Sidekalvo
I.
Konjunktiva (kuva 7.1) on limakalvo, joka on samanlainen kuin limakalvot muualla elimistössä ja jonka pinta koostuu ei-keratinisoituvasta levyepiteelistä, johon on sekoittunut pikarisoluja (limaa), Langerhansin soluja (luokan II antigeeniä ilmentäviä dendriittisiltä näyttäviä soluja) ja satunnaisia dendriittisiä melanosyyttejä.
A.
Kantasolut
Epiteelin kantasolut sijaitsevat lähellä limbusta, ja niiden menetys voi johtaa sidekalvon epiteelipopulaation ehtymiseen. Tällaiseen kantasolukatoon, joka voi ilmetä myöhäiskomplikaationa, voi olla monia syitä, kuten antimetaboliittien käyttö glaukooman suodatusleikkauksissa.
K12:n immunohistokemiallinen positiivisuus on erittäin spesifinen sarveiskalvon epiteelille, kun taas K7/K13/MUC5AC-positiivisuus kuvastaa sidekalvon erilaistumista. Näistä ominaisuuksista on apua diagnosoitaessa limbaalista kantasolupuutosta, jossa sidekalvon soluja siirtyy sarveiskalvon keskipinnalle.
Kantasolupuutostapauksissa, joilla ei ole tunnistettavaa alkuperää, kuten aniridia, neurotrofinen keratopatia, pterygium ja meibomirauhasten menetys tai puuttuminen, voi olla, että silmäluomien voima räpyttelyn aikana aiheuttaa toistuvia mikrotraumoja ylempään limbaaliin joko suoraan tai yhdessä piilolinssien käytön kanssa, mikä johtaa ylemmän limbaalisen kantasolupuutokseen.
Limbaalisille kantasoluille on myös ominaista ”hidas kierto”, mikä auttaa varmistamaan, että ne ovat suojassa DNA-vaurioilta.
Idiopaattinen kantasolupuutos on harvinainen, sitä esiintyy tavallisimmin naisilla, ja joissakin tapauksissa se voi olla perinnöllinen. Potilailla esiintyy voimakasta valonarkuutta, ja kliinisessä tutkimuksessa heillä on sarveiskalvon verisuonitus, johon liittyy Vogtin limbaalisten palisadien häviäminen, sumea perifeerinen sarveiskalvon epiteeli ja sidekalvon pikarisolujen esiintyminen impressionaalisessa sytologiassa. Harvoin sitä on raportoitu lapsilla.
B.
Sidekalvon homeostaasi on osittain riippuvainen normaalin kyynelfilmin ylläpidosta, joka koostuu lipidi-, vesi- ja limakalvokerroksista (limakalvokerros on läheisimmin kiinni sarveiskalvon epiteelissä ja lipidikerros on kyynelfilmin ja ilman rajapinnassa). Useisiin häiriöihin liittyy epänormaalia kyynelnesteen koostumusta, määrää ja/tai laatua sekä sekundaarisia silmänpinnan muutoksia.
Kyynelfilmin poikkeavuudet on dokumentoitu tupakoinnin, pseudoeksfoliaatio-oireyhtymän ja pseudoeksfoliaatio-glaukooman yhteydessä, ja ne heijastuvat epänormaalina sidekalvon impressionaalisena sytologiana ja muuttuneena goblet-solujen morfologiana.
Tupakointi vaikuttaa heikentävästi kyynelfilmiin yleensä ja erityisesti sen lipidikerrokseen. Se johtaa kyynelfilmin määrän ja laadun heikkenemiseen, sarveiskalvon herkkyyden vähenemiseen ja levyepiteelimetaplasiaan, ja tämä heikkeneminen on yhteydessä tupakoinnin määrään.
Humaanin leukosyyttiantigeenin (HLA)-DR-ilmentymismalli lievissä ja keskivaikeissa kuivasilmäisyystapauksissa näyttäisi heijastavan taudin etenemistä, ja se antaa viitteitä siitä, että tulehdus saattaa olla ensisijainen syy silmänpinnan vaurioitumiseen.
Silmän pintaepiteelin levyepiteelin metaplasia ja silmän kyynelfunktion poikkeavuudet on yhdistetty interferoni- ja ribaviriinihoitoon hepatiitti C:n hoidossa. Vastaavasti beeta-taalassemian sidekalvolla esiintyy mukulasolukato ja sidekalvon levyepiteelin metaplasia.
Inflammatiolla on merkittävä rooli kuivasilmäisyyden patogeneesissä.
Täydellinen androgeeniyliherkkyysoireyhtymä voi edistää meibomiaanirauhasen toimintahäiriötä ja lisätä kuivasilmäisyyden merkkejä ja oireita. Kuivasilmäisillä potilailla sidekalvon metaplasian aste, jolle on ominaista lisääntynyt kerrostuneisuus, epiteelisolujen koko ja yleinen pikarisolujen häviäminen, korreloi heidän häiriönsä kliinisen vaikeusasteen kanssa.
Musiinigeenien, erityisesti MUC1:n, ilmentymistasot ovat vähentyneet kuivasilmäisyydessä, ja ne ovat biomarkkereita, joita voidaan arvioida impressionaalisytologisten näytteiden avulla.
Marxin viiva edustaa kapeaa epiteelisolujen viivaa, joka on posteriorisesti tervasrauhasen suuaukoista pitkin silmäluomen reunavyöhykettä, keskimäärin 0,10 mm leveä ja värjäytyy lissamiininvihreällä väriaineella. Sen uskotaan olevan silmäluomen reunan ja bulbaarisen sidekalvon ja sarveiskalvon pintojen välinen luonnollinen kitkakosketuspaikka, eikä niinkään kyynelmeniskin reuna tai kyynelnesteen reunan sijainti.
II.
Sidekalvon epiteeli lepää sidekudoksen, substantia proprian, päällä.
III.
Konjunktiva jaetaan kolmeen vyöhykkeeseen: tarsaalinen, fornikaalis-orbitaalinen ja bulbaarinen.
A.
Tarsaalisen sidekalvon substantia propria kiinnittyy tiukasti alla olevaan tarsaaliseen sidekudokseen, kun taas bulbaarisen sidekalvon substantia propria (ja vielä enemmän fornikaalis-orbitaalisen sidekalvon substantia propria) kiinnittyy löyhästi alla olevaan kudokseen (fornikaalis-orbitaalinen sidekalvo heittäytyy poimuiksi).
Bulbaarinen sidekalvo työntyy Tenonin kapselin etupuolelle kohti limbusta. Krausen pieniä ektooppisia kyynelrauhasia on sekä ylä- että alaluomessa, hyvin vähän nenän puolella; Wolfringin rauhasia on tarsuksen ylärajan ympärillä yläluomen nasaalipuoliskossa ja vähemmässä määrin alaluomessa lähellä tarsuksen alarajaa; ja Popoffin rauhaset sijaitsevat plica semilunarisissa ja caruncleissa.
B.
Jaksohappo-Schiff (PAS) -värjäyksessä positiivisia kalvosoluja on eniten forniceissa, semilunaripoimussa ja karunkelissa. Jälkimmäinen koostuu modifioidusta sidekalvosta, joka sisältää karvoja, talirauhasia, kyynelrauhasen kaltaisten solujen akinoita, rasvapalleroita, toisinaan sileälihassäikeitä ja harvoin rustoa.
C.
Tarsaalinen sidekalvo yhtyy ihon keratinisoituneeseen levyepiteeliin silmäluomen intermarginaalisella pinnalla lähellä sen takarajaa.