Arviointi kuuden tapauksen idiopaattisesta mahalaukun eturauhasen haavaumasta | RegTech

Keskustelu

Hp-infektio ja tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat yleisiä mahahaavan syitä, ja tauti johtuu myös harvoin ZES:stä, infektioista, mukaan lukien sytomegalovirusinfektio, herpes simplex -virusinfektio, tuberkuloosi, kuppa, muut lääkkeet kuin tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien bisfosfonaatti, Crohnin tauti, haavainen paksusuolentulehdus ja limakalvon verenkiertohäiriöt, jotka johtuvat portaalihypertensiosta tai ateroskleroottisista sairauksista , mutta myös idiopaattista haavaumaa ilman selvää syytä on havaittu. Muiden kuin Hp:n ja muiden kuin NSAID-lääkkeiden aiheuttamien mahahaavojen, mukaan lukien idiopaattinen haavauma, esiintyvyys on suhteellisen suuri, 10-20 prosenttia länsimaissa, mutta pieni, alle 10 prosenttia Aasiassa, ja äskettäin on raportoitu, että Japanissa esiintyvyys on 2 prosenttia. Idiopaattisten tapausten on ehdotettu liittyvän tupakointiin, psykologiseen stressiin ja Helicobacter heilmanii -infektioon, mutta asiasta ei ole päästy yksimielisyyteen. Toisaalta mahalaukun antrum-haavaumat johtuvat harvoin Hp:stä ja usein tulehduskipulääkkeistä, mutta myös bisfosfonaattivalmiste alendronaatin tiedetään aiheuttavan useita pieniä haavaumia antrumissa. Näiden lääkkeiden katsotaan aiheuttavan antraalihaavoja suoralla limakalvovauriolla, joka johtuu lääkkeiden konsentroitumisesta mahansisällön ulostulon aikana. Herpes simplex -virusinfektiota on myös ehdotettu harvinaiseksi syyksi useille pienille haavaumille antrumissa. Tässä tutkimuksessa arvioidut 6 potilasta olivat negatiivisia Hp:n suhteen, eikä heillä ollut aiemmin käytetty tulehduskipulääkkeitä tai bisfosfonaattia, eikä heillä ollut herpesvirusinfektioon viittaavia oireita tai tulehdusreaktioita. ZES ja muut infektiot sekä Crohnin tauti suljettiin pois myös laboratoriolöydösten, mukaan lukien seerumin gastriinipitoisuus, ja kliinisten oireiden perusteella. Pepsinogeeni I -taso oli normaali niillä neljällä potilaalla, joilla se oli mitattu, ja hyperasiditeettia pidettiin epätodennäköisenä. Näin ollen näillä 6 potilaalla diagnosoitiin idiopaattinen anturaalinen haavauma, jonka syy oli tuntematon. Muiden kuin Hp-infektoituneiden henkilöiden antrumissa havaitaan toisinaan kohonnut, turkin peittämä eroosio , mutta 6 potilaamme vauriot olivat selvästi haavaumia eivätkä eroosiomuutoksia.

Haavaumat olivat 6 potilaalla 3:lla moninkertaisia ja 3:lla yksinäisiä, mutta ne olivat kaikki pieniä haavaumia, jotka sijaitsivat ensisijaisesti suuremmassa kaarevuudessa, ja niihin liittyi ympäröivän limakalvon turvotusta ja punoittavia eroosioita muilla antrumin alueilla. Niillä oli myös monia yhteisiä endoskooppisia piirteitä. Potilaat olivat enimmäkseen keski-ikäisiä tai vanhempia naisia, ja heillä oli yhteisiä kliinisiä piirteitä, kuten resistenssi PPI-valmisteille, mikä viittaa siihen, että heillä oli sama patologinen tila.

Koska kaikilla kuudella potilaalla havaittiin punoittavia eroosioita antrumin muissa osissa, antrumin limakalvon keskinäistä kitkaa, joka johtui liiallisesta peristaltiikasta, pidettiin haavaumien syynä, vaikkakaan objektiivisia tutkimuksia, kuten mahansisäisen paineen mittausta ja elektrogastrografiaa, ei tehty. Koska mahahapon erityksen estäjien antamisella kuitenkin havaittiin paranemista neljällä mutta ei kahdella, mahahapon osuutta pidettiin mahdollisena tavanomaisen mahahaavan tapaan.

Tauti vastusti PPI-valmisteita ja oli refraktorinen neljällä potilaalla kuudesta. Mahahaavan syntyyn tarvitaan mahahapon aiheuttamaa kudoksen kuivumista ja kiinnittymistä, ja haavaumat paranevat yleensä hallitsemalla mahahapon eritystä PPI:llä tai H2-RA:lla. Kuitenkin 2,5-4 % mahahaavoista on raportoitu vastustavan PPI:tä, joka on voimakas haponerityksen estäjä , ja niiden morfologisina ominaisuuksina on raportoitu suuri koko, syvä alenema, epäsäännöllinen muoto ja kehän kohoaminen. Haavaumilla, joilla on tällaiset morfologiset piirteet, on raportoitu olevan vastustuskykyä lisääviä tekijöitä, kuten histopatologisesti kallusmaisten kollageenisäikeiden kasvu pohjassa, mikä estää haavauman kutistumisen, verenkiertohäiriö, joka estää regeneroituvan epiteelin ilmaantumisen, ja limakalvon fibroosi, joka häiritsee epiteelin kypsymistä . Vaikka potilaillamme havaitut haavaumat olivat pieniä, niitä ympäröivän limakalvon turvotuksen katsotaan vastaavan edellä mainitussa raportissa havaittua ympärysmittaista kohoumaa, ja parantumisen katsotaan olleen vaikeaa muun muassa kalluksen muodostumisen vuoksi. Myös resistenssi haponerityksen estäjille on saattanut johtua edellä mainitusta mekaanisesta kitkasta. Resistenssi PPI:lle on voinut johtua sen vaikutuksen riittämättömyydestä, koska se on inaktivoitunut mahalaukussa pohjukaissuoleen tapahtuvan ulostulon häiriön vuoksi tai sen metabolian kiihtymisestä geenipolymorfismin vuoksi . Neljällä PPI-resistentillä potilaalla ei kuitenkaan havaittu vatsan epämuodostumia, kuten lompakkomahaa; endoskopia ei osoittanut ruuan kertymistä mahalaukkuun, ja PPI:n poistumishäiriö pohjukaissuoleen oli poissuljettu. PPI:n pitkäaikaisessa annostelussa ei myöskään katsota tapahtuvan aineenvaihdunnan kiihtymistä kuten nopeilla metaboloijilla, toisin kuin lyhytaikaisessa annostelussa Hp:n hävittämiseksi. Näistä syistä, vaikka emme suorittaneetkaan mahansisäistä pH:n seurantaa, PPI:n toiminnan riittämättömyyttä pidetään epätodennäköisenä näillä neljällä potilaalla.

Yhdellä neljästä potilaasta 24 tunnin mahansisäinen pH:n seuranta paljasti NAB:n, ja PPI:n ja H2-RA:n antaminen yhdistelmänä oli tehokasta. Muilla kolmella potilaalla pH:n seurantaa ei suoritettu, mutta yhdistelmähoito oli tehokasta yhdellä heistä. PPI:n riittämättömästä mahahapon erityksen estämisestä yöaikaan johtuvan NAB:n on raportoitu olevan vakavan refluksiesofagiitin syy, ja sitä on havaittu usein Hp-negatiivisilla potilailla. Sen hoitamiseksi suositellaan H2-RA:n samanaikaista antoa, jolla on erinomainen mahahapon eritystä estävä vaikutus, sekä PPI:n annoksen suurentamista ja fraktioitua antoa. On esitetty näkemys, että yöllisen haponerityksen esto voi olla tehokasta vaikean refluksiesofagiitin hoidossa mutta ei tavallisten mahahaavojen hoidossa. Koska NAB:tä ei kuitenkaan ole arvioitu potilailla, joilla on tulenkestävä mahahaava, kahdella potilaallamme havaitut vasteet PPI:n ja H2-RA:n yhdistelmälle ovat mielenkiintoisia. H2-RA:n jatkuvan annon on raportoitu aiheuttavan toleranssia ja haponeritystä estävän vaikutuksen heikkenemistä Hp-negatiivisilla potilailla, mutta on myös raportoitu, että sen estävä vaikutus yölliseen haponeritykseen säilyy . Aiomme seurata näitä kahta potilasta ja selvittää, voidaanko haavauman paranemista ylläpitää antamalla H2-RA:ta jatkuvasti PPI:n kanssa. Muiden kahden refraktorisen tapauksen hoito on edelleen vaikeaa, koska arpeutumista ei ole saavutettu huolimatta PPI:n antamisesta yhdessä limakalvon suojatekijöiden, kuten prostaglandiinien, kanssa, ja arvioimme vahvempia haponeritystä estäviä hoitoja, kuten PPI:n annoksen kaksinkertaistamista.

Haulla Japana Centra Revuo Medicina- ja MEDLINE-tietokannoista vuosina 1990-2010 julkaistua kirjallisuutta käyttäen hakusanoina ”non-Hp, non-NSAID ulcer”, ”idiopathic peptic ulcer” ja ”gastric antral ulcer”, löysimme Tsujin ym. raportoiman 1 tapauksen idiopaattista mahalaukun antraalista haavaumaa, Nishikawan ym. raportoiman 2 tapausta ja Aoyaman ym. raportoiman 2 tapausta peptistä haavaumaa käsittelevistä artikkeleistaan. Vaikka yksityiskohtaisia tietoja morfologiasta tai kliinisestä taudinkulusta ei ollut saatavilla, nämä raportit viittaavat siihen, että idiopaattisia mahalaukun antraalihaavoja on raportoitu satunnaisesti. Toivomme, että tapauksia kertyy lisää ja että tämän haavaumataudin etiologia selvitetään tulevaisuudessa.