireiden vähentämisessä potilailla, joilla on lipodermatoskleroosi, erityisesti akuutissa vaiheessa, 1970-luvulla tehdystä varhaisesta raportista lähtien.135 Kyseisen raportin kirjoittajat käyttivät stanotsololia (5 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa) 14:llä potilaalla, joilla oli pitkään jatkunut, laskimosairaudesta johtuva lipodermatoskleroosi. Näistä 14 potilaasta 11:llä todettiin paraneminen 3 kuukauden kuluessa. Stanotsololin tarkka vaikutusmekanismi on edelleen tuntematon, mutta tämä steroidi vähentää kudosplasminogeenin aktivaattorin estäjän tasoa.136 Viimeisten 40 vuoden aikana on tehty lisää tutkimuksia, joissa on tutkittu ja hienosäädetty stanotsololihoitoa136-139. Yleisesti raportoidaan annoksista, jotka vaihtelevat 2-10 mg:n välillä kahdesti päivässä ja joiden kesto vaihtelee 8 viikosta 6 kuukauteen. Hoidon kesto akuuttia lipodermoskleroosia sairastavilla potilailla on harvoin yli 6 kuukautta, koska kipu vähenee huomattavasti jo muutamassa viikossa, ja 2-3 kuukauden kuluessa ihon kovettumat vähenevät. Pieni annos stanotsololia, 2 mg kahdesti vuorokaudessa, näyttäisi olevan suositeltavin, jos hyödyllistä vastetta saadaan 3-4 viikkoon mennessä, koska jopa tällä annoksella oireetonta ja tilapäistä maksan transaminaasien kohoamista ja suuren tiheyden lipoproteiinipitoisuuden (HDL) alenemista havaitaan merkittävällä osalla potilaista.139 Stanotsololin (steroidi) luonteen vuoksi ennen hoitoa on tehtävä useita seulontatestejä.136 Verenpaine on mitattava koko hoidon ajan (viikoittain 2-3 viikon ajan, sitten kuukausittain), ja maksan toimintaa on seurattava 3-4 viikon välein. Onnistuneen hoidon jälkeen monet potilaat pystyvät sietämään kompressiohoitoa. Akuutin lipodermoskleroosin uusiutumisen on todettu olevan harvinaista, jos kompressiosukkia käytetään säännöllisesti.