Verenpainetaudin hoito geriatrisella kissalla | RegTech

16-vuotias, steriloitu naaras persialaiskissa esiteltiin halvauksen ja kävelyvaikeuksien vuoksi (päivä 1). Omistajat valittivat myös, että kissan virtsassa oli voimakas haju. Polyuriaa, polydipsiaa ja laihtumista oli esiintynyt useiden edeltävien kuukausien aikana, vaikka kissa oli ollut ahne ruokahaluinen. Ripulia oli havaittu ajoittain, ja viime aikoina kissa oli kuolannut jatkuvasti. Aktiivisuus oli pysynyt normaalista lisääntyneeseen. Kissa oli aina ollut suljetussa tilassa, eikä tiedossa ollut altistumista myrkyllisille aineille, kuten kasveille ja etyleeniglykoliin.

Kissa oli valpas ja reagoi kosketukseen; visuaalisten ja auditiivisten vihjeiden perusteella se ei kuitenkaan näyttänyt olevan tietoinen ympäristöstään. Sillä oli molemminpuoliset minimaalisesti reagoivat pupillaariset valorefleksit, ei merkittävää uhkareaktiota ja voimakkaasti laajentuneet pupillit. Kissa kyyristeli kävellessään ja oli yleisesti ottaen heikko, mutta ilmeisesti ei ollut tuskissaan. Se oli laihtunut, painoi 2,5 kg, ja sillä oli vakava lihasten surkastuminen, erityisesti takaraajoissa. Kaulan ventrofleksiota ei havaittu. Kohtalainen nestehukka (5-8 %) arvioitiin ihon telttaisuuden ja vaaleanpunaisten, tahmeiden limakalvojen perusteella. Kapillaarien täyttymisaika oli < 2 s. Peräsuolen lämpötila oli 38,8 °C ja raajat tuntuivat lämpimiltä. Todettiin lievä hajuhaju, johon liittyi vaikea molemminpuolinen ientulehdus ja hammaskivi. Rintakehän auskultaatiossa todettiin takykardia (220 lyöntiä/min; viitealue 120-140 lyöntiä/min) ja asteen III/VI kahdenvälinen holosystolinen apikaalinen sydämen sivuääni. Rytmihäiriöitä tai pulssivajetta ei havaittu. Vatsan tunnustelu ei aiheuttanut kivuliasta reaktiota, mutta molemmin puolin havaittiin pieniä nodulaarisia munuaisia. Kilpirauhanen ei ollut tunnusteltavissa. Mahdollisia erotusdiagnooseja olivat tällä hetkellä kilpirauhasen liikatoiminta ja munuaisten vajaatoiminta, joihin liittyi sekundaarinen hypertensio, kakeksia ja verkkokalvon sokeus. Diabetes mellitusta ja hypertrofista kardiomyopatiaa harkittiin myös.

Lisädiagnostisiin testeihin kuuluivat täydellinen verenkuva (CBC), seerumin biokemiallinen profiili, seerumin vapaan T4:n määritys, virtsa, elektrokardiografia ja silmänpohjan tutkimus. Omistaja kieltäytyi tutkimusröntgenkuvista ja kaikukardiografiasta hypertrofisen kardiomyopatian ja aortan laajentuman poissulkemiseksi. Alkuvaiheen kokeiden tulokset (taulukko 1) osoittivat, että seerumin vapaan T4:n pitoisuus oli koholla, mikä viittaa kissan kilpirauhasen liikatoimintaan, seerumin alaniiniaminotransferaasin (ALT) pitoisuus oli kohonnut sekä lievää hypokalemiaa ja hypernatremiaa. Virtsa- ja kreatiniinipitoisuudet olivat normaalialueella. Normaali seerumin glukoosipitoisuus sulki pois diabetes mellituksen. Virtsan sisäisessä analyysissä todettiin hivenproteiiniuriaa ja alhainen ominaispaino, mutta ei glukosuriaa tai valumia. Muita merkittäviä kliinisiä löydöksiä ei todettu.

Elektrokardiogrammissa todettiin vain sinustakykardiaa, eikä siinä ollut merkkejä kammion laajentumisesta tai vasemman akselin poikkeamasta, jotka viittaisivat hypertrofiseen kardiomyopatiaan (1,2). Silmänpohjatutkimuksessa havaittiin molemminpuolisia fokaalisia verkkokalvon punaisia vaurioita, joissa oli lievää verisuonten mutkaisuutta ja huomattavaa tapetiaalista hyperheijastuvuutta. Näiden vaurioiden ulkonäkö oli yhdenmukainen verenpainetaudin aiheuttaman verkkokalvon verenvuodon ja osittaisen irtauman kanssa (3,4).

Kliinisten oireiden ja diagnostisten testitulosten perusteella tehtiin diagnoosi kilpirauhasen liikatoiminnasta ja verenpaineesta. Samanaikaista kroonista munuaistautia ei voitu sulkea pois, mutta muista diagnostisista testeistä kieltäydyttiin. Omistajat valitsivat lääkehoidon kilpirauhasen liikatoiminnan hallitsemiseksi kissan iän, sen kyseenalaisen munuaistilan ja taloudellisten huolenaiheiden vuoksi. Kilpirauhasen liikatoiminnan hallitsemiseksi määrättiin metimatsolia (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg ruumiinpainoa, q12h, PO, ja 0,9-prosenttista NaCl-liuosta annettiin 100 ml:n boluksina, SC, vuoropäivinä munuaisten perfuusion optimoimiseksi ja rehydraation helpottamiseksi. Enalapriilimaleaattia (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg painokiloa, q24h, PO, määrättiin sen verenpainetta alentavien ja mahdollisten munuaisia suojaavien vaikutusten vuoksi.

15. päivänä kissa vaikutti kliinisesti paljon paremmalta. Se oli lihonut 0,25 kg, käveli vaikeammin, vaikutti rentoutuneemmalta ja paljon valoisammalta ja oli lopettanut syljenerityksen. Polyuria ja polydipsia olivat ennallaan. Takykardiaa esiintyi edelleen, mutta nesteytys oli hyvä, ja pupillin valorefleksi (PLR) ja uhkareaktio oikeassa silmässä olivat normaalit. Vasemman silmän PLR oli heikko, mutta kissa pystyi helposti seuraamaan liikkeitä.

Hematologiset ja biokemialliset testit sekä virtsa toistettiin T4-tasojen ja munuaisparametrien arvioimiseksi; tulokset (taulukko 1) osoittivat seerumin vapaan T4:n pitoisuuden olevan huomattavasti alentunut ja urean olevan lievästi suurentunut, kaikkien muiden parametrien pysyvän normaaliarvojen rajoissa ja virtsan spesifisen painovoiman olevan ennallaan. Metimatsolin annosta nostettiin 1,5 mg/kg painokiloa kohti, q12h, PO. Omistajat suostuivat jatkamaan SC-neste- ja enalapriilihoitoa ja uusimaan verikokeet kahden viikon kuluttua.

Kissan kilpirauhasen liikatoiminta, kissojen yleisin endokrinopatia (5), liittyy spontaaniin kilpirauhasen liikatoimintakyhmyjen kehittymiseen. Kuten tässä tapauksessa, kliiniset oireet ovat vaihtelevia ja laajalle levinneitä. Levottomuus, hermostuneisuus, laihtuminen, lisääntynyt ruokahalu, polyuria, polydipsia, oksentelu, takykardia ja kohonnut peräsuolen lämpötila ovat yleisiä oireita (2). Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin ja seerumin vapaan T4:n pitoisuuden nousuun. Kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavien kissojen kohonneiden ALT-pitoisuuksien alkuperää ei tunneta (1).

Hypertrofisen kardiomyopatian ja kilpirauhasen liikatoiminnan välistä yhteyttä ei ole osoitettu syy-yhteydeksi (1). Kilpirauhasen liikatoiminta aiheuttaa kuitenkin sydänlihaksen β-adrenergisten reseptorien lisääntyneen määrän ja herkkyyden (2-4), mikä johtaa lisääntyneeseen vasteeseen katekoliamiineille ja sitä seuraavaan takykardiaan, joka voi osaltaan vaikuttaa hypertrofiaan ja sydänlihaksen lisääntyneeseen hapentarpeeseen (3,4). Tyroksiinilla on myös suora vaikutus adenylaattisyklaasi-syklisen adenosiinimonofosfaattijärjestelmän (cAMP) kautta, mikä johtaa aivohalvaustilavuuden ja sydämen minuuttitilavuuden lisääntymiseen (4). Iäkkäät kissat, joiden aortta on vähemmän laajentuva, eivät pysty sopeutumaan lisäpaineeseen, ja hypertensio kehittyy.

Hoitamattomana hypertensio vaurioittaa väistämättä herkkiä kapillaareja päävaltimoiden elimissä (silmät, munuaiset, sydän ja aivot) (3,4). Hypertensio voi ilmetä sokeutena, polyuriana, polydipsiana, sydämen toimintahäiriöinä, kouristuskohtauksina, nystagmuksena (neurologiset oireet) ja takaraajojen pareesina (3). Verkkokalvon irtauma ja akuutti sokeus, jotka ovat verenpainetautia sairastavien kissojen yleisimmät oireet (2-4), voidaan tunnistaa verkkokalvon verenvuodoista, tapetin hyperheijastavuudesta ja verisuonten mutkaisuudesta silmänpohjatutkimuksessa (3), kuten tässä tapauksessa. Kissojen hypertensio voidaan todeta, jos epäsuorasti mitattu systolinen verenpaine ylittää 170 mmHg (3,6). Kissojen julkaistut vaihteluvälit vaihtelevat suuresti, ja on otettava huomioon merkittävä ”valkoisen turkin” vaikutus (6). Suorat verenpainemittaukset ovat käytännössä epärealistisia, ja epäsuoraan arviointiin soveltuvat hyvin Doppler-ultralaitteet, oskillometriset laitteet ja fotopletysmografit (3). Tässä tapauksessa objektiiviset verenpainemittaukset eivät olleet mahdollisia. Kilpirauhasen liikatoimintaa voidaan yrittää hoitaa lääkehoidolla, leikkauksella tai sädehoidolla (1,5). Metimatsoli tai karbimatsoli (metimatsolin aihiolääke) tarjoaa yksinään kilpirauhasen liikatoiminnan hallinnan estämällä tyroksiinin (t4) ja trijodityroniinin (t3) synteesiä (5). Haittavaikutuksia ovat anoreksia, oksentelu, letargia, verenvuoto ja ikterus (5). Haittavaikutusten minimoimiseksi suositellaan pienintä mahdollista annosta, samoin kuin tyroksiinipitoisuuksien ja veriarvojen kuukausittaista seurantaa (5). Munuaisparametreja on seurattava tarkasti, sillä kilpirauhasen liikatoiminta lisää glomerulussuodatusnopeutta ja voi peittää munuaisvaurioita (1,5). Tämä vaikutus saattaa selittää tämän kissan alkuperäisen normaalin ureapitoisuuden ennen metimatsolihoitoa.

Korostuneesta β-reseptoriherkkyydestä johtuvien hypertensiivisten vaikutusten hallinta voidaan parhaiten saavuttaa spesifisellä beetasalpaajahoidolla (5). Kissoille yleisimmin suositeltu lääke on ateneloli (2,3,5,7), joka vähentää kilpirauhasen liikatoiminnan neuromuskulaarisia ja kardiovaskulaarisia vaikutuksia. Tässä tapauksessa kissa olisi saattanut hyötyä lyhyestä atenololihoidosta, kunnes kilpirauhasen euthyreoosi olisi saavutettu. β-salpaajahoito olisi kuitenkin saattanut heikentää munuaisten perfuusiota entisestään.

Tässä tapauksessa oli tärkeää selvittää verenpainetaudin etiologia asianmukaisen hoidon toteuttamiseksi. Kissan hypertension kaksi yleisintä syytä ovat munuaistauti ja kilpirauhasen liikatoiminta (3). Harvinaisempia syitä ovat hyperadrenokortisismi, feokromosytooma ja anemia (2,3). Tämän kissan hoito oli haastavaa samanaikaisen munuaissairauden vuoksi.

Munuaisriippuvaisen verenpainetaudin patogeneesin ajatellaan olevan monitekijäinen, mukaan lukien natriumin erittymiskyvyn ja verisuonia laajentavien aineiden (prostaglandiinien) aktiivisuuden väheneminen sekä reniinin erityksen, noradrenaliinin (tai vasteen siihen) ja sydämen ulostulovoiman tai perifeerisen kokonaisresistanssin lisääntyminen (3,8). Lisääntynyt reniinin eritys (joka indusoi angiotensiini II:n lisääntynyttä muodostumista) voi johtua munuaisten iskeemisestä vauriosta ja paineen alenemisesta tai laskevasta natriumkloridipitoisuudesta macula densassa (2,8). Yliaktiivinen reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä aiheuttaa verenpainetautia tilavuusylijäämän ja vasokonstriktoristen mekanismien yhdistelmällä, ja jatkuva verenpainetauti voi kiihdyttää munuaisvaurioita (8). Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoituminen voi stimuloida endoteliinin tuotantoa, joka on voimakas verisuonten endoteelisoluissa ja verisuonten sileässä lihaksessa esiintyvä vasokonstriktor (2). Tulevat hoidot voidaan suunnata tämän vasokonstriktion aiheuttaman iskemiaa vastaan.

Kissojen verenpaine ei välttämättä aina liity reniinistä riippuvaisiin mekanismeihin (8,9), mikä selittää angiotensiini II:n tuotannon estämiseen tähtäävien hoitojen ilmeisen epäonnistumisen (7-9). Kissaeläinten primaarinen verenpainetauti saattaa olla vastuussa munuaisten vajaatoiminnan etenemisestä eikä päinvastoin (4). Angiotensiinikonvertaasin estäjät, kuten enalapriili, alentavat verenpainetta ja lisäävät munuaisten perfuusiota ja glomerulussuodatusnopeutta (4,9). Enalapriili valittiin tämän tapauksen hoitoon olettaen, että munuaistauti oli ensisijainen hypertension aiheuttaja.

Amlodipiini on kalsiumkanavan salpaaja, joka rentouttaa verisuonten sileää lihasta ilman monien kalsiumkanava-antagonistien sydänlihasta lamaannuttavaa vaikutusta (4). Kissoilla amlodipiini on pitkävaikutteinen (24 h), turvallinen ja tehokas, ja se voi olla munuaisia suojaava (9,10). Sen on raportoitu olevan tehokkain hoito hypertensiivisille kissoille (2,6,7,9). Sitä ei käytetty tässä tapauksessa, koska verenpainetta ei voitu seurata tarkasti. Viime aikoina on raportoitu, että kalsiumkanavan salpaajat aiheuttavat munuaisvaurioita ja proteinuriaa ihmisillä ja diabeetikoilla (10). Amlodipiinia ja angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjiä voidaan käyttää turvallisesti ja tehokkaasti yhdistelmänä (7), jolloin ne laajentavat sekä afferenttien että efferenttien valtimoiden verisuonia. Vaikka tämä olisi ollut paras lähestymistapa hoidettaessa verenpainetautia, johon liittyy useita etiologioita, kuten tässä tapauksessa, taloudelliset näkökohdat, useiden suun kautta otettavien lääkkeiden antamisen käytännöllisyys ja kyvyttömyys mitata objektiivisesti verenpainetta tarkasti olivat ratkaisevia tekijöitä.