Aphallia: | RegTech
Keskustelu
Aphallia tai agenesis phallus on synnynnäinen häiriö, josta on raportoitu alle 100 tapausta vuoteen 2010 mennessä maailmanlaajuisesti (1, 8). Tämä epämuodostuma ilmenee 4 viikon kuluessa alkionkehityksestä muiden poikkeavuuksien mukana (1, 9). Syy siihen liittyy siihen, että sukupuolielinten tuberkuloosi ei muodostu tai sen kehitys on häiriintynyt (6, 7). Sukupuolielinten tuberkuloosi, alkion progenitorinen mesenkymaalinen kudos miehellä ja klitoris naisella, muodostuu kudosnuppuuntuvan mesenkymaalisen kudoksen kautta sukupuolielinten ektodermin alapuolella kloakaalikalvon vieressä, jossa mesenkymaalisen lisääntymisen häiriöt johtavat Aphalliaan (6, 7). Urogenitaalisista sivuonteloista peräisin olevalla etu- ja kraniaalisella mesodermillä (päälaen segmentti) on oma roolinsa ilmentämällä luun morfogeneettistä proteiinia 4 (BMP4) -tekijää sukupuolielinten kyhmyjen muodostumisessa ja lopulta falloksen muodostumisessa. Synnynnäisiin poikkeavuuksiin liittyy laajoja puutteita blastogeneesissä tämän tietyn aikarajan puitteissa (10).
Gerard-Blanluet raportoi vuonna 2011 Aphalliasta, jolla on useita mesodermaalisia häiriöitä. Tällä lapsella oli syntyessään suljettu peräaukko, molempien munuaisten dysplasia, täydellinen oikean keuhkon ageneesi ja kylkiluun segmenttihäiriö (9). Vuonna 1999 Gripp julkaisi raportin Aphallia-tapauksesta, jolla oli peräaukon ahtauma, fallostetralogia ja useita selkärangan häiriöitä, kuten ristiluun ageneesi ja keskushermosto (CNS) (11). Myös meidän potilaillamme on raportoitu munuaisten hydronefroosi, monikystinen munuainen ja lyhyt ristiluu. Vastasyntyneillä vauvoilla, joilla on Aphallia, on karyotyyppi XY46. SRY-geeni on sukupuolta määrittävä transkriptiotekijä Y-kromosomissa. Tämän geenin ilmentyminen johtaa sukurauhasten kehittymiseen urospuoliseksi, ja kehittyvän kiveksen Sertoli-soluista erittyy Anti-Mullerian-hormonia, jolloin sisäinen ja ulkoinen sukupuolielimistö kallistuu urospuoliseksi (10).
SRY-geenin lisäksi ulkoinen sukupuolielimistö kehittyy caudana septumista, jonka kehitys riippuu pohjimmiltaan androgeenista (testosteroni), ja muiden septumin elinten tavoin epiteelin ja mesenkyymin vuorovaikutuksella on keskeinen rooli niiden kehityksessä (12). Vuonna 2011 Wang esitteli afalliatapauksen, jossa oli 46 XY-kromosomin karyotyyppi, jossa PCR-testi ei paljastanut atsoospermiatekijää tai SRY-geeniä (5). Urorectal Septum Malformation Sequence (URSMS) on harvinainen oireyhtymä, jonka patogeeninen mekanismi on sen vika, joka liittyy urorektaalisen väliseinän ja kloakaalisegmentin jakautumiseen ja tai sen kloakaalikalvon sitoutumiseen. Kloakaalikalvon jääminen johtaa välilihan reikien ja rektiouretraalifistelin epänormaaliin kehittymiseen (13).
Tämä oireyhtymä on mesodermaalinen häiriö, johon on raportoitu useita poikkeavuuksia, kuten anaalistenoosi tai suljettu peräaukko, munuaisten dysplasia, keuhkojen ageneesi, fallostetralogia, useita selkärangan häiriöitä, kuten ristiluun ageneesi, kylkiluiden segmentaatio ja keskushermoston häiriöt (11). Näiden häiriöiden lisäksi joissakin tapauksissa on raportoitu myös afaliaa (9, 14). Urorektaalinen septum jakaa kloakaalialueen kahteen täysin erilliseen osaan, jotka ovat urogenitaalinen sinus ja anorektaalikanava. Jos urorektaalisen septumin kaudaalinen segmentti ei kehity kokonaan, se johtaa rektiouretraalisiin fisteliin. Miehillä tämä sidos muodostaa yleensä rektiourethral-fisteleitä (8). Kirjoittajien enemmistö on raportoinut afaliaa, johon liittyy rektiouretraalifisteli. Kaikissa kolmessa mainitussa tapauksessa on raportoitu afaliaa, johon liittyy rektiouretraalinen fisteli. Virtsaputken väliseinän kehittymisen ilmaantuvuus on 1 promille 5000 syntymästä (10).
Aphallia-potilailla virtsa kulkee yleensä peräsuolen etuosasta. Tähän anomaliaan liittyy yleensä antepositioinen peräaukko, vesikoureteraalinen refluksi ja muita häiriöitä (8). Tutkiessaan 50 potilasta Skoog ja Belman luokittelivat falloksen ageneesin kolmeen tyyppiin: presfiktriseen, postsfiktriseen ja virtsaputken atresiaan virtsaputken aukkoasennon suhteen (15). Koska monet potilaat kärsivät useista häiriöistä, monet heistä kuolevat muutaman päivän kuluttua syntymästä. Tämä näkyy korkeammalla tasolla, kun virtsaputken aukko on peräsuolen korkeammissa osissa (12). Raportissamme vauva, jonka fisteli avautui peräsuoleen, kuoli 7 päivän kuluttua syntymästä. Tähän mennessä on raportoitu erilaisia häiriöitä afallian ohella. Niinpä 54 % tapauksista liittyi virtsa- ja sukupuolielinten poikkeavuuksiin, kuten munuaisten ageneesiin tai kystisiin munuaisiin, hevosenkengän muotoisiin munuaisiin, virtsankarkailuun ja eturauhasen ageneesiin. Muista poikkeavuuksista voidaan mainita seksuaaliset ja neurologiset häiriöt, rengasmainen haima, klitorisjalka tai sydänongelmat (4)
Aphalliaa on raportoitu diabeetikkoäideillä (4, 11). Mutta urogenitaalijärjestelmän poikkeavuudet ovat yleisempiä kontrolloiduilla diabeetikkoäideillä (11). Suurimmalla osalla afaliaa sairastavista potilaista munuaisten ageneesi ja virtsatiet aiheuttavat kuolemaan johtavan oligohydraminoosin ja myöhemmin keuhkojen hyperplasian (10). Benedetto ym. raportoivat yhdestä Aphallia-tapauksesta monoamnioottisilla kaksosilla, joilla oli kivespussi ja kaksi normaalia sukurauhasta ja joilla ei ollut virtsarakkoa, virtsateitä tai munuaisia (11). Kloakaalipoikkeavuudet liittyvät myös monoamnioottisilla kaksosilla raportoituihin anorektaalisen segmentin poikkeavuuksiin (14). Alhainen lapsivesitilavuus havaittiin vauvoilla, joilla oli keuhkojen kehityspoikkeama (10, 14).
Yhden nykyisin raportoidun tapauksen äiti oli tehnyt yhden abortin ja käyttänyt raskaudentukiaineita. Ehkä progesteronin rooli tässä anomaliassa raskauden aikana vaatii lisätutkimuksia. Yhdellä lähetetyistä potilaista sydän-, munuais- ja luusto-ongelmien lisäksi hepatomegalia ja pudonneet korvat ovat tämän taudin yleisiä oireita, joita ei ole toistaiseksi mainittu papereissa. Kolmannessa ilmoitetussa tapauksessa ei myöskään havaittu kivespussin kahtiajakautuneisuutta, eikä sitä ole vielä tuotu esiin. Erotusdiagnoosina afallia olisi erotettava sellaisista poikkeavuuksista kuin vaikea mikrofallus, epispadia tai hypospadia ja kohdunsisäinen penisamputaatio.
Näillä potilailla tapauksissa, jotka selviytyvät myöhempinä kuukausina, otetaan huomioon heidän sukupuolielintensä rekonstruktio. Vaikka aiemmin transsukupuolisuutta naiseksi suosittiin enemmän leikkauksen helppouden vuoksi, nykyään tulevien psykologisten traumojen vuoksi sukupuolielimet pyritään rekonstruoimaan miehen sukupuoleen (15, 16). Tapauksissa, joissa aiotaan tehdä transsukupuolisuus, ehdotetaan kahdenvälistä gonadektomiaa varhain syntymän jälkeen, ja murrosiässä ehdotetaan estrogeenihoitoa ja vaginoplastiikkaa rintojen ja muiden sukupuoliominaisuuksien kehittämiseksi naisilla. Virtsa- ja ruoansulatusjärjestelmän erottaminen toisistaan on tehtävä mahdollisimman pian (4).
Jos lapsi jää vanhempiensa päätöksen mukaisesti pojaksi, falloplastia on tehtävä murrosiässä. IVF:n edistyksen ansiosta lapsen saaminen on mahdollista näille potilaille. Valitettavasti yksi tapauksistamme kuoli kolme viikkoa syntymän jälkeen, minkä syynä oli munuaisten vajaatoiminta, kuten vastaavissa tapauksissa ilmeni postnataalisena oligohydraminoksena. Kaiken kaikkiaan uusien hoitotoimenpiteiden perusteella, jos munuaisten vajaatoiminta johtuu sen tukkeutumisesta, nämä potilaat syntyvät suotuisammissa olosuhteissa, ja tulevat hoitotoimenpiteet suunnataan ulkoisten sukupuolielinten (urospuolisten) säilyttämiseen oikea-aikaisella diagnoosilla ja synnytystä edeltävällä leikkauksella sekä oikea-aikaisella virtsarakon tyhjennyksellä (sikiökirurgia).