Umpilisäkkeen hoito, jossa esiintyy paise tai kasvain | RegTech

KESKUSTELU

Akuuteissa umpilisäkkeen tulehduspotilailla on raportoitu noin 2-7 % tapauksista, joihin liittyy paise tai kasvain umpilisäkkeen ympärillä. Kun tällaisille potilaille tehdään hätäleikkaus, komplikaatioiden esiintyvyyden on raportoitu olevan jopa 26 % . Jos leikkaus tehdään sillä edellytyksellä, että umpilisäkkeen tulehdus on levinnyt viereisille alueille, tulehdus on voinut levitä laajalle alueelle. Lisäksi turvotuksen ja viereisen ohutsuolen ja paksusuolen haavoittuvuuden vuoksi on voinut syntyä sekundaarisia fisteleitä jne. Lisäksi hätäleikkauksissa umpilisäkkeen lähestyminen on vaikeaa tulehtuneiden kudosten vuoksi, ja leikkaus voi olla teknisesti vaikea anatomisten rakenteiden ja sijainnin deformaation vuoksi. Tällaisissa tapauksissa ei ole harvinaista, että yksinkertaisen umpilisäkkeen poiston jälkeen suoritettavan leikkauksen sijasta joudutaan tekemään samanaikainen iliocectomia alueilla, joilla on tulehdus ja kiinnittymiä, tai suorittamaan oikea kolektomia. Lisäksi tapauksissa, joissa kasvaimet ovat mahdollisia, vaurioita ei voida arvioida tarkasti periappendixin tulehduksen vuoksi; näin ollen en-bloc-resektio ja laajennettu lymfadenektomia eivät välttämättä ole riittäviä . Hätäleikkauksen etuna on kuitenkin se, että konservatiiviseen hoitoon verrattuna ei tarvita usein toistuvia seurantoja ja testejä ja että suunniteltua leikkausta varten ei tarvita uudelleen sairaalahoitoa tietyn ajan kuluttua .

Viimeaikaisissa lukuisissa tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu, että konservatiivisen hoidon jälkeen abskessin ja/tai massan aiheuttamassa umpilisäkkeen tulehduksessa onnistumisprosentti on korkea (76-97 %) ja komplikaatioiden määrä on vähäinen; näin ollen ei-kirurgisten hoitojen, kuten antibioottihoidon ja ultraääniohjatun perkutaanisen dreneerauksen, suorittaminen alkuvaiheessa on osoittautunut tehokkaaksi ja turvalliseksi . Brown et al. tekivät tutkimuksia komplikaatioiden esiintyvyydestä ei-kirurgisten hoitojen jälkeen potilailla, joilla oli paise periappendixissä, ja tulokset osoittivat, että komplikaatioiden esiintyvyys konservatiivista hoitoa saaneilla potilailla oli 15 prosenttia, ja se oli 58 prosenttia kirurgisia hoitoja saaneessa ryhmässä, mikä oli erittäin korkea. Tutkimuksessamme yhteensä 76 potilaasta konservatiivinen hoito toteutettiin 48 potilaalle (63,2 %), ja näistä potilaista 44:llä (91,7 %) oireet paranivat onnistuneesti varhaisen konservatiivisen hoidon avulla. Loput neljä potilasta (5,3 %) tarvitsivat leikkausta, koska ultraääniohjatun perkutaanisen tyhjennyksen jälkeen muodostui suolistofisteli. Vastaavasti konservatiivisen hoidon jälkeen intervallikirurgiaan joutuneen ryhmän ja hätäleikkaukseen joutuneen ryhmän välillä hoitotulokset, kuten enterektomian tiheys, leikkausaika, komplikaatiot, leikkauksen jälkeinen sairaalahoitoaika jne. eivät eronneet tilastollisesti toisistaan. Näin ollen tutkimuksessamme vahvistettiin muiden aiempien tutkimusten tulosten tavoin, että paiseeseen tai massaan liittyvän umpilisäkkeen varhainen konservatiivinen hoito on turvallista. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys kahden ryhmän välillä ei eronnut toisistaan. Kuitenkin hätäleikkausryhmässä yksi maksakirroosipotilas (lapsi B), jolla oli hallitsematon askites, kuoli sepsikseen liittyvään maksan vajaatoimintaan 18 päivää leikkauksen jälkeen, mitä voidaan pitää löydöksenä, joka viittaa vakavien komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuuteen tulehduksen leviämisen vuoksi hätäleikkauksen aikana.

Välileikkauksen tarpeellisuus sen jälkeen, kun oireet ovat lievittyneet alkuvaiheen konservatiivisen hoidon avulla, kun kyseessä on paiseeseen tai massan muodostumiseen liittyvä umpilisäkkeen tulehdus, on edelleen kiistanalainen. Ei-kirurgisten hoitojen jälkeisen uusiutumisasteen on raportoitu vaihtelevan 5 prosentista 37 prosenttiin. Tutkimuksissa, joissa uusiutumisprosentti oli suhteellisen korkea, ehdotettiin välileikkausta uusiutumisriskin poistamiseksi. Kumarin ja Jainin tekemässä satunnaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa umpilisäkkeen uusiutumisprosentti oli kuitenkin 10 % ryhmässä, jossa konservatiivisen hoidon jälkeen tehtiin pelkkää tarkkailua ilman leikkausta, ja sairaalahoidon kokonaiskesto oli lyhin. Lisäksi viimeaikaisissa tutkimuksissa on raportoitu alhaisia uusimisprosentteja, ja uusiminen oli yleisintä kahden vuoden kuluessa ensimmäisten oireiden kehittymisestä, minkä jälkeen uusimisprosentit vähenivät. Näin ollen jopa pelkän konservatiivisen hoidon yhteydessä umpilisäkkeen uusiutumisprosentti ei ole korkea, ja komplikaatioiden esiintyvyyden on osoitettu olevan noin 12-23 prosenttia potilailla, joille tehtiin intervallileikkaus, joka suoritettiin sen jälkeen, kun tulehtuneita alueita oli pienennetty; näin ollen intensiivinen seurantatarkkailu ilman intervallileikkausta saattaa olla hyödyllistä . Lisäksi raporttien mukaan umpilisäkkeen uusiutuminen voidaan hoitaa turvallisesti, jos se havaitaan varhaisessa vaiheessa intensiivisellä seurannalla tietyn ajan kuluttua konservatiivisesta hoidosta ja jos se hoidetaan kirurgisesti . Tutkimuksessamme 48 potilaasta 22:lle potilaalle (36,8 %) tehtiin vain seurantatarkkailua ilman välileikkausta. Umpilisäkkeen tulehdus uusiutui kolmella näistä 22 potilaasta (13,6 %), ja heille tehtiin yksinkertainen umpilisäkkeen poisto. Kun uusintaleikkausryhmää ja intervallikirurgiaryhmää verrattiin, leikkausmenetelmä, leikkausaika, komplikaatiot ja leikkauksen jälkeinen sairaalahoitoaika eivät eronneet toisistaan tilastollisesti. Tämä vahvisti, että konservatiivisen hoidon jälkeisellä intensiivisellä seurantatarkkailulla umpilisäkkeen uusiutuminen voitiin havaita varhaisessa vaiheessa ja kirurgisia hoitoja voitiin antaa turvallisesti. Suoritimme lukuisia hätäleikkauksia ja intervallileikkauksia konservatiivisen hoidon jälkeen tutkimuksemme alkuvaiheessa; kuitenkin kliinisen kokemuksen karttuessa ja alhaisen uusiutumisprosentin myötä tutkimusjakson loppuvaiheessa jatkuva seurantatarkkailu suoritettiin monissa tapauksissa ilman leikkausta. Näin ollen ultraääniohjatun perkutaanisen tyhjennyksen taajuudet olivat kahdessa ryhmässä merkittävästi erilaiset (76 % vs. 36 %, P = 0,005). Erityisesti niiden 3 potilaan joukossa, jotka kuuluivat ambulatorisen seurantatarkkailuryhmään ja joille tehtiin leikkaus uusiutumisen vuoksi, ultraääniohjattu perkutaaninen dreneeraus tehtiin 2 potilaalle.

Potilailla, joilla oli paise periappendixissa, patologisten testien tulosten perusteella kirurgisten hoitojen jälkeen noin 12 %:lla diagnosoitiin olevan erilaisia sairauksia, kuten Crohnin tauti, kasvaimia jne.; näin ollen on ehdotettu, että intervallileikkaus on tarpeen kaikilla potilailla . On kuitenkin ajateltu, että potilailla, joilla on suvussa syöpäsairauksia, ja yli 40-vuotiailla korkean riskin ryhmään kuuluvilla potilailla tällainen sairaus voitaisiin havaita heti akuutin tulehdusvaiheen jälkeen tai seurantatarkkailujakson aikana säännöllisellä paksusuolen tähystyksellä, bariumperäruiskeella, ultraäänitutkimuksella tai tietokonetomografialla, jolloin voitaisiin laatia tarkoituksenmukaisemmat hoitoprotokollat. Tutkimuksessamme ambulatorisen seurantatarkkailujakson aikana 18 potilaalle tehtiin bariumperäruiske ja 3 potilaalle kolonoskopia. Niistä 18 potilaasta, joille tehtiin bariumperäruiske, yhdellä potilaalla epäiltiin kasvainvauriota umpilisäkkeessä ja yhdellä potilaalla divertikuloosia oikeassa paksusuolessa. Kolonoskopiatutkimuksessa epäiltiin kasvainvauriota 1 potilaalla, minkä vuoksi tehtiin intervallileikkaus. Patohistologiset tutkimukset kahdella potilaalla, joille tehtiin intervallileikkaus kasvainvaurioepäilyn vuoksi, osoittivat hyvänlaatuisia limakystia.

Tutkimuksemme vahvisti, että paiseen tai massaan liittyvä umpilisäkkeen tulehdus voitiin hoitaa turvallisesti ja tehokkaasti käyttämällä aluksi konservatiivista hoitoa. Lisäksi se vahvisti myös sen, että jopa tapauksissa, joissa konservatiivisen hoidon jälkeen suoritettiin vain ambulatorista seurantatarkkailua ilman intervallileikkausta, uusiutumisprosentti ei ollut korkea, umpilisäkkeen uusiutuminen havaittiin varhain ja kirurgiset hoidot voitiin suorittaa turvallisesti. Näin ollen paiseeseen tai massaan liittyvän umpilisäkkeen hoidossa päätös siitä, tehdäänkö alustava hätäleikkaus vai konservatiivinen hoito, ja jos tehdään konservatiivinen hoito, päätös siitä, tehdäänkö intervallikirurgia tietyn ajan kuluttua vai suoritetaanko vain ambulatorinen seurantatarkkailu, riippuu kirurgin tekemästä kokonaisarviosta yksilöiden kliinisistä ominaisuuksista.