Onko akupunktio tehokas endometrioosin kivun hoidossa?

Esittely

Endometrioosia kuvataan monitekijäiseksi, estrogeeniriippuvaiseksi tulehdukselliseksi gynekologiseksi sairaudeksi, joka voi johtaa pitkäkestoiseen viskeraaliseen lantionpohjan kipuun ja hedelmättömyyteen.1,2 Siihen voi liittyä myös ärtyvän suolen oireyhtymä ja/tai interstitiaalinen kystiitti/kivulias virtsarakon oireyhtymä.3 Sairaus on maailmanlaajuisesti yleinen, ja siihen sairastuu noin 5-15 % hedelmällisessä iässä olevista naisista.4

Yksi keskusteltu mahdollinen mekanismi endometrioosin puhkeamiselle on retrogradoitunut kuukautisvuoto, joka sisältää kohdun limakalvokudosta, johon usein viitataan leesioina, eli ilmenee kohdun ulkopuolella erilaisissa anatomisissa paikoissa vatsa-/lantionontelossa,5-7 ja ilmenee syvälle tunkeutuvana endometrioosina.8 Kohdun ulkopuolisia leesioita hermottavien sensoristen ja autonomisten hermosäikeiden vuorovaikutteinen ja epätasapainoinen toiminta voi ylläpitää endometrioosiin liittyvää tulehdusprosessia ja olla yksi mahdollinen kivun lähde.8-11 Paikallisen kudoksen sekundaarisia iskeemisiä reaktioita ja paikallisia hermovaurioita (hermojen vääristymiä, kompressiota tai vaurioita) on myös pohdittu endometrioosiin liittyvän kivun lähteinä.12,13,13. Kipu, joka on usein pitkäkestoista, voi olla ajoittaista tai jatkuvaa, ilmenee dysmenorreana, dyspareuniana ja/tai dyscheziana, ja sitä voidaan luonnehtia tylsäksi, sykkiväksi, teräväksi ja polttavaksi, ja joskus fyysinen aktiivisuus pahentaa sitä.3,14 Lisäksi endometrioosiin liittyvät paikalliset lihasten laukaisupisteet (triggerpisteet) voivat aiheuttaa sekä paikallista että paikalleen välitettyä kipua, mikä puolestaan johtaa kipukynnyksen alenemiseen kipualueella.15

Kohdunulkoisten leesioiden epänormaali olemassaolo vahvistetaan diagnostisella laparoskopialla, ja ne luokitellaan usein I-IV-vaiheeseen (I:stä, joka viittaa minimaaliseen tautiin, IV:ään, joka viittaa vakavaan tautiin) American Society for Reproductive Medicine -järjestön mukaan.16 Vaiheistus viittaa leesioiden tyyppiin, sijaintiin, ulkonäköön ja invaasion syvyyteen, mutta se ei aina liity potilaiden kokemaan kivun voimakkuuteen tai vaikeusasteeseen ja päinvastoin.1,8,9

Endometrioosiin liittyvät muutokset voivat johtua perifeerisen ja keskushermoston plastisista muutoksista, jotka mahdollisesti altistavat muille pitkäkestoisille kiputiloille,3 minkä vuoksi kivunlievitysstrategioiden yksilöiminen on erittäin tärkeää. Nykyisillä kliinisesti tarjotuilla hoidoilla pyritään lievittämään kipua eri mekanismeilla, jotka usein koostuvat erityyppisistä farmakologisista ja kirurgisista hoidoista. Monet näistä toimenpiteistä eivät kuitenkaan vaikuta koettuun kipuun riittävästi tai kipu voi uusiutua,17-19 ja joskus hoitoihin liittyy huomattavia sivuvaikutuksia.20

Ei-farmakologiset hoitostrategiat, jotka perustuvat aistien stimulaatioon ja joihin kuuluu erityyppinen akupunktio, voisivat olla täydentävä vaihtoehto. Akupunktion aiheuttamien kipua lievittävien vaikutusten on katsottu johtuvan erilaisista fysiologisista ja psykologisista prosesseista, kuten endogeenisten laskevien kipua estävien järjestelmien aktivoitumisesta, kipuun liittyviä epämiellyttäviä tuntemuksia välittävien aivoalueiden deaktivoitumisesta, nosiseptiivisten impulssien ja somaattis-viseraalisten refleksien välisestä vuorovaikutuksesta sekä menetelmästä, joka synnyttää oireiden lievittymisen odotuksen.21-23 Vaikka akupunktiota käytetään laajalti pitkäkestoisen kivun hoidossa,24 se on edelleen kiistanalainen. Sitä on kuitenkin kuvattu turvalliseksi hoitomenetelmäksi, jolla on hyvin vähän raportoituja vakavia sivuvaikutuksia edellyttäen, että sen toteuttaa ammattitaitoinen terapeutti,25,26 ja tehokkaaksi kipua lievittäväksi hoitomenetelmäksi erilaisissa pitkäkestoisissa kiputiloissa.27,28 Sen kipua lievittävistä vaikutuksista verrattuna erilaisiin kontrolloituihin olosuhteisiin raportoivat MacPherson ym.29 , mutta muut ovat kyseenalaistaneet ne.30 . Aikaisemmissa katsauksissa, jotka perustuvat satunnaistettuun kliiniseen tutkimusasetelmaan perustuviin tutkimuksiin, on käsitelty akupunktion raportoituja kliinisiä kipua lievittäviä vaikutuksia endometrioosikipuun rajallisina31,32 ja ehdotetaan, että tulevien tutkimusten tulisi mieluiten olla kunnolla satunnaistettuja ja kaksoissokkoutettuja.31 Kokonaiskuvan saamiseksi siitä, mitä kliinisesti tiedetään alalla, olisi hyödyllistä analysoida tutkimuksia, joissa on erilainen tutkimusasetelma, vaikkeivät ne olisikaan kaksoissokkoutettuja, koska kaksoissokkoutetut tutkimukset, joissa käytetään akupunktiota, tai täsmälliset plasebo-kontrollit, ovat suuria haasteita.33,34

Itse asiassa hoidon tulisi olla yksilöllisesti räätälöityä,35-37 eli perustua yksilön erityisiin oireisiin ja tarpeisiin, koska kipu koetaan eri tavoin eri yksilöillä, ja samantyyppinen oire voi vaikuttaa eri tavoin eri naisilla.2 Näin ollen potilaan kiputason ymmärtämisen lisäämiseksi ja kliinisten hoitopäätösten perustaksi olisi kiinnostavaa arvioida sekä tutkimukseen osallistuneiden yksilöllisiä vasteita että koko tutkimusryhmän vasteita.

Tässä työssä pyritään tekemään yhteenveto eri tekniikoilla sovelletun akupunktion dokumentoiduista vaikutuksista arvioituun viskeraaliseen lantion endometrioosiin liittyvään kipuun ja siihen liittyviin muuttujiin yksilöiden kesken sekä tutkittujen ryhmien sisällä ja välillä. Lisäksi käsitellään hoidon metodologisia näkökohtia, jotka voivat vaikuttaa tuloksiin.

Menetelmät

Tämä työ on kirjallisuuskatsaus dokumentoiduista kliinisistä tutkimuksista, joissa arvioitiin akupunktion vaikutuksia endometrioosiin liittyvään lantion alueen kipuun. Sisäänottokriteereinä olivat kliinisten tutkimusten kokotekstiartikkelit, tapausraportit ja havainnointitutkimukset, joiden tiivistelmät oli kirjoitettu englanniksi. Saatavilla oleva kirjallisuus löydettiin hakusanoilla ”Acupuncture AND Endometriosis” tietokannoista, kuten PubMed, Web of Science ja CINAHL.

Kriteerit täyttäneissä artikkeleissa akupunktiohoitoon liittyvät metodologiset näkökohdat raportoitiin tässä katsauksessa STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA) -standardien mukaisesti.38 STRICTA on raportointiohje, joka on ensisijaisesti suunniteltu parantamaan raportoinnin täydellisyyttä ja läpinäkyvyyttä kliinisissä akupunktuuritutkimuksissa. Ohjetta toteutetaan STRICTA-ryhmän ja Consolidated Standards of Reporting Trials -ryhmän yhteisymmärryksessä yhteistyössä kiinalaisen Cochrane-keskuksen ja kiinalaisen näyttöön perustuvan lääketieteen keskuksen kanssa.

Tulokset

Haku johti yhteensä viiteen artikkeliin, jotka julkaistiin vuosien 2006 ja 2010 välisenä aikana.39-43 Viidestä artikkelista kaksi jätettiin pois, koska yhdessä niistä42 raportoitiin kehitettyjä metodologisia keskusteluja, joita sovellettiin samaan aineistoon kuin eräässä muussa mukana olleessa artikkelissa, ja toinen poissuljettu artikkeli40 kirjoitettiin japanilaista akupunktiomenetelmää käsittelevän selittävän protokollan muodossa. Näin ollen kolme artikkelia otettiin mukaan tähän katsaukseen.39,41,43

Tutkimusasetelma, lopputulosmuuttujat ja potilaiden tiedot

Kahdessa tutkimuksessa41,43 käytettiin prospektiivista satunnaistettua, yksisokkoista lumelääke/sham-suunnitelmaa, ja yhdessä tutkimuksessa oli myös ristiintaulukointi (crossover).43 Kolmas tutkimus39 oli retrospektiivinen havainnointitapaussarjatutkimus, joka perustui kahden nuoren tytön historiaan, joilla oli endometrioosia ja voimakasta lantion alueen kipua ja joita hoidettiin akupunktiolla.

Tutkimuksiin otettiin mukaan yhteensä 121 13-40-vuotiasta naista, joilla oli diagnosoitu endometrioosin vaihe I-IV amerikkalaisen lisääntymislääketieteellisen yhdistyksen (American Society for Reproductive Medicine) mukaan ja jotka saivat endometrioosiin liittyvää kipuaan täsmähoitoa akupunktiohoidolla (taulukko 1).

Taulukko 1 Mukaan otettujen koehenkilöiden tiedot, diagnoosi, tutkimusasetelma, lopputulosmuuttujat, arviointiajankohta ja instrumentti Huom: Endometrioosin oireiden vaikeusasteikon mittari vaaditaan – dysmenorrea, dyspareunia ja ei-menstruaalinen kipu arvioidaan VRS:llä (puuttuu, lievä, kohtalainen ja vaikea); Endometriosis Health Profile-30, 30 luokiteltua kohtaa, jotka on jaettu viiteen ala-asteikkoon (kipu, kontrolli/voimattomuus, emotionaalinen hyvinvointi, sosiaalinen tuki ja minäkuva), joista kutakin arvioitiin VAS-asteikolla (parhaasta mahdollisesta terveydentilasta huonoimpaan mahdolliseen terveydentilaan, 0-100); Pediatric Quality of Life Inventory, 23-kohtainen moniulotteinen mittari, joka arvioitiin VRS-asteikolla (ei koskaan ongelma; melkein koskaan ongelma; joskus ongelma; usein ongelma; melkein aina ongelma), joka on jaettu neljään osa-alueeseen (fyysinen toimintakyky, emotionaalinen toimintakyky, sosiaalinen toimintakyky ja koulunkäynnin toimintakyky); The Perceived Stress Scale, 10-kohtainen mittari, jonka pistemäärät vaihtelevat asteikolla ”ei lainkaan” ja ”erittäin paljon” (0-4); osallistujan laatima luettelo kolmesta toiminnosta, joiden suorittaminen on hankaloitunut lantionpohjan kivun vuoksi, arvioituna NRS-arvosanalla, joka on luokiteltu asteikolla ”ei hankalaa” ja ”hankalaa”, ”ei hankalaa” ja ”hankalinta” (0-10). PDI on se, missä määrin kipu haittaa seitsemää elämän osa-aluetta, joita krooninen kipu haittaa ja jotka on arvioitu NRS-asteikolla (ei haittaa – pahin haitta, 0-10): perhe/kotivelvollisuudet, vapaa-aika, sosiaalinen toiminta, ammatti, seksuaalikäyttäytyminen, itsehoito ja elämää ylläpitävät toiminnot. SF36:lla selvitetään, missä määrin kipu vaikuttaa 36:een VRS:n eri lukumäärään perustuvaan luokiteltuun kohtaan, jotka on ryhmitelty elinvoimaisuuteen, fyysiseen toimintakykyyn, ruumiilliseen kipuun, yleisiin terveyskäsityksiin, fyysiseen roolitoimintakykyyn, emotionaaliseen roolitoimintakykyyn, sosiaaliseen roolitoimintakykyyn ja mielenterveyteen. Lyhenteet: ASRM, American Society for Reproductive Medicine; HRQOL, terveyteen liittyvä elämänlaatu; IL, interleukiini; NRS, numeerinen arviointiasteikko; PDI, kivun invaliditeetti-indeksi; TNF-α, tuumorinekroositekijä alfa; VAS, visuaalinen analoginen asteikko; VRS, sanallinen arviointiasteikko.

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa potilaan arvioima kivun voimakkuus oli ensisijainen lopputulosmuuttuja, vaikkakin sitä arvioitiin erilaisilla yksiulotteisilla luokitusasteikoilla (visuaalinen analoginen asteikko, numeerinen luokitusasteikko ja sanallinen luokitusasteikko). Kahdessa tutkimuksessa potilaiden kivun voimakkuus arvioitiin asteikon ylemmässä puoliskossa39,43 ennen hoidon aloittamista, kun taas Waynen ym. tutkimuksessa41 potilaiden kivun voimakkuus arvioitiin asteikon alaosasta sen yläosaan. Kahdessa tutkimuksessa41,43 naiset arvioivat myös terveyteen liittyvää elämänlaatuaan (HRQOL) erilaisilla moniulotteisilla mittareilla (SF-36, Endometriosis Health Profile-30 ja The Paediatric Quality of Life Inventory). Rubi-Kleinin ja muiden43 tutkimuksessa muita lopputulosmuuttujia olivat arvioitu kivun haittaavuus, potilaiden hoito-odotukset, kotiin vietävien vauvojen määrä, poissaolopäivien määrä ja kipulääkkeiden saanti. Wayne ja muut41 pyysivät lisäksi potilaita arvioimaan oireidensa koettua vaikeusastetta koetun stressin mukaan. Samassa tutkimuksessa mitattiin myös seerumin tulehdusmerkkiaineiden esiintymistä. Highfieldin ym. 39 retrospektiivisessä tapaussarjatutkimuksessa kaksi murrosikäistä tyttöä vastasi myös kysymyksiin, jotka koskivat eniten huolta aiheuttavaa oiretta, esim. väsymystä, ummetusta, lääkitystä ja koulunkäyntiä. Arviointivälineiden kuvaus ja arvioinnin ajankohta on kuvattu taulukossa 1.

Metodologiset näkökohdat akupunktiosta STRICTA:n mukaan

Taulukossa 2 on esitetty hoitomenetelmien metodologiset näkökohdat, joita STRICTA:n mukaisen tarkistuslistan kohdat kuvaavat. Kahdessa tutkimuksessa käytettiin perinteiseen kiinalaiseen lääketieteeseen perustuvia akupunktiotekniikoita ja japanilaista akupunktiotekniikkaa, jotka kaikki räätälöitiin yksilöllisesti potilaan oireiden perusteella.

Taulukko 2 Akupunktiohoitojen metodologisia näkökohtia STRICTA:n mukaisten kohtien mukaan, 2010 Lyhenteet: BL, rakko; CV, conception vessel; EX, extra; GB, sappirakko; KI, munuainen; LR, maksa; LU, keuhko; NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet; PC, pericardium, sydänpussin sisäpuoli; SP, perna; ST, mahalaukku; STRICTA, STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture, akupunktiotutkimusten raportointistandardit; TCM, perinteinen kiinalainen lääketiede; SI, ohutsuoli.

Akupunktiopisteiden valinta vaihteli tutkimusten välillä, mutta ne sijaitsivat yhteenvetona anatomisesti alaselän/lantion alueella, alavatsan alueella sekä käsissä ja jaloissa. Pisteet liittyivät segmentin sisäisesti viskeraalisten elinten innervaatioon. Yhdessä tutkimuksessa41 kuvattiin myös aurikulaaristen akupunktiopisteiden lisäkäyttöä.

Stimulaation syvyys vaihteli kolmessa tutkimuksessa ihon sisäisestä ja ihonalaisesta lihaksensisäiseen. Stimulaatio oli pääasiassa manuaalista, mutta eri voimakkuudella, jota Highfieldin ym.39 ja Rubi-Kleinin ym.43 tutkimuksissa luonnehdittiin neulan tuntemukseksi, deQi:ksi, kun taas Waynen ym.41 tutkimuksessa haettiin tuntemusta, jota kuvattiin heikommaksi tai hellävaraisemmaksi kuin deQi-tuntemusta ja jota luonnehdittiin terapeutin kädessä tuntuvaksi ”kaiuksi”. Kaikissa kolmessa tutkimuksessa kuvailtiin neulojen päälle levitettävää moxaa mahdollisuudeksi, kun sitä pidettiin sopivana.

Neulojen pistokertoja koehenkilöä ja hoitojaksoa kohti oli 7-12, ja neulojen viipymisaika kuvattiin 15-20 minuutiksi. Hoitokertojen määrä vaihteli kolmessa tutkimuksessa 9:stä 16:een, ja hoitotiheys esitettiin Waynen ym.41 ja Rubi-Kleinin ym.43 töissä kahdeksi kerraksi viikossa, kun taas Highfield ym.39 kuvailivat sen olevan keskimäärin hieman useammin kuin kerran viikossa. Säännöllisen kipulääkehoidon jatkaminen raportoitiin kahdessa tutkimuksessa.39,43

Kahdessa kolmesta tutkimuksesta pyrittiin arvioimaan akupunktiohoidon tehoa verrattuna kontrolliryhmään. Kontrollimenetelmänä Rubi-Klein ym.43 käyttivät epäspesifisiä akupunktiopisteitä (eli perinteisen kiinalaisen lääketieteen periaatteiden mukaan hyvin määritellyt akupunktiopisteet eivät liity endometrioosiin), jotka tässä tapauksessa sijaitsivat päähän, olkapäähän, rintaan ja reiteen. Epäspesifisiä akupunktiopisteitä stimuloitiin vähemmän, mitä kuvattiin jatkuvaksi ihonalaiseksi neutraaliksi neulontatekniikaksi verrattuna ”oikeaan” akupunktiotekniikkaan, jossa pyrittiin usein lihaksensisäiseen kudokseen kohdistuvaan neulontatunteeseen. Tässä tutkimuksessa käytettiin myös crossover-menetelmää, mikä tarkoittaa, että ryhmät vaihtoivat hoitotyyppiä. Wayne ja muut41 käyttivät vertailuhoitona ei-läpäiseviä Streitberger-neuloja, jotka kiinnitettiin ihoon ei-akupunktiopisteiden kohdalla lähellä (1 cm:n etäisyydellä) määriteltyjä akupunktiopisteitä kyynärvarressa, sääressä ja jalassa. Hoidot suoritettiin sairaalassa,39,43 akupunktioterapeutin vastaanotolla tai potilaan kotona41.

Raportoidut hoitotulokset

Kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa41,43 raportoitiin, että niiden potilaiden joukossa oli keskeyttäneitä 18 ja neljä potilasta, joten yhteensä 99 naista otettiin mukaan hoitovaikutusten analyysiin, kuten taulukosta 3 käy ilmi.

Taulukko 3 Kuvattuja tuloksia arvioidusta kivusta, terveyteen liittyvästä elämänlaadusta ja muista endometrioosiin liittyvistä muuttujista arvioiduissa tutkimuksissa Lyhenteet: HRQOL, terveyteen liittyvä elämänlaatu; SF36, lyhyt lomake (36); IL, interleukiini; TNF-α, tuumorinekroositekijä α.

Ryhmän sisäiset vaikutukset

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa,39,41,43 potilaat arvioivat kivun voimakkuuden alhaisemmaksi akupunktuurihoidon jälkeen akupunktuuritekniikasta riippumatta verrattuna siihen, että se olisi ollut alhaisempi ennen hoitojakson alkua. Toinen Rubi-Kleinin ym.43 käyttämä kivun arvioinnin näkökohta, kivun arvioitu haittaavuus, arvioitiin alhaisemmaksi hoidon jälkeen.

Kahdessa tutkimuksessa hoidettu potilas arvioi myös HRQOL-arvonsa korkeammaksi. Rubi-Kleinin ym.43 ja Waynen ym.41 tutkimuksissa raportoitiin kipulääkkeiden käytön ja koetun stressin vähenemisestä akupunktiohoitoa saaneissa ryhmissä. Highfieldin ym.39 havainnointitutkimuksessa sosiaalisen aktiivisuuden ja koulunkäyntiin osallistumisen raportoitiin lisääntyneen hoitojakson jälkeen.

Ryhmien väliset vaikutukset

Hoitoryhmän ja kontrolliryhmän väliset systemaattiset erot arvioitua kivun voimakkuutta ja HRQOL:n alaryhmiä ”sosiaalinen tehokkuus” ja ”psykologinen hyvinvointi” koskevissa arvioinneissa näkyivät Rubi-Kleinin ym.43 tutkimuksessa. Akupunktion pitkäkestoinen vaikutus koettuun kipuun samassa tutkimuksessa teki vaikeaksi tulkita kontrollihoidon vaikutusta sen jälkeen, kun oli annettu ”oikeaa” akupunktiota.

Waynen ym.41 tutkimuksessa raportoitiin myös joitakin vaikutuksia, mutta näyttöä ei ollut riittävästi systemaattisten erojen osoittamiseksi ryhmien välillä missään käytetyistä lopputulosmuuttujista.

Keskustelu

Tämä katsaus perustuu kolmen eri tekniikoilla toteutetun akupunktiohoidon hoitovaikutusten arvioinnin tuloksiin39,41,43 eri tekniikoilla toteutetun akupunktiohoidon arvioidusta endometrioosiin liittyvästä lantionpohjakivusta ja siihen liittyvistä muuttujista. Tutkimukset sisälsivät myös erilaisen tutkimusasetelman ja erilaisen määrän mukana olleita potilaita; kahdessa tutkimuksessa oli pieni määrä potilaita ja erilainen määrä arviointivälineitä.

Kaikkiin kolmeen tutkimukseen39,41,43 sisältyi ryhmien sisäisiä vaikutuksia arvioituun kivun voimakkuuteen, joiden osoitettiin olevan hoidon jälkeen alhaisemmalla tasolla kuin ennen hoidon aloittamista. Kahdessa niistä raportoitiin myös vaikutuksia arvioituun HRQOL:iin korkeammalla tasolla hoidon jälkeen kuin ennen hoitoa.

Kahdessa tutkimuksessa41,43, joissa pyrittiin testaamaan hoidon tehoa vertaamalla akupunktiolla hoidetun ryhmän tuloksia plaseboksi nimetyllä lääkkeellä hoidetun ryhmän tuloksiin, toisessa osoitettiin systemaattisia ryhmien välisiä vaikutuksia, joissa oli etua akupunktion käytölle43 , kun taas toisesta, jossa oli pienempi määrä potilaita, ei ollut riittävää näyttöä41,43 .

Fysiologisesta ja länsimaisen lääketieteen näkökulmasta akupunktiota voidaan pitää eräänlaisena sensorisena stimulaationa, joka saa aikaan muutoksia keskushermoston toiminnassa, mikä voi osittain selittää koetun kivun vähenemisen vastauksena akupunktiohoitoon. Neulastimulaation lisäksi akupunktioon kuuluu hoidon aikana väistämättä myös potilaan tuntostimulaatio, jota esiintyy myös silloin, kun neuloja asetetaan ihon alle sellaisiin kohtiin, jotka eivät liity endometrioosikipuun, ja jopa silloin, kun Streitberger-neulaa kiinnitetään. Tämän vuoksi ei edelleenkään ole mahdollista esittää pätevää inerttiä lumelääkekontrollia, jonka avulla voitaisiin tehdä asianmukaisia vertailuja ryhmien välillä, koska kaikentyyppiset tähänastiset lumelääkemallit sisältävät jonkinlaista afferenttia hermotoimintaa.33 Näin ollen näissä tutkimuksissa käytettyjä sovellettuja plasebokontrolleja voitaisiin ehkä fysiologisesti pitää akupunktiostimulaation tyyppeinä.

Tutkimusten välisistä eroista huolimatta samankaltaisuuksia oli myös siinä, että akupunktiopisteet sijaitsivat alaselän/lantion ja vatsan alueella, säärissä, jalkaterissä ja käsissä, ja pisteitä stimuloitiin 15-25 minuuttia hoitokertaa kohti. Hoitokertoja toistettiin 9-16 kertaa tiheydellä 1-2 kertaa viikossa. Toinen mielenkiintoinen ja arvokas näkökohta on se, että yhdessäkään tutkimuksessa ei raportoitu sivuvaikutuksia.

Tämä voi viitata siihen, että erilaiset akupunktiostimulaatiotekniikat, matalat tai voimakkaammat, pinnallisesti tai syvemmälle asetetut neulat, voivat lievittää kipua ja parantaa elämänlaatua naisilla, joilla on endometrioosiin liittyvää lantion alueen kipua. Nykyinen kirjallisuus ei kuitenkaan anna tukea sen määrittämiseksi, minkälainen akupunktiostimulaatio on tehokkainta. Toisaalta ehkä kaikki mainitut tyypit voisivat olla käytettävissä kliinisissä päätöksissä täydentävänä kipua lievittävänä hoitona riippuen siitä, mikä on paras valinta yksittäiselle potilaalle. Näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaan käytännön näkökohdat on otettava huomioon, jotta kliinisille päätöksille löydetään vankka perusta sen ”kovan näytön” lisäksi, joka liittyy siihen, mitä potilasryhmissä on havaittu.44

Monista tutkimuksista saadut tiivistetyt tiedot sisällytetään usein meta-analyysiin, jonka tarkoituksena on kuvata erilaisten tutkimusten vaikutussuureita, ja se on vakiomenetelmä näyttöä arvioitaessa ryhmätasolla. Yksi puute on kuitenkin se, että yksilöllisiä vastauksia ei yleensä analysoida, vaikka tuloksissa olisi selvää hajontaa, mikä johtaa siihen, että yksilön hoitoa koskevia ohjeita ei anneta. Kivun käsitteellistäminen subjektiivisena kokemuksena johtaa siihen, että kliinisten vaikutusten määrittämiseksi on löydettävä muita menetelmiä kuin ne, jotka perustuvat ryhmästä johdettuihin vertailuihin, joissa sovelletaan yhtenäisiä standardeja kaikkiin potilaisiin.36 Lisäksi kaikki meta-analyysin avulla saadut hoitojen vaikutuskokotulokset eivät ole tulkittavissa, kun tutkimusten arviointivälineet perustuvat potilaiden subjektiiviseen kokemukseen kivusta, esimerkiksi Vickers ym.27 esittelivät uudelleenlasketun meta-analyysin, jossa otettiin huomioon yksilöllisiä näkökohtia, ja he tulivat siihen johtopäätökseen, että akupunktuurilla voitiin katsoa olevan potentiaalisia vaikutuksia erilaisissa pitkäkestoisissa kiputiloissa. Koska vaikea endometrioosiin liittyvä kipu voi liittyä erilaisiin mahdollisiin syihin, kuten tulehdukselliseen tai neuropaattiseen kipuun, myös se on otettava huomioon hoitovaikutusten arvioinnissa.45

Limitations

Tässä katsauksessa on mukana englanninkielisiä artikkeleja, mikä oli lähtökohtana artikkeleiden arvioinnille, mutta sitä voidaan ehkä pitää mukana olleiden artikkeleiden lukumäärään liittyvänä rajoituksena. Tässä raportissa kommentoiduissa tutkimuksissa on rajallinen määrä potilaita, mikä tekee muutosten kuvioista vielä vaihtelevampia kuin jos niissä olisi ollut mukana suurempi määrä potilaita. Kliinistä hoitoa koskevan päätöksenteon vahvistamiseksi olisi siksi toivottavaa, että tulevissa tutkimuksissa olisi mukana suurempi määrä potilaita. Lisäksi tulevissa tutkimuksissa olisi toivottavaa tehdä vertailuja eri hoitostrategioiden välillä, jotka ovat todennäköisesti tarkempia, ja suorittaa yksilöllisiä analyysejä.

Johtopäätös

Endometrioosiin liittyy usein voimakasta kipua, joka on eri alkuperää, jolloin erilaiset tavanomaiset/vakiomuotoiset hoitomuodot voivat olla riittämättömiä tai niihin voi liittyä sivuvaikutuksia. Esitetyn katsauksen analyysin perusteella on syytä uskoa, että akupunktio voi lievittää kipua joillakin potilailla. Akupunktion vaikutukset kipua lievittävänä hoitona on eri tutkimuksissa esitetty kaiken kaikkiaan turvalliseksi vaihtoehtoiseksi hoitomuodoksi, jolla on hyvin vähän ja vähäisiä (harmittomia) sivuvaikutuksia ja joka ei myöskään vaikuta ympäristöön. Siksi sitä voidaan pitää myös ”kestävänä” hoitomuotona. Tulevaisuudessa tulisi suosia tutkimuksia, jotka on suunniteltu erityyppisten hoitostrategioiden välisen tehokkuuden arviointiin, eikä tehokkuussuunnittelua, jotta voitaisiin analysoida hoidon vaikutuksia yksittäisiin potilaisiin.

Paljastukset

Tekijät eivät ilmoita, että heillä olisi eturistiriitoja tähän työhön liittyen.

		Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Endometrioosin vaiheen, leesiotyypin, potilaan ominaisuuksien ja lantion alueen kipuoireiden vaikeusasteen välinen yhteys: yli 1000 potilaan monimuuttuja-analyysi. Hum Reprod. 2007;22(1):266-271.
	Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometrioosi: patogeneesi ja hoito. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261-275.
	Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, Becker CM, Vincent K. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update. 2014;20(5):737-747.
	Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetilogical factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(2):177-200.
	Fauconnier A, Chapron C. Endometrioosi ja lantiokipu: epidemiologista näyttöä suhteesta ja seurauksista. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595-606.
	Farquhar C. Endometrioosi. BMJ. 2007;334(7587):249-253.
	Huntington A, Gilmour JA. Kivun muovaama elämä: naiset ja endometrioosi. J Clin Nurs. 2005;14(9):1124-1132.
	Guidice, LC. Endometrioosi. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-2398.
	Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Syvälle tunkeutuvan endometrioosin rikas innervaatio. Hum Reprod. 2009;24(4):827-834.
	Arnold J, Barcena de Arellaon ML, Rüster C, ym Sympaattisen ja sensorisen innervaation epätasapaino peritoneaalisessa endometrioosissa. Brain Behav Immun. 2012;26(1):132-141.
	McKinnon BD, Bertschi D, Bersinger NA, Mueller MD. Tulehdus ja hermosäikeiden vuorovaikutus endometrioottisessa kivussa. Trends Endocrinol Metab. 2015;26(1):1-10.
	Anaf V, Simon P, El Nakadi I, et al. Hyperalgesia, hermoinfiltraatio ja hermokasvutekijän ilmentyminen syvissä adenomyoottisissa kyhmyissä, peritoneaalisessa ja munasarjojen endometrioosissa. Hum Reprod. 2002;17(7):1895-1900.
	Anaf V, Chapron C, El Nakadi I, De Moor V, Simonart T, Noel JC. Kipu, syöttösolut ja hermot peritoneaalisessa, munasarjojen ja syvälle infiltroivassa endometrioosissa. Fertil Steril. 2006;86(5):1336-1343.
	Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometrioosi liittyy sentraaliseen herkistymiseen: psykofyysinen kontrolloitu tutkimus. J Pain. 2003;4(7):372-380.
	Stratton P, Khachikyan I, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Kroonisen lantiokivun ja endometrioosin yhteys herkistymisen merkkeihin ja myofaskiaaliseen kipuun. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
	Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometrioosi ja lapsettomuus. Fertil Steril. 2006;86(5 Suppl 1): S156-S160.
	Eisermann J, Gast MJ, Pineda J, Odem RR, Collins JL. Tumorinekroositekijä vatsakalvonesteessä laparoskooppisessa leikkauksessa olevilla naisilla. Fertil Steril. 1988;50(4):573-579.
	Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. Endometrioosin laparoskooppisen poiston vaikutukset ja tehokkuus: prospektiivinen tutkimus, jossa seurantaa on 2-5 vuotta. Hum Reprod. 2003;18(9):1922-1927.
	Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Pitkäaikaisseuranta peräsuolen endometrioosin konservatiivisen leikkauksen jälkeen. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4):1020-1024.
	Wieser F, Cohen M, Gaeddert A, ym. endometrioosin lääkehoidon kehitys: takaisin juurille? Hum Reprod Update. 2007;13(5):487-499.
	Andersson S, Lundeberg T. Akupunktio – empiriasta tieteeseen: toiminnallinen tausta akupunktiovaikutuksille kivussa ja sairauksissa. Med Hypotheses. 1995;45(3):271-281.
	Hui KK, Liu J, Marina O, et al. The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI. Neuroimage. 2005;27(3):479-496.
	Chen S, Wang S, Rong P, et al. Acupuncture for visceral pain: neural substrates and potential mechanisms. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:609594.
	Chon TY, Lee MC. Akupunktio. Mayo Clin Proc. 2013;88(10):1141-1146.
	MacPherson H, Thomas K, Walters S, Fitter M. The York acupuncture safety study: prospektiivinen kyselytutkimus 34000 perinteisen akupunktuurin antamasta hoidosta. BMJ. 2001;323(7311):486-487.
	White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med. 2004; 22(3):122-133.
	Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture Trialists’ Collaboration. Akupunktio kroonisen kivun hoidossa. Arch Intern Med. 2012; 172(19):1444-1453.
	Vickers AJ, Linde K. Acupuncture for chronic pain. JAMA. 2014; 311(9):955-956.
	MacPherson H, Vertosick E, Lewith G, et al. Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis. PLoS One. 2014;9(4):e93739.
	Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Akupunktiohoito kivun hoidossa: systemaattinen katsaus satunnaistettuihin kliinisiin tutkimuksiin, joissa oli mukana akupunktioryhmä, plaseboakupunktioryhmä ja ryhmä, jossa ei ollut akupunktiota. BMJ. 2009;338:a3115.
	Zhu X, Hamilton KD, McNicol ED. Akupunktio endometrioosin kivun hoitoon. Cochrane Database Syst Rev. 2011;9:CD007864.
	Kong S, Zhang YH, Liu CF ym. täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede endometrioosin hoidossa: katsaus käyttöön ja mekanismiin. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:146383.
	Lund I, Lundeberg T. Ovatko minimaaliset, pinnalliset tai näennäiset akupunktiotoimenpiteet hyväksyttäviä inertiksi plasebokontrolliksi? Acupunct Med. 2006; 24(1):13-15.
	Lundeberg T, Lund I, Sing A, Näslund J. Onko plaseboakupunktio sitä, mitä sen on tarkoitus olla? Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011:932407.
	Lund I, Lundeberg T. Kipuun, sen arviointiin ja arviointiin liittyvät näkökohdat akupunktuurin näkökulmasta. Acupunct Med. 2006;24(3):109-117.
	Birnie KA, McGrath PJ, Chambers CT. Milloin kivulla on merkitystä? Kliinisen merkityksen subjektiivisuuden tunnustaminen. Pain. 2012; 153(12):2311-2314.
	Moore RA, Derry S, Wiffen PJ. Kroonista kipua koskevien tutkimusten suunnittelun ja tulkinnan haasteet. Br J Anaesth. 2013;111(1):38-45.
	MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, et al. STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): Extending the CONSORT statement. PLoS Med. 2010;7:e1000261.
	Highfield ES, Laufer MR, Schnyer RN, Kerr CE, Thomas P, Wayne PM. Nuori: endometrioosiin liittyvä lantiokipu hoidettuna akupunktiolla; kaksi tapausselostusta. J Altern Complement Med. 2006;12(3):317-322.
	Schnyer RN, Iuliano D, Kay J, Shields M, Wayne P. Monimutkaisten hoitotoimenpiteiden satunnaistettujen näennäiskontrolloidun tutkimuksen protokollien kehittäminen: Japanese acupuncture for endometriosis-related pelvic pain. J Altern Complement Med. 2008;14(5):515-522.
	Wayne PM, Kerr CE, Schneyer RN ym. Japanilaistyylinen akupunktio endometrioosiin liittyvään lantion apinaan nuorilla ja nuorilla naisilla: satunnaistetun näennäiskontrolloidun tutkimuksen tulokset. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008;21(5):247-257.
	Ahn AC, Schnyer R, Conboy L, Laufer MR, Wayne PM. Jing-Well-pisteiden elektrodermaaliset mittaukset ja niiden kliininen merkitys endometrioosiin liittyvässä kroonisessa lantiokivussa. J Altern Complement Med. 2009;15(12):1293-1305.
	Rubi-Klein K, Kucera-Sliutz E, Nissel H, et al. Is acupuncture in addition to conventional medicine effective as pain treatment for endometriosis? Satunnaistettu kontrolloitu ristikkäistutkimus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;153(1):90-93.
	Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Näyttöön perustuva lääketiede: mitä se on ja mitä se ei ole. BMJ. 1996; 312(7023):71-72.
	Lundeberg T, Lund I. Is there a role for acupuncture in endometriosis pain, or ’endometrialgia’? Acupunct Med. 2008;26(2):94-110.