Pediatric Appendicitis
Epidemiology:
Appendisiitti on yleisin akuutti kirurginen sairaus lapsilla. Noin 70 000 lasta sairastuu vuosittain Yhdysvalloissa. Umpilisäkkeen tulehduksen suurin esiintyvyys lapsilla on 12-18-vuotiaiden välillä. Pojat sairastuvat useammin kuin tytöt. Kuolleisuus on vähäistä, mutta perforoituneeseen umpilisäkkeen tulehdukseen liittyvä sairastuvuus on suuri. Perforaatio on 20-35 %:lla lapsista, ja sen esiintymistiheys kasvaa nuoremmilla lapsilla ja lähestyy 100 %:a imeväisikäisillä.
Patofysiologia:
Appendisiitin ajatellaan johtuvan umpilisäkkeen luumenin tukkeutumisesta ulostekivien, nieltyjen vieraiden kappaleiden, loisten, kasvainten ja/tai lymfaattisen hyperplasian vuoksi. Tämä tukkeutuminen johtaa lopulta lisääntyneeseen intraluminaaliseen paineeseen, joka aiheuttaa imu- ja laskimotukoksia, heikentynyttä valtimoperfuusiota ja lopulta umpilisäkkeen iskemiaa ja nekroosia, joka johtaa perforaatioon.
Tyypillinen esitys:
Lapsi oireilee aluksi huonovointisuutena ja ruokahaluttomuutena, joka voi nopeasti muuttua vatsakivuksi ja oksenteluksi. Vatsakipu ei aluksi liity toimintaan, on koliikkimaista ja sijaitsee vatsakalvotulehduksesta johtuen periumbilikaalisesti. Kipu muuttuu 12-24 tunnin kuluessa somaattiseksi ja paikallistuu vatsan oikeaan alaneljännekseen. Somaattinen kipu pahenee yleensä liikkeellä ja siihen liittyy anoreksia. Pahoinvointi ja oksentelu seuraavat yleensä vatsakipua. Kuume on yleensä matala ja siihen liittyy lievä takykardia. Alle 50 prosentilla lapsista on klassinen umpilisäkkeen tulehdus, vaikka heillä on umpilisäkkeen tulehdus. Jos diagnoosi viivästyy yli 48 tuntia, perforaatioprosentti on yli 65 %. Perforaation jälkeen lapsella on tyypillisesti vähemmän vatsakipua ja akuutteja oireita, mutta hänelle kehittyy lopulta sepsiksen ja/tai ohutsuolen tukkeutumisen merkkejä.
Kuntotutkimus:
Saatetaan lapsi ensin hiljaiseksi, rentoutuneeksi ja hajamieliseksi. Tarkkaile lasta väsymyksen tai uneliaisuuden merkkien varalta. Palpoi sitten varovasti poispäin kipualueesta. Perkusoi vatsaa. Lapselle voidaan antaa pieni annos huumaavaa lääkettä, jotta lapsi voi tuntea olonsa mukavammaksi ilman, että tutkimus muuttuu.
McBurney’s Point: Navan ja oikean anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan välisen 1/3:n etäisyyden kohdalla tunnusteltaessa tuntuva arkuus.
Rovsingin merkki: Oikean alaneljänneksen kipu vasemman alaneljänneksen palpaatiolla on merkki umpilisäkkeen aiheuttamasta referenssikivusta, koska suolen innervaatio ei paikallistu hyvin
Psoas-merkki: Oikean alakvadrantin kipu oikean reiden ulkokierron yhteydessä viittaa umpilisäkkeen tulehdukseen tai psoas-abskessiin, ja se voi viitata siihen, että umpilisäke sijaitsee takaraivossa, koska iliopsoas-lihas on retroperitoneaalinen
Obturator-merkki: Oikean alaneljänneksen kipu taivutetun oikean reiden sisäkierron yhteydessä viittaa obturator internus -lihaksen ärsytykseen, joka on toinen indikaattori umpilisäkkeen tulehduksesta.
Näitä merkkejä ei välttämättä esiinny lapsilla.
Radiografia/Laboratoriot:
CBC-arvot voivat aluksi osoittaa normaalia leukosyyttipitoisuutta, mutta ne etenevät lopulta vasempaan siirtymään johtavaksi leukosytoosiksi. Virtsa on epänormaali 10-25 %:lla, jossa on WBC:tä ja/tai RBC:tä ilman bakteereja. Noin neljäkymmentä prosenttia lasten umpilisäkkeen tulehduksista voidaan diagnosoida fyysisen tutkimuksen ja laboratoriotutkimusten perusteella ilman lisätutkimuksia.
Ultraäänitutkimus on usein ensimmäinen vaihtoehto umpilisäkkeen arvioinnissa, ja sen herkkyys on 85 % ja spesifisyys 94 %. Umpilisäke näyttää yleensä kohdepoikkeavalta, sen halkaisija on > 6 mm ja se ei ole kokoonpuristuva. Normaalin umpilisäkkeen on oltava näkyvissä, jotta umpilisäkkeen tulehdus voidaan sulkea pois ultraäänellä. TT-kuvaus on tarkempi 95 prosentin herkkyydellä ja spesifisyydellä, mutta sitä ei käytetä yleisesti lapsilla säteilyaltistuksen vuoksi. Sen käyttö rajoittuu potilaisiin, joilla diagnoosia ei voida tehdä kliinisellä tutkimuksella/laboratoriossa tai ultraäänitutkimuksella. TT voi olla hyödyllisin lihavilla lapsilla ja lapsilla, joilla epäillään pitkään jatkunutta perforaatiota ja joilla epäillään paiseen esiintymistä. Paisunut, paksuseinäinen umpilisäke, ympäröivän suoliliepeen rasvan tulehduksellinen raidoitus ja/tai paise ovat kaikki merkkejä, jotka viittaavat umpilisäkkeen tulehdukseen tai repeytyneeseen umpilisäkkeeseen.
Lapsikirurgit havaitsivat, että Ct on noin 95-prosenttisen tarkka tutkimusten, laboratoriotutkimusten ja valikoivan havainnoinnin sekä uusintatutkimusten ja -laboratoriotutkimusten avulla.
Differentiaalidiagnostiikka:
Lasten umpilisäkkeen erotusdiagnostiikkaan kuuluvat intussusception, Meckelin divertikkeli, gastroenteriitti, ummetus, mesenteriaalinen adeniitti, pyelonefriitti, nefrolitiasi, lantion tulehdussairaus, kohdunulkoinen raskaus, typhliitti.
Hoito:
Perinteinen ei-perforoituneen umpilisäkkeen hoito koostuu umpilisäkkeen poistosta ja perioperatiivisista antibiooteista, jotka peittävät ihon ja paksusuolen kasviston, kuten kefoksitiini tai piperasilliini/tatsobaktaami. On olemassa varhaisia tietoja, jotka viittaavat siihen, että monet potilaat voidaan hoitaa menestyksekkäästi pelkillä antibiooteilla, vaikkakaan tätä ei tällä hetkellä pidetä vakiohoitona.
Jos kyseessä on avoin vatsakalvotulehdus, on suoritettava kirurginen tähystys ja aggressiivinen huuhtelu. Jos kyseessä on perforoitunut umpilisäke, jossa on kypsä paiseontelo, IR-dreenaus ja IV-antibiootit viivästetyn intervalli-appendektomian kanssa tai ilman, siitä keskustellaan, mutta sitä käytetään yleisesti.
Laparoskooppinen umpilisäkkeen poistoleikkaus (LA):
Trans-umbilikaalisen portin sijoittelun jälkeen asetetaan tyypillisesti kaksi 3-5 mm:n lisäporttia alavatsan alueelle. Myös yhden portin umendektomia navan kautta on kuvattu. Potilasta käännetään hieman oikean puolen kohottamiseksi. Umpilisäke tunnistetaan seuraamalla cecumin taeniaa sen tyvelle. Umpilisäke otetaan kiinni. Luotaan ikkuna suoliliepeen alaosaan. Umpilisäkkeen valtimo ja umpilisäkkeen tyvi sidotaan ja jaetaan. Voidaan käyttää useita eri strategioita, kuten polttoleikkausta, endosilmukoita, Harmonic-menetelmää jne. Sen jälkeen umpilisäke asetetaan näytepussiin ja poistetaan navan porttihaavan kautta. Hemostaasi vahvistetaan sen jälkeen.
Postoperatiivisesti potilaille tarjotaan ruokavaliota, jos umpilisäke ei ole puhjennut, sekä perioperatiivisia kipulääkkeitä. Perforoituneen umpilisäkkeen tapauksessa American Pediatric Surgical Association suosittelee vähintään viiden päivän suonensisäistä antibioottikuuria. Laparoskooppisen appendektomian läpikäyneiden lasten keskimääräinen sairaalassaoloaika on 1,6 vuorokautta.
Laparoskooppinen verrattuna avoimeen appendektomiaan (OA):
Laparoskooppisen appendektomian etuja ovat lyhyempi sairaalassaoloaika (LA: 1,6 vuorokautta, OA: 2,0 vuorokautta), vähemmän näkyvät viiltokohdat ja mahdollisuus diagnostisen laparoskopian tekemiseen, jos potilaalla ei todeta umpilisäkettä.
Avoimen ja laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston välillä ei ole merkittäviä raportoituja eroja leikkauksen jälkeisissä komplikaatioissa, mukaan lukien samankaltaiset luvut vatsaontelon sisäisiä abskesseja, ompeleiden abskesseja, haavainfektioita ja ohutsuolen tukkeutumista.