Sekundaarinen aortoenterikaalinen fisteli

Abstract

Sekundaarinen aortoenterikaalinen fisteli (SAF) on harvinainen mutta erittäin tärkeä vatsa-aortan rekonstruktion komplikaatio. Komplikaatio ilmenee usein kuukausista vuosiin aorttaleikkauksen jälkeen. Aortoenterikaalisen fistelin kliininen ilmentymä on aina ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto. Taudin hoito on varhainen kirurginen toimenpide. Jos operatiivista hoitoa ei suoriteta nopeasti, kuolleisuus on korkea. Esitetään tapaus, jossa 6 vuotta aortan rekonstruktioleikkauksen jälkeen todettiin sekundaarinen aortoduodenaalinen fisteli, jonka kliinisenä oireena oli ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto. Välittömässä eksploratiivisessa laparotomiassa vatsa-aortan proksimaalinen osa puristettiin. Duodenorrafia ja aortan rekonstruktio tehtiin aorttaproteesin proksimaalisen ompeleen kohdalla. Onneksi märkää ei ollut, joten kudosviljelyä ei tehty. Toimenpide päätettiin omentoplastiaan laastarisiirteen suojaamiseksi ja sen erottamiseksi duodenorrafiasta.

Potilas voi hyvin kirurgisen hoidon jälkeen. Koska elektiivisten aortan aneurysman korjausten määrä lisääntyy ikääntyvässä väestössä, on todennäköistä, että kliinisille lääkäreille tulee tulevaisuudessa yhä enemmän potilaita, joilla on sekundaarinen aortoenterinen fisteli. Niinpä korkea epäilyindeksi on tarpeen tämän hengenvaarallisen tapahtuman nopeaa diagnosointia ja hoitoa varten.

Esittely

Yllättävä hematemesis on hengenvaarallinen hätätilanne, joka ohjaa lääkärin huomion ruoansulatuskanavan verenvuodon eri syihin. Aortoenterinen fisteli on harvinainen mutta hengenvaarallinen aortan rekonstruktioleikkauksen komplikaatio. Aortan ja suolen välisiä yhteyksiä, jotka johtuvat jommankumman alueen sairaudesta, kutsutaan aortoenteriaalisiksi fisteliksi. Aortan ja suolikanavan välinen fisteli kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1839 viitaten mieheen, jolla oli ”sykkivä kasvain … ja veristä ulostetta” ja joka kuoli äkillisesti. Ruumiinavauksessa todettiin, että ”jejunum oli kiinnittynyt … aneurysmapussiin ja että pussi oli haavaantunut suoleen”. Aortan rekonstruktioleikkauksen jälkeen esiintyviä fisteleitä, joita kutsutaan myös aortan graft-suolikanavan fisteliksi, pidetään sekundaarisina aortoenteriaalisina fistelinä. Ennen vuotta 1960 vatsaontelon aortoenterikaalisten fisteleiden yleisin syy oli aortan aneurysma, jota seurasi syfiliksestä tai tuberkuloosista johtuva infektioperäinen aorttiitti. Noin kolmen viime vuosikymmenen aikana suoliston eroosio verisuoniproteesien vuoksi on kuitenkin tullut paljon yleisemmäksi syyksi, ja sen esiintyvyys on jopa 4 prosenttia.

Komplikaatio ilmaantuu usein kuukausista vuosiin alkuperäisen leikkauksen jälkeen.

Bastounis ja kollegat raportoivat, että keskimääräinen aika alkuperäisestä leikkauksesta ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon ilmaantumiseen oli 32 kuukautta. Johns Hopkinsin lääketieteellisessä laitoksessa saadun 20 vuoden kokemuksen mukaan sekundaarisesta aortoenteriaalisesta fistelistä oli keskimäärin 2,8 vuotta.

Ensimmäisen raportoidun sekundaarisen aortoenterikaalisen fistelin raportoi Brock tapauksessa, jossa oli mukana aortan homograftti ja pohjukaissuoli. Vuonna 1956 Clayton ja kollegat esittelivät ensimmäisen aortoenterisen fistelin, jonka aiheutti aortan proteesisiirre. Vuonna 1958 Mackenzie ja kollegat esittelivät ensimmäisen onnistuneen synteettisen siirteen ja suolen välisen sekundaarisen aortoenterikaalisen fistelin korjauksen. Anatomisesta läheisyydestä johtuen suurin osa tapauksista koskee pohjukaissuolta aorttaproteesin proksimaalisen ompelulinjan kanssa. Nopea diagnoosi ja kirurginen toimenpide on ainoa mahdollinen hoito, joka säilyttää potilaan hengen. Kliinisen anamneesin ja fyysisten löydösten epäspesifisen luonteen vuoksi aortoenteriaalisen fistelin diagnoosi on vaikea tehdä ennen leikkausta. Ei ole olemassa mitään yksittäistä diagnostista tutkimusta, jonka spesifisyys ja herkkyys olisivat erittäin korkeat, mukaan lukien ylempi tietokonetomografia (CT), angiografia tai gallium-67 CT. Ruoansulatuskanavan tähystys on hyödyllisin menetelmä diagnoosin tekemisessä. Jos löydökset ovat negatiiviset, tämä testi on merkityksetön, ellei löydy muuta verenvuodon lähdettä. Tutkiva laparotomia on kuitenkin ainoa menetelmä, jolla diagnoosi voidaan varmasti vahvistaa.

Tapauskertomus

Esittelemme tapauksen, jossa 6 vuotta aortan rekonstruktioleikkauksen jälkeen todettiin sekundaarinen aortoduodenaalinen fisteli, jonka kliinisenä oireena oli ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto. Potilas oli 70-vuotias mies, joka valitti hematemesistä ja melenasta. Hän kertoi Teheranissa 6 vuotta sitten tehdystä aortan rekonstruktioleikkauksesta. Potilaalla ei ollut aiemmin ollut mahahaavatautia tai muuta ruoansulatuskanavan patologiaa. Fyysisessä tutkimuksessa potilas vaikutti kalpealta ja hänen ihonsa oli kylmä ja hyytelömäinen, ja hän oli sokkia edeltävässä tilassa. Potilaan elintoiminnot olivat: pulssi 112 lyöntiä minuutissa säännöllinen, hengitystaajuus 22 hengitystä minuutissa ja verenpaine 90/60 mmHg. Rintakehä, sydän ja keuhkot olivat fyysisessä tutkimuksessa normaalit. Hänen vatsassaan oli keskiviivainen lineaarinen arpi, joka osoitti aiempaa vatsaleikkausta. Epigastrium oli arka tunnusteltaessa. Mikään vatsan sisäelimistä ei ollut tunnusteltavissa. Aiemmissa leikkaustiedoissa todettiin 6 vuotta sitten tehty aortobifemoraalisiirto. TT:ssä näkyi aneurysmaattinen massa siirteen ympärillä. Ultraäänitutkimuksissa näkyi verihyytymiä pohjukaissuolen distaalisessa puoliskossa.

Välittömässä eksploratiivisessa laparotomiassa havaittiin verenpurkaumia pohjukaissuolen ympärillä ja haima kiinni omentumissa. Vatsan aortan proksimaalinen osa puristettiin. Verihyytymät poistettiin ja pohjukaissuoli erotettiin aortasta. Onneksi mätää ei ollut, joten kudosviljelyä ei tehty. Päätimme tehdä aortan puolella synteettisen siirteen revaskularisaation aortan proksimaalisella ompelulinjalla. Toimenpide päätettiin omentoplastiaan laastarisiirteen suojaamiseksi ja sen erottamiseksi duodenorrafiasta.

Potilaalla ei ollut leikkauksen jälkeisenä aikana merkityksellisiä komplikaatioita. Hänelle annettiin spesifistä antibioottihoitoa (keftriaksonia yhdessä metronidatsolin ja vankomysiinin kanssa). Kontrolli-CT tehtiin 1 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua. Toistetuissa kliinisissä ja laboratoriotutkimuksissa ei havaittu merkkejä infektiosta. Ruoansulatuskanavan primaariröntgenkuvauksessa ei havaittu merkkejä pohjukaissuolikanavan ahtaumasta.

Keskustelu

Aortoenteraalisen fistelin diagnosointi ja hoito ovat vaikeita, ja ne muodostavat suuren ongelman verisuonikirurgille. Kuitenkin potilaalla, jolla on hematemesis ja melena ja jolle on tehty aortobifemoraalinen ohitusleikkaus tai aortan interpositiotransplantaatio ilman esophagogastroduodenaalisia patologioita, aortoenteraalisen fistelin diagnoosia ei pidä jättää huomiotta. Tässä kliinisessä tapauksessa käytettävissä olevat kliiniset, instrumentaaliset ja radiologiset todisteet tekivät tällaisen diagnoosin hypoteesin hyvin oletettavaksi.

Esofagogastroduodenoskopiassa ei ilmennyt patologioita lukuun ottamatta hyytymää pohjukaissuolen toisessa osassa. Nämä merkit, jotka liittyivät runsaaseen gastroesofageaaliseen verenvuotoon ja anamneesissa 6 vuotta aiemmin tehtyyn aorto-bifemoraaliseen ohitusleikkaukseen, johtivat aortoenterikaalisen fistelin diagnoosiin.

Pisin postoperatiivinen aika aortoenterisen fistelin esiintymiselle oli 23 vuotta aortofemoraalisen ohitusleikkauksen jälkeen; lyhin postoperatiivinen aika oli 2 päivää, joka kirjattiin vuonna 1974, jolloin paraproteettinen suolistofisteli kehittyi repeytyneen abdominaalisen aortan aneurysman resektion jälkeen, johon liittyi graftin välikappale. Meidän tapauksessamme komplikaatio ilmeni 6 vuotta aortan aneurysman rekonstruktion jälkeen.

Kirjallisuudessa on kuvattu sekä in situ että ekstra-anatomista ohitussiirrettä. Hoitona käytetään ensisijaisesti aortan ligatuuria ja axillofemoraalista ohitusleikkausta. On raportoitu, että kun fisteli on tunnistettu, yleisimmin käytetyt kirurgiset toimenpiteet ovat graftin poisto, aortan tyngän ylileikkaus, suolistovian korjaaminen ja uuden graftin asettaminen in situ tai ekstra-anatomisen ohituksen käyttö. Kuolleisuus leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana on suhteellisen korkea, keskimäärin noin 50-60 prosenttia.

Chang ja kollegat Taiwanista raportoivat vastaavasta tapauksesta. Sekundaarinen aortoenterinen fisteli kehittyi 80-vuotiaalle potilaalle välittömänä postoperatiivisena komplikaationa aortan rekonstruktioleikkauksen jälkeen; potilas kuoli 20. päivänä primaarileikkauksen jälkeen. Potilas ei selvinnyt hengissä todennäköisesti massiivisen verenhukan, erittäin korkean iän ja infektion vuoksi. Potilaamme on nuorempi, ja hänellä ilmeni 6 vuoden kuluttua melena ja hematemesis, joka diagnosoitiin ja hoidettiin nopeasti, mikä mahdollisti potilaan selviytymisen.

Yleisesti on kuvattu 2 erilaista sekundaarista aortoenteristä fisteliä. Tyyppi 1, jota kutsutaan aidoksi aortoenteriaaliseksi fisteliksi tai graft-enteriaaliseksi fisteliksi, pseudoaneurysman kanssa tai ilman, kehittyy proksimaalisen aortan ompelulinjan ja suolen välille. Tämäntyyppinen fisteli on yleisin ja aiheuttaa usein massiivisen ruoansulatuskanavan verenvuodon. Tämän tyypin tärkein kliininen oire on aina ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto (76 %), joka voi yhtä usein olla joko hematemesis tai melena. Sepsis ja vatsakipu ovat suhteellisen harvinaisia tämäntyyppisessä fistelissä. Käsillä oleva tapaus, joka ilmeni 6 vuotta aorttileikkauksen jälkeen, kuului tähän tyyppiin.

Tyyppi 2 eli para-proteettinen suolistofisteli, jossa suolen ja siirteen välille ei muodostu yhteyttä. Sen osuus sekundaarisista aortoenteriaalisista fisteleistä on 15-20 prosenttia. Tämäntyyppisessä fistelissä verenvuotoa syntyy erodoituneen suolen reunoilta aorttaläpän mekaanisten pulsaatioiden vaikutuksesta. Sepsis liittyy useammin tämäntyyppiseen fisteliin (75 %). Sepsiksen lisäksi on kuvattu ruoansulatuskanavan verenvuotoa (30 %), vatsakipua (20 %), septisiä embolioita alaraajoissa, septistä niveltulehdusta, monikeskistä osteomyeliittiä ja hypertrofista osteoartropatiaa.

Johtopäätös

Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on korostaa kaikkien ruoansulatuskanavan verenvuotojen varhaista diagnosointia ja hoitoa potilailla, joilla on aiemmin ollut aortan rekonstruktioleikkaus. Aortoenterisen fistelin mahdollisuus on otettava huomioon tällaisissa tapauksissa. Valituissa tapauksissa aortan rekonstruktio laastarisiirteellä, duodenorrafia ja omentoplastia voivat olla pätevä vaihtoehto ja helppo valinta aortoenterisen fistelin hoitoon ilman komplikaatioita.