Aortan pseudoaneurysma | RegTech
Tapausraportti
Texasin maaseudulla asuva 72-vuotias hypertensiivinen mies ilmoitti paikalliselle lääkärilleen äskettäin alkaneesta ylähengitystieinfektiosta. Kahdeksan vuotta aiemmin hänen paikkakuntansa paikallisessa sairaalassa potilaalle oli tehty infrarenaalisen vatsa-aortan aneurysman korjaus, johon liittyi aneurysmakorrafia ja aorto-bi-iliac-bypassin asettaminen. Hän oli voinut hyvin leikkauksen jälkeen, vaikka hän jatkoi tupakan käyttöä. Hänellä ei ollut vatsa- tai selkäkipuja.
Ylähengitystieinfektioon liittyvien löydösten lisäksi paikallisen lääkärin suorittamassa perusteellisessa fyysisessä tutkimuksessa paljastui suuri, sykkivä keskivatsan massa. Jalkapulssit olivat molemmin puolin ehjät, eikä distaalisesta emboliasta ollut viitteitä. Vaikka potilaalla oli matala kuume, joka todennäköisesti johtui ylähengitystieinfektiosta, potilaan valkosolujen määrä oli normaali, eikä veriviljelyissä havaittu patologista kasvua.
Vatsan kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiakuvauksessa (TT) todettiin 8 cm:n pituinen aortta-aneurysma, joka rajoittui munuaisvaltimoiden ottokohtaan (kuva 1). Mitään merkkejä perianeurysmanesteestä ei havaittu. Aortan pseudoaneurysman oletusdiagnoosi tehtiin, ja potilas siirrettiin laitoksemme jatkohoitoon.
Kuva 1 A) Tietokonetomografiakuvauksessa (CT) vatsan poikkileikkauskuvassa näkyy suuri aortan aneurysma (nuoli), joka rajoittuu munuaisvaltimoiden alkulähteeseen. Huomaa erityisesti vasemmanpuoleisen munuaisvaltimon alkuperä, joka näkyy selvästi välittömästi pseudoaneurysman vieressä, ja verisuonen myöhempi kulku pseudoaneurysman etupuolella. B) Toinen vatsan poikkileikkauskuva TT:llä osoittaa oikean munuaisvaltimon alkuperän ja kulun, joka saa alkunsa pseudoaneurysmasta.
Munuaisvaltimoiden anatomian tarkkaa määrittelyä varten otettiin aortogrammi. Aortogrammi vahvisti, että proksimaalinen aneurysma rajoittui kunkin munuaisvaltimon alkulähteeseen (kuva 2). Potilas vietiin leikkaukseen, ja aneurysmaa lähestyttiin vatsan keskiviivan viillon kautta. Tartuntojen mobilisoinnin ja maksan vasemman kolmiositeen jakamisen jälkeen pallean oikeaa puoliskoa lähestyttiin pienemmän pussin kautta. Oikean pallealihaksen crusin (kuva 2, katkoviiva) jakaminen mahdollisti supraceliaakiaalisen aortan näkemisen. Tämän aortan segmentin mobilisointi mahdollistaisi proksimaalisen kontrollin, jos verenvuotoa esiintyisi ennen aneurysman sisäänpääsyä. Distaalinen hallinta saavutettiin mobilisoimalla distaalinen proteesisiirre poispäin pseudoaneurysmasta. Systeemisen hepariinin antamisen jälkeen supraceliaakiaalinen aortta suljettiin ristiin, ja aneurysmapussiin mentiin sisään ilman, että pseudoaneurysmaa yritettiin mobilisoida, jolloin embolisaation tai viereisen suolen vahingoittumisen mahdollisuus minimoitiin. Distaalisen siirteen aiempi paljastaminen mahdollisti valvonnan liiallisen verenvuodon sattuessa joko ennen tai jälkeen aneurysman avaamisen. Tänä aikana käytettiin solunsäästäjää.
Kuva 2 Kaaviopiirros havainnollistaa anatomiset suhteet, supraceliaakiaalisen aortan kirurgisen lähestymistavan (katkoviiva) ja infrarenaalisen pseudoaneurysman munuaisverisuonten alkulähteen läheisyydessä.
A. = valtimo; IVC = inferior vena cava; Lt. = vasen; Rt. = oikea; Sup. = ylempi
Operatiivinen tutkimus vahvisti alkuperäisen proksimaalisen ompelulinjan katkeamisen. Ommel oli vetäytynyt alkuperäisen verisuonen seinämän läpi, minkä seurauksena oli muodostunut pseudoaneurysma (kuva 2). Endarterektomia ei näyttänyt ohentaneen alkuperäisen aortan seinämää. Alkuperäisen ompeleen asettaminen liiallisella kireydellä tai se, että se ei olisi käsittänyt verisuonivälinettä, olisi kuitenkin johtanut samanlaisiin leikkauslöydöksiin.
Perianeurysmaattista nestettä ei esiintynyt. Onnistunut aneurysmafysiikka ja infrarenaalisen Dacron-putkisiirteen asettaminen väliin tehtiin onnistuneesti (kuva 3). Kun saimme aikaan hemostaasin, suljimme potilaan vatsan kerroksittain. Postoperatiivisten munuaistoimintakokeiden tulokset olivat normaaleissa rajoissa. Satunnaiset intraoperatiiviset valvontaviljelmät sekä alkuperäisen proteesisiirteen poistetut osat eivät osoittaneet patologista kasvua, kun laboratoriomme arvioi niitä. Vaikka solunsäästäjää käytettiin varotoimenpiteenä merkittävän verenhukan varalta, esiintynyt minimaalinen intraoperatiivinen verenhukka ei vaatinut verensiirtoa eikä solunsäästäjän keräämän pienen verimäärän korvaamista.
Kuva 3 Kaaviopiirros kuvaa postoperatiivisia löydöksiä sen jälkeen, kun proksimaalisen aortan ja aiemmin asetetun aortansiirteen väliin oli asetettu interpositioproteesi.
Potilas toipui tapahtumarikkaasti. Hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä 6. päivänä, koska hän oli liikuntakykyinen ja pystyi sietämään tavallista ruokavaliota, ja hänen ruoansulatuskanavan toimintansa oli normaali. Leikkauksen jälkeisissä seurantatutkimuksissa ja potilaan lähettävän lääkärin ja perheen antamissa tiedoissa ei todettu viitteitä infektiosta tai lähetteen antaneen sykkivän vatsan alueen massan uusiutumisesta. Emme hankkineet noninvasiivisia seurantatutkimuksia tai radiologista arviointia.