PEM Pearls: 5 vinkkiä amoksisilliinin demystifiointiin lasten infektioissa

Amoksisilliini on penisilliinijohdannainen antibiootti herkkiä grampositiivisia ja gramnegatiivisia bakteereja vastaan. Se tehoaa kohtuullisesti useimpiin ylähengitystieinfektioihin, ja sitä käytetään asplenian ja bakteeriendokardiitin profylaksiana. Tämän postauksen tarkoituksena on demystifioida amoksisilliinihoito tavallisiin pediatrisiin infektioihin.

Ammoksisilliinille herkät bakteerit

Amoksisilliinin annostelusuositukset ja -vinkit

Korkea-annoksisen amoksisilliinin käyttöaiheet

S. pneumoniae on keskivaikea tai korkea resistenssi penisilliiniantibiooteille. ”Suurannoksinen” amoksisilliini auttaa voittamaan tämän resistenssin, ja sitä tulisi käyttää infektioissa, joita esiintyy yleisesti S. pneumoniae-tapauksissa, mukaan lukien seuraavat 3 tilaa:

* Yhteisöperäisen keuhkokuumeen hoidossa käytettävästä BID- tai TID-annostelusta vallitsee kiistaa. Teoreettinen tietokonemallinnussimulaatio viittaa siihen, että TID-annostelu saattaa olla parempi (farmakokinetiikkaan perustuva oletettu 90 %:n vs. 65 %:n parannusaste TID-annostelulla verrattuna BID-annosteluun).1 Satunnaistettuja kontrolloituja kontrolloituja in vivo -tutkimuksia, joissa verrattaisiin näitä kahta annostelujärjestelmää, ei ole olemassa suurilla amoksisilliiniannoksilla. UpToDate suosittelee BID- tai TID-annosta seuraavalla lausekkeella: ”Vaikka on olemassa prospektiivisia, vertailevia tietoja, jotka tukevat amoksisilliinin kahdesti vuorokaudessa annostelun tehoa akuutin välikorvatulehduksen hoidossa, vastaavia tietoja ei ole saatavilla lasten dokumentoidun pneumokokkipneumonian osalta. Ellei etiologinen aiheuttaja ole tunnistettu S. pneumoniae -isolaatiksi, jonka pienin estävä pitoisuus (MIC) on <2 mcg/ml, amoksisilliinin päivittäisen 90-100 mg/kg:n kokonaisannoksen jakaminen kolmeen annokseen voi olla perusteltua.” IDSA:n vuoden 2011 ohjeissa suositellaan 90 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen vuorokaudessa tai 45 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen vuorokaudessa.2 Tästä huolimatta American Academy of Pediatricsin (AAP) vuoden 2018 punaisessa kirjassa (Red Book) suositellaan: ”Suun kautta otettava amoksisilliini annoksena 45 mg/kg/vrk tai 90 mg/kg/vrk 3 tasaisesti jaettuna annoksena on todennäköisesti tehokas ambulatorisissa lapsissa, joilla on herkkien ja suhteellisen resistenttien pneumokokkien aiheuttama keuhkokuume (MIC-arvot 2,0 μg/ml).” Ja vuoden 2017 AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm suosittelee TID:tä, mutta toteaa, että BID on kohtuullinen vaihtoehto paikallisten resistenssimallien ja MIC-arvojen perusteella.

• Suositeltu enimmäisannos suspensiota varten: 1000 mg/annos kahdesti vuorokaudessa (max 2000 mg/vrk)
• Suositeltu enimmäisannos tablettia varten: 875 tai 1000 mg/annos
• Nestemäistä amoksisilliinia on saatavana useina pitoisuuksina. Määritä korkeampia pitoisuuksia tilavuuksien minimoimiseksi. Yleinen pitoisuus on 400 mg/5 ml.

Lisätietoa tarkkailua, seurantaa ja turvaverkon antibioottien määräämistä koskevista suosituksista: American Academy of Pediatrics’ AOM:n hoito-ohjeet

Indikaatiot amoksisilliini-klavulanaatin määräämiseen pelkän amoksisilliinin sijaan

Amoksisilliini-klavulanaatti (Augmentin) on antibiootti, kun AOM:n hoito ei onnistu tai se uusiutuu amoksisilliinista huolimatta. Klavulanaatti estää palautumattomasti bakteerien beetalaktamaasia, mikä lisää amoksisilliinin tehoa. Amoksisilliinikomponentti pysyy ”suurena”-annoksena (80-90 mg/kg/vrk).3

Amoksisilliini-klavulanaatin määräämisen indikaatioita ovat:

1. AOM, jota on hoidettu amoksisilliinilla viimeisten 30 päivän aikana: Beetalaktaamiresistenssin tai muun kuin tyypinmukaisen Haemophilus influenza ja Moraxella catarrhalis -bakteerin (jotka tuottavat beetalaktaasia) aiheuttaman AOM:n riski kasvaa.
2. Toistuva AOM: Tämä määritellään siten, että 6 kuukauden aikana on esiintynyt ≥3 AOM-episodia tai ≥4 episodia 12 kuukauden aikana.4 Ei-tyypillinen Haemophilus influenza on yleinen toistuvissa jaksoissa.
3. AOM ja samanaikainen märkivä sidekalvotulehdus: Tyypillisesti nähdään ei-tyypillisen Haemophilus-influenssan yhteydessä

Amoksisilliini-klavulanaatin määrääminen:

• Amoksisilliini-klavulanaattiannos: 80-90 mg/kg/vrk, jaettuna kahteen annokseen vuorokaudessa
• Kesto:
  • < 2-vuotiaana = 10 vrk
  • ≥ 2-vuotiaana = 5-7 vrk

Streptokokki-faryngiitin hoito

Streptokokki-faryngiitin vakava seuraus on reumaattinen sydänsairaus. Lapsia, joilla on diagnosoitu tai joilla epäillään streptokokki-faryngiittiä, hoidetaan amoksisilliinilla tällaisen komplikaation ehkäisemiseksi.

Traditionaalisesti amoksisilliinin annostelu A-ryhmän streptokokki-faryngiitin hoidossa oli kaksi kertaa vuorokaudessa annostelu. Viimeaikainen näyttö kuitenkin puoltaa kerran vuorokaudessa annettavaa amoksisilliinia 3-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla.5

• Amoksisilliiniannos: 50 mg/kg kerran vuorokaudessa (maks. 1000 mg/annos/vrk) iässä ≥3 vuotta
• Kesto: 10 vrk

Pediatrisen yhteisperäisen keuhkokuumeen hoito

Pediatrisen yhteisperäisen keuhkokuumeen (CAP) etiologia vaihtelee ikäryhmän mukaan.

Ensimmäisen linjan hoidoksi käytetään korkea-annosta amoksisilliinia 7 päivän ajan. Jos potilaan tila ei parane 48 tunnin kuluttua amoksisilliinin aloittamisesta, harkitse kattavuuden laajentamista epätyypilliseen keuhkokuumeeseen, penisilliinille resistenttiin S. pneumoon tai S. aureukseen. Korvaa amoksisilliini makrolidilla, kuten atsitromysiinillä.

• Atsitromysiinin annostelu: 10 mg/kg/annos PO päivänä 1 (max 500 mg/annos), sitten 5 mg/kg/annos PO päivittäin päivinä 2-5 (max 250 mg/annos)
• Kesto: 5 päivää

Harkitse myös muita etiologioita, kuten:

• Viruspneumonia
• Aspiraatiopneumonia
• Astma
• Vieraan kehon aspiraatio
• Kkeuhkokuumeen komplikaatiot (keuhkopussin effuusio, empyema, ja nekrotisoiva keuhkokuume)

Bakteeri-infektioiden ennaltaehkäisyhoito

Amoksisilliinia käytetään bakteeri-infektioiden ennaltaehkäisyyn suuremman riskin lapsilla. Esimerkkejä ovat:

• Sydänprofylaksia lapselle, jolla on sydänproteesi, synnynnäinen sydänsairaus tai aiempi infektiivinen endokardiitti
• Virtsatieinfektioiden profylaksia >2 kk:n ikäisillä lapsilla, joilla on hydronefroosi tai vesikulaarinen virtsanjohdinrefluksitauti
• Profylaksia lapsilla, joilla on toiminnallinen (esim.esim. sirppisolusairauden aiheuttama sekundaarinen) tai anatominen (esim. pernan poisto) asplenia

Konsultoi erikoislääkäriä annostelun ja keston suhteen tarpeen mukaan.

Haittavaikutukset, joihin liittyy ihottumaa

Amoksisilliini on tunnettu siitä, että se aiheuttaa ihottumaa. Amoksisilliinin käyttöä voidaan jatkaa potilailla, joilla on matalan riskin reaktioita, kuten samanaikaisen tarttuvan mononukleoosin aiheuttama ihottuma tai viivästyneet yliherkkyysreaktiot ilman välittömän allergian piirteitä. Jos ihottuma johtuu välittömästä IgE-välitteisestä reaktiosta, penisilliinejä on vältettävä. Jos on epävarmaa, onko anamneesissa tai tutkimuksessa välittömän allergian piirteitä, on suositeltavaa, että perhe välttää penisilliinejä, kunnes allergia-asiantuntija tarkastaa heidät.

Matalan riskin tekijöitä, jotka rauhoittavat välitöntä yliherkkyysreaktiota vastaan, ovat:

• iho…vain manifestaatioita (ilman limakalvo- tai systeemisiä oireita)
• Makulopapulaarinen ihottuma pikemminkin kuin nokkosihottuma
• Ihottuma, joka ilmaantui päiviä antibioottikuurin jälkeen
• Ei tarvinnut systeemisiä steroideja oireiden hallitsemiseksi

Potilaat, joilla on Epstein-Barr-virus, jotka käyttävät amoksisilliiniä, saavat usein kutiavaa, punoittavaa ihottumaa ojentajapinnoille ja painepisteisiin. Ihottuma häviää yleensä 1-2 viikossa amoksisilliinin lopettamisen jälkeen. Tätä amoksisilliiniin liittyvää ihottumaa tarttuvassa mononukleoosissa EI pidetä todellisena lääkeallergiana, vaikka sen mekanismia ei tunneta hyvin.

Viivästynyt yliherkkyysreaktio

Potilaille voi kehittyä ihottumaa useamman kuin yhden amoksisilliiniannoksen jälkeen tai jopa useita tunteja viimeisen annoksen jälkeen. Potilailla, joilla on ”viivästynyt” yliherkkyysreaktio, EI ole hengenvaarallisen anafylaksian riskiä (ei IgE-välitteinen). Jos kuitenkin epäillään vakavaa penisilliiniallergiaa, lähete allergia-asiantuntijan vastaanotolle valvottua uusinta-altistusta varten on paras toimintatapa.

Epäselvän penisilliiniallergian (eli ei-anafylaktisen) osalta kefdiniriä suositellaan AOM:n ja CAP:n hoitoon.

• Kefdiniri-annos: 7 mg/kg/annos PO BID (max 600 mg/vrk)
• Kesto: Sama kuin amoksisilliinille

Välitön IgE-välitteinen reaktio

Potilaat, joilla on ”välitön” IgE-välitteinen yliherkkyysreaktio amoksisilliinille, ovat vaarassa sairastua henkeä uhkaavaan anafylaksiaan uudelleenaltistumisen yhteydessä. Potilaat eivät välttämättä saa oireita ensimmäisellä annoksella (allergisen herkistymisen kehittyessä), mutta oireet voivat ilmaantua tunnin kuluessa viimeisestä annoksesta.

Jos potilaalla oli anafylaksiaa aiheuttava vakava allergia, atsitromysiiniä suositellaan beetalaktaamiantibiootin sijaan sekä AOM:n että CAP:n hoitoon.

• Atsitromysiiniannos: 10 mg/kg/annos PO päivänä 1 (max 500 mg/annos), sitten 5 mg/kg/annos PO päivittäin päivinä 2-5 (max 250 mg/annos)
• Kesto: Atsitromysiiniannos: 10 mg/kg/annos PO päivänä 1 (max 500 mg/annos), sitten 5 mg/kg/annos PO päivittäin päivinä 2-5 (max 250 mg/annos)
• Kesto: 1: 5 vrk

Take-Home Points

Amoksisilliinia käytetään useiden pediatristen sairauksien hoitoon, yleisimmin yhteisperäisen keuhkokuumeen, akuutin välikorvatulehduksen ja streptokokki-faryngiitin hoitoon.

• CAP ja AOM: Korkea-annoksinen amoksisilliini (bakteeriresistenssin voittamiseksi) määrätään 80-90 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen
• Ryhmän A streptokokki-faryngiitti: 50 mg/kg/vrk, kerran vuorokaudessa (reumakuumeen ehkäisyyn)
• Amoksisilliini-klavulanaatti: Käytä, jos AOM hoidettu viimeisten 30 päivän aikana, AOM, johon liittyy märkivä sidekalvotulehdus, 3+ AOM-episodia 6 kk:n aikana tai 4+ AOM-episodia 12 kk:n aikana
• Neuvonta: Kouluta vanhemmat/huoltajat amoksisilliinin mahdollisista haittavaikutuksista:
  • ihottuma (IgE-välitteisten tai viivästyneiden yliherkkyysreaktioiden tai Ebstein-Barr-viruksen samanaikaisen infektion vuoksi)
  • Jos anafylaksian merkkejä, vie välittömästi päivystykseen.

Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

*Updated September 5, 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Korkea-annoksinen amoksisilliini: Käyttöperusteet välikorvatulehduksen hoidon epäonnistumisissa. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. High dose amoxicillin: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. High dose amoxicillin: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetiikka, farmakodynamiikka ja Monte Carlo -simulointi: parhaan mikrobilääkeannoksen valitseminen infektion hoitoon. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Korkea amoksisilliiniannos: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetiikka, farmakodynamiikka ja Monte Carlo -simulointi: parhaan mikrobilääkeannoksen valitseminen infektion hoitoon. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. High dose amoxicillin: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Uusimmat viestit

Rosy Hao, MD

Pediatric Emergency Medicine Fellow
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Latest posts by Rosy Hao, MD (see all)

• PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – August 23, 2019

• Bio
• Viimeisimmät viestit

Sonny Tat, MD MPH

Assistant Professor
Pediatric Emergency Medicine
University of California, San Francisco

Lewatest posts by Sonny Tat, MD MPH (see all)

• PEM Pearls: Intranasaaliset lääkkeet lasten päivystyksessä – 20. heinäkuuta 2020
• PEM Pearls: Mittariannosinhalaattori vs. sumutin – 24. kesäkuuta 2020
• PEM Pearls: 5 vinkkiä amoksisilliinin demystifiointiin pediatrisissa infektioissa – 23. elokuuta 2019