Ortopedia | RegTech

Yhdistynyt kyynärnivelrusto (UAP) on kyynärpään dysplasian ilmenemismuoto, jota tavataan yleisimmin nuorilla saksanpaimenkoirilla, ja sen esiintyvyys on 18-30 % tässä rodussa (kuva 1) (1). Muita kärsiviä rotuja ovat useat jättiläisrodut ja kondrodystrofiset rodut, erityisesti basset hound (1,2). Luutumiskeskus luutumisprosessissa sulautuu tavallisesti 5 kuukauden ikään mennessä, joten läpikuultava viiva röntgenkuvissa vahvistaa diagnoosin tämän iän ylittäneillä koirilla. Poikkeuksena ovat bernhardinkoira ja basset hound, joilla anconeal processus voi sulautua vasta 7-8 kuukauden iässä (2). Urokset sairastuvat yleisimmin, ja molemminpuolista sairastumista on raportoitu 11-31 %:lla (1,2). UAP:n etiologiasta käydään edelleen keskustelua, mutta tiettyjen rotujen, erityisesti saksanpaimenkoiran, yleisyydestä johtuen geneettinen tekijä on kiistaton (1,2).

UAP:n patogeneesi näyttää liittyvän nivelen inkongruenssiin. Useimmiten tämä tarkoittaa epänormaalin lyhyttä kyynärluuta, joka lisää sädekehän pään kautta kantavia voimia, jotka välittyvät humeruksen trokilean kautta anconeaalista processusta vastaan. Tämän ajatellaan estävän processuksen fuusion (2,3). Joissakin tapauksissa kyynärpään inkongruenssi voi johtua ulnaarisen semilunaarisen loven epämuodostumasta, jolloin humeraalinen trochlea ei sovi kunnolla paikalleen. Tässä tilassa epänormaalin paineen ei kohdistu ainoastaan anconeukseen vaan myös mediaaliseen koronoideaaliseen processukseen. Pirstaloituneen mediaalisen koronoidiproteesin (FMCP) esiintyvyys kyynärpäässä, jossa on UAP, on arvioitu 16 prosentiksi (4), ja se oikeuttaa kyynärpään mediaalisen osan kirurgiseen tai artroskooppiseen tutkimukseen UAP:tä käsiteltäessä. Molempien sairauksien samanaikainen esiintyminen samassa kyynärpäässä voisi selittyä semilunaarisen loven epämuodostumishypoteesilla (1,4).

Kliiniset oireet alkavat lievällä tai keskivaikealla ontumisella pennuilla 4-8 kuukauden iässä (1,2). Nivelen vuotoa ja eriasteista kipua kyynärpäätä manipuloitaessa voidaan havaita.

UAP:n kirurginen hoito on kokenut suuria muutoksia viimeisten 15 vuoden aikana alkaen Sjoströmin ym. alkuperäisestä kuvauksesta (3), jossa kyynärnivelen inkongruiteetti kuvattiin pääasialliseksi patogeneettiseksi tekijäksi, ja dynaamisen proksimaalisen ulnaarisen asteen osteotomian käytöstä inkongruiteetin korjaamiseksi. Ennen tätä kehitystä UAP:tä hoidettiin useimmiten kirurgisella poistolla, jonka kliiniset tulokset vaihtelivat, mutta degeneratiivinen nivelsairaus eteni väistämättä (5). Vaihtoehtoisesti UAP:n stabiloimiseksi käytettävän viivästysruuvin asettaminen on usein johtanut implantin rikkoutumiseen (2,5,6). Tällainen lopputulos ei ole yllättävä, jos tilannetta tarkastellaan sen valossa, että lyhyestä ulnasta aiheutuu jatkuvaa painetta anconeukseen.

Dynaamisen proksimaalisen osteotomian tarkoituksena on ”vapauttaa” anconeusprosessiin kohdistuva paine sallimalla ulnan proksimaalisen fragmentin liikkua proksimaalisesti osteotomian jälkeen.

Proksimaalisen ulnaarisen osteotomian teknisiä yksityiskohtia on kehitetty alkuperäisen kuvauksen jälkeen (3,7). Nykyisin suositellaan, että osteotomia sijoitetaan hieman distaalisesti ulnan ja radiaalipään yhdistävästä rengasmaisesta ligamentista mutta proksimaalisesti näiden kahden luun välisestä interosseuslihaksesta. Leikkaus olisi suunnattava vinosti alkaen ulnan kaudaalisesta kuoresta ja ulottuen distaalisesti noin 45°-60° ulnan kraniaaliseen kuoreen. Tämä suuntaus mahdollistaa sen, että proksimaalisesti osteotomoidun fragmentin distaalinen kärki vetäytyy distaalista osteotomialinjaa vasten, kun tricepsjänne harjoittaa vetoaan olecranoniin, mikä vakauttaa osteotomian ja helpottaa mahdollista yhdistymistä. Lisäksi tämä stabiliteetti osteotomian kohdalla minimoi proksimaalisen kyynärluun eteenpäin kallistumisen tricepsjänteen vaikutuksesta. Osteotomoituun ulnaan on kuvattu intramedullaarisen tapin asettamista, mutta ollaan yksimielisiä siitä, että se ei ole tarpeen, varsinkaan aiemmin kuvatulla osteotomian suuntauksella (8,9). Joillakin koirilla itse osteotomia voi aiheuttaa kipua ja ontumista muutaman viikon ajan sen parantuessa, ja toisinaan, erityisesti pienillä koiraroduilla, on mahdollista, että osteotomia on viivästynyt tai se ei ole niveltynyt, mikä edellyttää uutta leikkausta.

Kirurgille jää käytettäväksi UAP:n poisto, viivästysruuvikiinnitys ja dynaaminen proksimaalinen ulnaarinen osteotomia erilaisina yhdistelminä tapauksen ominaispiirteistä riippuen.

UAP:n poisto, vaikka se onkin tehokasta joissakin tapauksissa, johtaa kiistatta epästabiilimpaan niveleen, nivelten rappeumasairauden etenemiseen ja kliiniseen ontuvuuteen jopa puolessa potilasta (1,2,3,8). Aikaisemmin on esitetty, että UAP:n poiston tulokset olisivat sitä paremmat, mitä aikaisemmin toimenpide tehdään (2); muiden tehokkaiden hoitomenetelmien tulon myötä UAP:n poisto on kuitenkin varattu ensisijaisesti vanhemmille potilaille, joilla vaikeat degeneratiiviset muutokset estävät kaikenlaisen normaalin nivelen muistutuksen ulnaarisen osteotomian tai viivästysruuvikiinnityksen jälkeen. Nämä potilaat voivat hyötyä proksimaalisesta ulnaarisesta osteotomiasta myös UAP:n poiston jälkeen (9).

Dynaaminen proksimaalinen ulnaarinen osteotomia ehdotettiin alun perin ”erilliseksi” tekniikaksi nivelen epänormaalin painedynamiikan lievittämiseksi (3). Näyttää siltä, että UAP:n röntgenologinen fuusio saattaa usein tapahtua, erityisesti kun toimenpide tehdään nuorille henkilöille (3), vaikka tämä vaikutus vaihtelee (7). Saattaa olla, että radiografinen fuusio on vähemmän tärkeä ja että toiminnallinen stabiliteetti voi säilyä ilman täydellistä radiografista liitosta (3). Lisäksi proksimaalinen ulnaarinen osteotomia mahdollistaa leikkausvoimien vähentämisen niin paljon, että implantin eheys säilyy useimmissa tapauksissa, kun käytetään viivästysruuvia (6,7).

Päätös siitä, tehdäänkö proksimaalinen ulnaarinen osteotomia yksin vai yhdessä viivästysruuvin kanssa, näyttää jossain määrin perustuvan potilaan ikään. Mitä nuorempi potilas on osteotomiaa tehtäessä, sitä todennäköisemmin röntgenologinen fuusio tapahtuu, vaikka ruuvia ei laitettaisikaan. Vaikka julkaistuista tiedoista ei ole ilmennyt optimaalista ikää, ensimmäisessä julkaistussa raportissa (3) 21 UAP:n 22:sta röntgenologisesti fuusioituneesta potilaasta oli 5-12 kuukauden ikäisiä. Ensimmäisessä kuvauksessa ulnaarisen osteotomian ja viivästysruuvikiinnityksen yhdistämisestä kuvattiin neljä tapausta 6-8,5 kuukauden ikäisillä koirilla (6). Lopuksi 44:n enintään 10 kuukautta vanhan koiran kyynärpäätä käsitelleessä katsauksessa tutkittiin UAP:tä artroskooppisesti. Jos UAP:n arvioitiin olevan löysä, kun sitä sondattiin, ulnaarisen osteotomian lisäksi siihen asetettiin viivästysruuvi. Jos UAP arvioitiin vakaaksi, tehtiin vain osteotomia (8).