Somatoformiset ja dissosiatiiviset häiriöt
Cogito ergo sum.
Ajattelen, siis olen.
Rene Descartes
Lecture 5
Somatomuotoiset ja dissosiatiivisethäiriöt
Dale L. Johnson
Tämän jakson häiriöt liittyvät kaikki tietämiseen: tietämiseen omasta kehosta ja tietämiseen omasta itsestä, menneisyydestä ja suhteesta muihin. Varhaiset ranskalaiset psykiatrit oivalsivat, että tietäminen on keskeistä näissä häiriöissä, mutta tätä oivallusta ei pidetty kognitiivisena asiana ennen kuin aivan viime aikoina. ”Tietäminen” varhaisemmissa teorioissa koski tietämisen puuttumista tukahduttamisen vuoksi, ja tukahduttamisen uskottiin olevan seurausta intrapsyykkisestä konfliktista.
Somatoformiset häiriöt
Hypokondriaasi
Kliininenkuvaus
Henkilölle kehittyy vakava ahdistuneisuus, joka keskittyy mahdollisuuteen sairastua vakavaan sairauteen. Henkilö pitää tätä niin todennäköisenä, että lääkäreiden rauhoittelu ei tuo helpotusta.
Katso Gailin tapaus oppikirjastasi.
Tällä on paljon yhteistä ahdistuneisuushäiriöiden kanssa. Tämä on osittain seurausta DSM-IV:ssä tehdystä häiriön uudelleenmäärittelystä, jossa se liitetään nyt yksinomaan ahdistuneisuushäiriöihin. Ahdistus liittyy sairauden sairastamiseen, ei siihen, että ihminen saattaisi sairastua sairauteen.
Tätä häiriötä sairastavilla on taipumus tulkita epäselviä fyysisiä oireita väärin.
Hypokondriaasin diagnostiset kriteerit
A. Pelko siitä, että henkilöllä on vakava sairaus tai ajatus siitä, että hänellä on vakava sairaus, joka perustuu siihen, että hän tulkitsee ruumiillisia oireita väärin.
B. Huolestuneisuus jatkuu asianmukaisesta lääketieteellisestä arvioinnista ja rauhoittelusta huolimatta.
C. Kriteerin A mukainen uskomus ei ole voimakkuudeltaan harhainen eikä rajoitu ulkonäköön liittyvään rajattuun huoleen.
D. Huoli aiheuttaa kliinisesti merkittävää ahdistusta tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
E. Häiriön kesto on vähintään 6 kuukautta.
F. Huoli ei ole paremmin selitettävissä muilla häiriöillä.
Lähde: DSM-IV,APA, 1994.
Tilastot ja kulku
Yleisyys ei ole tiedossa. Arviot vaihtelevat 1 prosentista 14 prosenttiin sairaalapotilaista. Yleisväestöstä ei ole arvioita. Sukupuolisuhteen oletetaan olevan yhtä suuri.
Syyt
Henkilön fyysisten merkkien havaitseminen on virheellistä. Kyseessä on siis kognition tai havaitsemisen häiriö. On osoitettu, että henkilöillä, joilla on tämä häiriö, on lisääntynyt herkkyys sairauden merkkejä kohtaan. Näin ollen vähäistä päänsärkyä pidetään aivokasvaimen seurauksena. Miettikää, miten me tavallisesti käsittelemme käsitystä fyysisestä hyvinvoinnistamme. Jos meille ilmaantuu uusi särky, käymme mielessämme läpi säryn, missä se on, kuinka voimakas se on, milloin se on alkanut, onko tällaista särkyä ollut koskaan aikaisemmin?Teemme nopeasti itsediagnoosin ja päätämme: ”Aha! Juoksin eilen viisi kilometriä tavanomaisen kolmen sijaan, ja nyt tunnen sen”. Tai sitten päätämme, että se on uusi ja varoitusmerkki. Ehkä annamme asian olla jonkin aikaa ja sitten haemme apua asiantuntijalta (jos meillä on sairausvakuutus ja meillä on varaa apuun).
Jostain syystä luulosairaudesta kärsivä henkilö tekee saman itsetutkistelun ja päättää yleensä, että tuloksena on, että hänellä on jokin kauhea sairaus. Kehosta tulevat merkit viittaavat kaikki kauheiden seurausten suuntaan.
Alttiutta ei tunneta, mutta on saattanut olla jokin aiempi trauma tai sairaus, joka on pelottanut henkilöä. Hypokondriaasin riskitekijätovat pohjimmiltaan tuntemattomia. On jonkin verran näyttöä siitä, että se esiintyy suvussa, ja näin ollen se voi olla joko geneettistä tai opittua. Jos vanhemmat painottavat liikaa fyysisiä oireita sairauden osoittajina, lapselle voi kehittyä herkkyys näille oireille ja taipumus tulkita niiden merkitystä liikaa.
On tärkeää pitää mielessä se, mitä voi löytyä siitä, että saa tietää, että on mielenkiintoinen sairaus.vahvistus on hoitoyhteisön ja perheen antama hoito. Siellä onsairaan roolin hyötyjä. Meidän ei pitäisi väheksyä näitä käyttäytymismalleja ja oppia tarjoamaan vaihtoehtoisia palkintoja.
Hoito
Viime aikoihin asti hoidosta on tiedetty vain vähän. Kontrolloituja tutkimuksia on tehty vain vähän. Yksi näistä (Warwick,H. M., Clark, D. M, Cobb, A. M., & Salkovskis, P. M. (1996). A controlledtrial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. British Journalof Psychiatry, 169, 189-195.) satunnaistettiin 32 potilasta CBT:hen tai anohoitoon, odotuslistakontrolliin. Kolmen kuukauden seurannassa CBT:tä saaneet potilaat pärjäsivät huomattavasti paremmin kuin kontrolliryhmän potilaat. Kahdessa muussa CBT:tä käyttäneessä tutkimuksessa on saatu samankaltaisia myönteisiä tuloksia.
Rauhoittaminen on tehokasta joidenkin potilaiden kohdalla, ja tukiryhmät näyttävät hyödyttävän toisia, mutta tätä työtä ei ole testattu kontrolloiduilla kliinisillä tutkimuksilla.
* * * * * * *
Somatisaatiohäiriö
Kliininenkuvaus
Tämä häiriö sai ensimmäisen kerran nimekseen Briquet’n oireyhtymä sen miehen mukaan, joka määritteli sen vuonna 1859. Keskeisiä piirteitä ovat moninaiset somaattiset vaivat, jotka esitetään epämääräisesti ja liioitellusti. Tärkein ero hypokondrioosiin on se, että ahdistuneisuus on vähäisempää, ja se puuttuu huomattavan vähän. Painopiste on oireissa eikä siinä, mitä ne saattavat tarkoittaa. Huomatkaa kiinnostuksen puute tietää. Häiriö on pakkomielteinen. Elämä on järjestetty oireiden ympärille.
DSM-IV Somatisaatiohäiriön kriteerit
A. Ennen 30 ikävuotta alkaneet lukuisat fyysiset vaivat, jotka esiintyvät useiden vuosien ajan ja johtavat hoidon hakemiseen tai sosiaalisten, ammatillisten tai muiden tärkeiden toimintakyvyn osa-alueiden heikentymiseen.
B. Jokaisen seuraavista kriteereistä on täytyttävä, ja yksittäisten oireiden on esiinnyttävä minä tahansa ajankohtana häiriön aikana:
1. Neljä kipuoireita. Kipua on esiintynyt vähintään neljässä eri kohdassa tai kehon toiminnassa.
2. Vähintään neljään eri kohtaan tai toimintoon liittyvä kipu. Kaksi ruoansulatuskanavan oiretta. Tarina vähintään kahdesta muusta ruoansulatuskanavan oireesta kuin kivusta, kuten pahoinvoinnista, ripulista, turvotuksesta, oksentelusta (muu kuin raskaus) tai useiden eri ruokien sietämättömyydestä.
3. Yksi seksuaalinen oire; esim. erektiohäiriö, epäsäännölliset kuukautiset, liiallinen verenvuoto.
4. Seksuaaliset oireet. Yksi pseudoneurologinen oire; esim. kuurous, sokeus, kaksoiskuvat.
Lähde: DSM-IV,APA, 1994.
Tilastot ja kulku
Hyvin harvinainen. ECA naiset 0,2% 2/1000
miehet 0,01% 1/10 000
Käytetään DSM-IIIkriteereitä.
Häiriön vaikeusaste esiintyy jatkumona. Ilmoitettujen oireiden määrä vaihtelee suuresti.
Syyt
Yksi syy näyttäisi olevan vamman tai traumaattisen tapahtuman todistajana oleminen.
Geneettinen. Torgerson (Archives ofGeneral Psychiatry 1986) MZ 29 %, DZ10 %
Muut ovat löytäneet geneettisen komponentin.
Näyttää liittyvän sellaisiinsosiaalisiin ominaisuuksiin kuin valehtelu, ilkivalta, varkaus ja vastuuttomuus.Ahdistuneisuus on vähäistä, ja siihen voi liittyä manipuloiva, petollinen komponentti.Molemmat häiriöt alkavat varhain elämässä, kulkevat kroonisesti ja niihin liittyy monia sosiaalisia ja ihmissuhdeongelmia.
Mitä yhteistä on somatisaatiolla ja epäsosiaalisella persoonallisuushäiriöllä? Neurobehavioraalinen esto-oireyhtymä. Tälle käyttäytymisen aktivoitumisoireyhtymälle on ominaista impulsiivisuus ja jännityksenhakuisuus.
Behavioral Inhibition Syndrome(BIS) takaa reaktiivisuuden uhkaan tai vaaraan. Tunnemme ahdistusta, kun saamme tietyt signaalit. Ihmiset, joilla on epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, ovat vähemmän taipuvaisia ahdistumaan. He ovat impulsiivisia – reagoivat lyhytaikaisiin palkintoihin.
BIS:n aivokierto käsittää aivojen septimaalisen alueen hippokampuksen kautta orbitaaliseen otsalohkoon.Tässä aivokierrossa on toimintahäiriöitä. Tätä esiintyy myös tarkkaavaisuushäiriössä.
Ihmiset, joilla on somatisaatiohäiriöovat erilaisia sosiaalisista/kulttuurisista syistä. Riippuvuusaste on huomattavan korkea. Riippuvuus ja fyysisen aggression puute ovat feminiinisiä piirteitä (eli niitä voi esiintyä sekä miehillä että naisilla ja ne ovat käsitteellisesti ristiriidassa maskuliinisuuden kanssa).
Hoito
Somatisaatiohäiriötä pidetään vaikeasti hoidettavana (kuten epäsosiaalisia persoonallisuushäiriöitäkin). Tähän häiriöön on olemassa vain yksi (tietääkseni) todistetusti tehokas hoito. Somatisaatiohäiriön ryhmähoito, joka perustuu lyhyeen kognitiivis-behavioraaliseen hoitomalliin. (Lidbeck, J.,1997 Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14-24.) Kun tuloksia analysoitiin kuuden kuukauden kuluttua hoidosta, ryhmämuotoista CBT:tä saaneet osallistujat pärjäsivät huomattavasti paremmin kuin kontrolliryhmä. Kontrolliryhmän potilaat eivät parantuneet. Varmasti tarvitaan lisätutkimuksia, mutta tämä tutkimus viittaa tehokkaaseen hoitotapaan.
Varoitus: Joillakin henkilöillä, joilla on diagnosoitu tämä häiriö ja muut somatoformiset häiriöt, on myöhemmin todettu olevan todellinen fyysinen sairaus, kuten multippeliskleroosi. Kliinikoita varoitetaan tekemään etsivä fyysinen diagnostinen tutkimus.
* * * * *
Konversiohäiriö
Määritelmä
Fyysinen toimintahäiriö ilmanfyysistä patologiaa.
Termiä ”konversio” käyttiFreud, joka teoretisoi, että alitajuisista konflikteista johtuva ahdistus muuntuu psyykkisestä fyysiseen ilmaisuun. Henkilö saattoi päästä eroon ahdistuksesta kohtaamatta sitä, tunnustamatta, että se on minun ahdistustani, että se on minun tulevaisuuteni, joka on uhattuna.
Mitä eroa on konversiohäiriöllä ja pelkällä teeskentelyllä tai tietoisella pyrkimyksellä näyttää huonolta?Ensinnäkin konversiohäiriössä esiintyy välinpitämättömyyttä (tietämättömyyttä) vammaa kohtaan, kun taas teeskentelijä pyrkii todistamaan, että hän on vammainen. Malingerilla on jokin tavoite mielessään; hän haluaa saada jotain irti vammaisuudestaan. He ovat täysin tietoisia siitä, mitä he tekevät. Eräässä NYPD:n jaksossa eräs mies teeskenteli mielenvikaisuutta. Hänet huijattiin paljastamaan itsensä.Konversiohäiriössä henkilöä ei voida huijata paljastamaan itseään.
Faktahäiriöissä oireet teeskennellään ja ne ovat täysin tietoisia, mutta ilman näkyvää syytä, paitsi ehkä sairaan roolin omaksumiseksi. Tämä voi olla jaettu perheen kanssa, ja tällöin kyseessä on fiktiivinen häiriö valtakirjalla.
DSM-IV-kriteerit konversiohäiriölle
A. Yksi tai useampi oire tai puutos, joka vaikuttaa tahdonalaiseen motoriikkaan tai aistitoimintoihin ja viittaa neurologiseen tai yleislääketieteelliseen sairauteen.
B. Psykologisten tekijöiden katsotaan olevan yhteydessä oireeseen tai vajeeseen, koska oireen alkamista tai pahenemista edeltävät konfliktit tai muut stressitekijät.
C. Oire ei ole tarkoituksellisesti tuotettu tai aiheutettu.
D. Oire ei asianmukaisen tutkimuksen jälkeen ole täysin selitettävissä yleisellä lääketieteellisellä tilalla, päihteen suorilla vaikutuksilla tai kulttuurisesti sanktioidulla käyttäytymisellä tai kokemuksella.
E. Oire aiheuttaa kliinisesti merkittävää stressiä tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
Lähde: DSM-IV,APA, 1994.
Alitajuiset psyykkiset prosessit tulevat mukaan, kun yritetään ymmärtää muuntohäiriöitä. Anna O:n tapaus on kuuluisa esimerkki. Kuten Freud kuvasi tapausta, hänellä oli konversioreaktio, mutta myöhemmin löydetyt asiakirjat osoittavat, että hän kärsi tuberkuloottisesta aivokalvontulehduksesta, jonka hän sai isältään. Hän oli hoitanut isäänsä pitkään. Hänellä saattoi olla myös muuntohäiriö, mutta sitä on mahdotonta tietää jälkikäteen. Freud ei myöntänyt väärää diagnoosiaan, vaikka hän tiesi tehneensä virheen.
Yksi asia on selvä. Ihmiset, joilla on tämä häiriö, eivät ole hyviä kuvaamaan fyysistä ongelmaansa. Tällä on jotain tekemistä kognitiivisen tyylin kanssa. Esitystapa on huomattavan epämääräinen. Olen nähnyt useita tapauksia, kaikki VA-sairaaloissa, ja muistan, että ongelman selvittäminen oli turhauttava haaste.
Tilastot ja kulku
Yleisyys: 1-30 %. Nämä arviot ovat järjettömän laajoja. Häiriö on lähes varmasti harvinainen. Tila näyttää olevan melko krooninen.
Sitä näyttää esiintyvän useimmiten naisilla, joilla on alhainen ÄO, alhainen sosioekonominen asema (SES), eristyksissä oleva ympäristö ja fundamentalistinen uskonto. Ihmiset, jotka sairastuvat tähän häiriöön, eivät ole sivistyneitä. He eivät lue New York Timesia tai katso PBS:ää.
On joitakin todisteita siitä, että häiriön esiintyvyys on vähenemässä. Mutta miten voimme tietää ilman tietoja? Jos se on vähenemässä, se saattaa liittyä väestön älykkyysosamäärän yleiseen nousuun, joka on ollut käynnissä jo useita vuosikymmeniä. Ehkäpä julkisen viestinnän (radio, televisio) lisääntyessä häiriön kehittyneisyys on lisääntynyt.
Hoito
Useat hoitomuodot ovat lyhyellä aikavälillä tehokkaita. Näihin kuuluvat hypnoosi, uskomushoito ja psykoanalyysi.
Ehkäpä tehokkain hoitoon keskittyä traumaattiseen tapahtumaan ja poistaa mahdollisuudet toissijaiseen hyötyyn. On myös tarpeen muuttaa ympäristön vahvistavia tekijöitä. Voidaan kokeilla käyttäytymisterapeuttista perheterapiaa. Hoidon vaikuttavuudesta ei ole olemassa kontrolloituja tutkimuksia.
* * * * *
Kipuhäiriö
Fyysisen tilan vuoksi yli odotusten koettu kipu.
* * * * *
Vartalodysmorfinen häiriö
Häiriö perustuu mielikuvituksellisuuteen. Joissakin muissa somatoformisissa häiriöissä on kuviteltu sairaus; tässä keskitytään kauneuteen tai rumuuteen. se liittyy pakko-oireiseen häiriöön ja anoreksiaan. Huoleen liittyy pakkomielteinen luonne, joka vastustaa tavanomaista korjaamista. Ihmiset yleensä arvioivat itsensä hieman keskimääräistä kauniimmiksi. He tekevät tämän keskittymällä tiettyihin piirteisiin: ”Sinulla on ihanat silmät.” ”Sinulla on kauniit silmät”. He jättävät huomiotta muut piirteet, kuten suuret korvat(esim. Clark Gable).
DSM-IV Criteria for Body DysmorphicDisorder
A. Kiinnostuneisuus kuvitellun vian epäesiintyvyydestä. Jos pieni fyysinen poikkeavuus on olemassa, henkilön huoli on selvästi liiallinen.
B. Huolestuneisuus aiheuttaa merkittävää ahdistusta tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
C. Huolestuneisuus ei johdu paremmin muista mielenterveyden häiriöistä.
Lähde: DSM-IV,APA, 1994.
Tilastot
70 % korkeakouluopiskelijoista on tyytymättömiä kehonsa johonkin osaan. BDD on kuitenkin muutakin kuin toive olla kauniimpi. Ks. edellä mainitut kriteerit: huolen on oltava haittaava.
Kauneudelle on kulttuurisia määritelmiä, kuten hoikkuus amerikkalaisille naisille ja pyöreys Lähi-idän naisille. Kulttuurien välillä vallitsee myös suuri yksimielisyys. Yksi yleismaailmallinen näkemys näyttää olevan, että kasvonpiirteiden symmetria liittyy kauneuteen.
BDD:n esiintyvyys ei ole tiedossa.Naisilla esiintyvyys on ehkä hieman suurempi, mutta ehkä miehet vain piilottavat huolenaiheitaan enemmän. Esiintymisikä on korkeimmillaan 19-vuotiaana.
Syyt
Tärkeä löytö oli, ettäBDD liittyy pakko-oireiseen häiriöön ja että nämä kaksi häiriötä esiintyvät yhdessä perheissä. Pakko-oireisessa pakkomielteessä on usein kyse pöpöistä; BDD:ssä pakkomielteessä on kyse rumuudesta. Ne eivät ole kovin erilaisia.
Tehokkaimpia hoitoja ovat SSRI-masennuslääkkeet; erityisesti Prozac. Saattaa olla, että muut SSRI-lääkkeet ovat yhtä tehokkaita, mutta tutkimustietoa ei ole.
Plastiikkakirurgiasta ei ole mitään hyötyä, koska se ei koskaan ole tarpeeksi hyvä, ja pakkomielle on edelleen läsnä.
Prozac ei ole ainoa hoito. Irecall at case at Winter VA Hospital Topekassa, Kansasissa. Mies tuli sairaalaan valittaen, että hänen peniksensä oli liian pieni. Hän oli käynyt ostoksilla VA-sairaalasta toiseen. Hänen peniksensä oli mitattu, ja hänelle oli aina sanottu, ettei hänellä ollut ongelmaa. Lopulta Topekassa hänen peniksensä mitattiin jälleen huolellisesti ja sen todettiin olevan normaaliarvojen rajoissa, mutta potilaalle sanottiin, että se oli pieni. Häntä neuvottiin, että tämän rajoituksen vuoksi hänen olisi keskityttävä seksuaalitekniikkaansa ja sen jälkeen ammatilliseen arvostukseensa. Hänelle annettiin opetusta seksuaalitekniikasta, kirjoja luettavaksi ja kotitehtäviä. Seurannassa hän pärjäsi hyvin.
* * * * * * * *
Dissosiatiiviset häiriöt
Todellisuudentajuttomuuden tunteita on kahdenlaisia: depersonalisaatio, jossa ihminen menettää tunteen omasta todellisuudentajustaan, ja derealisaatio, jossa ulkoisen maailman todellisuudentajun tuntemus on muuttunut.
Nämä tietoisuuden muodot ovat olleet eksistentiaalifilosofien, kuten Heideggerin jaSartren, huolenaiheena. He ovat analysoineet sitä, miten ihminen on maadoittunut eli miten hän toimii tavallisessa maailmassa. Heideggerille ihminen on tavallisessa maailmassa huolissaan.Dissosiatiivisissa häiriöissä tämä maadoittuneisuus on mennyt pieleen. Heillä on ikään kuin heikko yhteys todelliseen maailmaan, myös sosiaaliseen maailmaan. Muistan nähneeni kerran näytelmän, jonka nimi on unohtunut, jossa hän vaelsi näyttämöllä ”Kuka minä olen?” -loitsujen kanssa. Kukaan ei voinut auttaa häntä.
Depersonalisaatiohäiriö
DSM-IV Criteria forDepersonalization Disorder
A. Jatkuvat tai toistuvat kokemukset siitä, että tuntee olevansa irrallaan omasta mielenprosessistaan tai kehostaan ja ikään kuin olisi ulkopuolinen tarkkailija; esim. tunne kuin olisi unessa.
B. Depersonalisaatiokokemuksen aikana todellisuuden testaaminen pysyy ehjänä.
C. Depersonalisaatio aiheuttaa kliinisesti merkittävää ahdistusta tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
D. Depersonalisaatiokokemus ei ole osa muuta häiriötä.
Lähde: DSM-IV, APA, 1994.
Vaikka tekstissä mainitaan, että kokemus on yleensä krooninen, sitä esiintyy myös ohimenevästi, erityisesti nuorilla. Näissä depersonalisaation kertaluontoisissa muodoissa ei ole toimintakyvyn heikkenemistä, ja useimmat nuoret pitävät kokemuksia osana aikuistumisen mysteeriä.
Diagnoosin kannalta on ratkaisevaa, että tehdään ero persoonallisuushäiriön ja päihteidenkäytön seurausten välillä.
* * * * * *
Dissosiatiivinen muistinmenetys
DSM-IV:ssä esitetyt dissosiatiivisen muistinmenetyksen kriteerit
A. Vallitseva häiriö on yksi tai useampi kohtaus, jossa kyvyttömyys palauttaa mieleen tärkeitä henkilökohtaisia tietoja, jotka ovat yleensä traumaattisia tai stressaavia ja jotka ovat liian laajoja selitettäväksi tavanomaisella unohduksella.
B. Häiriö ei esiinny yksinomaan dissosiatiivisen identiteettihäiriön, dissosiatiivisen fuguen, posttraumaattisen stressihäiriön tai somatisaatiohäiriön aikana, eikä se johdu päihteiden väärinkäytöstä tai lääkityksestä.
C. Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää stressiä tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
Lähde: DSM-IV, APA, 1994.
Tämä häiriö on erotettava akuuttiin alkoholimyrkytykseen liittyvästä muistinmenetyksestä. Joillakin alkoholin väärinkäyttäjillä black-outit tai amnestiset jaksot alkavat noin 30 vuoden iässä. Näitä voi esiintyä useammin juomisen edetessä.
* * * * *
Dissosiatiivinen fuuga
DSM-IV Criteria forDissociative Fugue
A. Vallitseva häiriö on äkillinen, odottamaton matkustaminen pois kotoa tai tavanomaisesta työpaikasta, kun on kykyä muistaa menneisyyttä.
B. Hämmennys henkilöllisyydestä tai uuden nimen omaksuminen (osittain tai kokonaan).
C. Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää stressiä tai haittaa sosiaalisessa, ammatillisessa tai muussa tärkeässä toiminnassa.
Lähde: DSM-IV, APA, 1994.
En ole koskaan törmännyt dissosiatiivisen fugan tapaukseen, jolle ei olisi ollut ominaista runsas alkoholinkäyttö. Jopa tekstin s. 160 olevaan tapaukseen (The Sherif) sisältyy juominen.
Tekstin kirjoittajat mainitsevat s. 160 tämän häiriön kulttuuriset variaatiot. He viittaavat vimmaiseen noitavainoon navajojen keskuudessa. He laiminlyövät mainita, että minä kirjoitin ensimmäisen raportin tästä navajojen häiriöstä. Maine on niin vaikeasti tavoitettavissa!
* * * * *
Dissosiatiivinen identiteettihäiriö (DID)
Tätä häiriötä kutsuttiin aikoinaan nimellä moninainen persoonallisuushäiriö, ja sitä popularisoitiin useissa elokuvissa (esim. Eevan kolme kasvoa). Vain vähän aikaa sitten, kun tätä häiriötä ei ollut vuosikausia tutkittu juuri lainkaan, tutkimus lisääntyi voimakkaasti, ja raportteja ilmestyi ikään kuin kuukausittain. Nyt raportteja on taas vähän. Tutkijat uskoivat jonkin aikaa, että he olivat tunnistaneet monia DID-tapauksia. Tunnistamismenettelyjä kritisoitiin ankarasti, ja kävi selväksi, että monet potilaiden esittämistä persoonallisuuksista olivat kliinikkojen ehdottamia. Tähän on puututtu, ja nyt monet tutkijat epäilevät, ettei DID:tä edes ole olemassa. Toisten mielestä se on yleisempi kuin aiemmin uskottiin.
Kliininen kuvaus
DSM-IV Criteria for Dissociative IdentityDisorder
A. Kahden tai useamman identiteetin tai persoonallisuustilan esiintyminen (kullakin on oma suhteellisen pysyvä malli havaita, suhtautua tai ajatella ympäristöstä ja itsestä).
B. Vähintään kaksi näistä identiteeteistä tai persoonallisuustiloista hallitsee toistuvasti henkilön käyttäytymistä.
C. Kyvyttömyys muistaa henkilökohtaisia tietoja, jotka ovat liian laajoja selitettäväksi tavallisella unohduksella.
D. Häiriö ei johdu muusta häiriöstä,
Lähde: DSM-IV,APA, 1994.
Ominaispiirteet
Ensimmäinen kysymys on, mikä on isännän identiteetti? Kuka on alkuperäinen henkilö? Millainen tämä henkilö on? Persoonallisuus? Älykkyys? Kokemukset?
Melko usein DID:tä sairastavaa henkilöä kuvaillaan impulsiiviseksi, nopeasti kiinnostuksen kohteita tai tavoitteita vaihtavaksi.
Toinen tärkeä kysymys on, mitenhenkilö vaihtaa egosta toiseen. Onko se todella erilaista kuin se, miten näyttelijä siirtyy koti-identiteetistään rooliin, jota hän näyttämöllä tai elokuvassa esittää? Kun näimme Helen Huntin elokuvassa ”What women want”, oliko tämä ”oikea” Helen Hunt vai näyttelikö hän roolia? Hän näytteli roolia ja sai siitä palkkaa. Onko DID:tä sairastavan henkilön vaihtaminen erilainen? Tätä kysymystä ei ole ratkaistu.
Onko käytös siis aitoa vai tekaistua?Mahdollisesti vähän molempia. On mahdollista jäädä kiinni roolin näyttelemiseen. Siitä tulee todellista. Itse asiassa en kuitenkaan tiedä vastausta tähän kysymykseen, enkä ole nähnyt paljon tutkimuksia asiasta.
Yksi ongelma on, että DID näyttää esiintyvän myös ihmisillä, jotka ovat hyvin suggestiivisia. Huolimaton terapeutti saattaa avustaa moninaisten identiteettien luomisessa.
Sybilin tapausta pidettiin pätevänä DID:n tapauksena, siitä kirjoitettiin kirja ja tehtiin elokuva, jota esitettiin usein epänormaalin psykologian kursseilla. Sitten tapaus osoittautui huijaukseksi. Siitä huolimatta 40 prosenttia kyselyyn osallistuneista psykologian opettajista piti tapausta edelleen pätevänä ja jatkoi elokuvan käyttöä.
Amerikkalaisille psykiatreille tehdyssä tutkimuksessa 67 %:lla oli vakavia varauksia diagnoosia kohtaan.Myös Israelin psykiatrit suhtautuivat asiaan epäilevästi.
Etiologia
Useissa tutkimuksissa on raportoitu DID:tä sairastavien ihmisten elämänhistoriasta. Lähes kaikki tapaukset olivatnaisia. Lähes kaikki kertoivat joutuneensa seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi 5-vuotiaana, ja lähes kaikille oli kehittynyt kyky vetäytyä fantasia- tai transsitiloihin. DID näyttää olevan eräänlainen traumaperäinen stressihäiriö. On huomattava, että kaikki nämä tutkimukset olivat takautuvia tapaustutkimuksia. Raportoitu hyväksikäyttö ei välttämättä ole tapahtunut, vaan se voi olla osa DID:tä sairastavan henkilön dramaattista rooliesitystä.
Hoito
Hoidon tavoitteena on tuoda erilaiset persoonallisuudet yhteen. Monia erityyppisiä hoitomuotojaon kokeiltu, mutta kontrolloituja hoitokokeita, joilla olisi riittävät otokset, ei ole ollut, ja seurantaa on vain yksi. Yhdessä tutkimuksessa (Coons, 2001, Journalof Trauma and Dissociation, 2, 73-89) seurattiin 25 potilasta 10 vuoden ajan.He kaikki olivat olleet hoidossa. Seurantatietoja toimitti 12 potilasta. Kuusi heistä oli saavuttanut täydellisen integraation persoonallisuustilojensa kanssa, mutta kaksi heistä uusiutui DID:hen. Teini-ikäiset potilaat pärjäsivät paremmin kuin vanhemmat potilaat. Kaikki potilaat ilmoittivat parantuneensa. Niistä 13 potilaasta, jotka eivät raportoineet kokemuksistaan, ei tietenkään tiedetä mitään.
Tosi muistot ja väärät muistot
Oppikirjan tätä aihetta käsittelevä osio on tärkeä, ja se on syytä lukea huolella.
Muistia ei ole olemassa kuten tietokoneen kiintolevyllä olevia tavuja. Ihmisen muisti on aina dynaaminen. Me luomme muistitietomme historian mennessämme. Löydämme historiamme myös toisten keräilyjen kautta (jotka eivät ole sen tarkempia) ja sellaisten objektiivisten tallenteiden kuten valokuvien ja kotivideoiden kautta. Muistan selvästi olleeni isäni kanssa metsässä Missouri-joen varrella, kun olin noin 4-vuotias. Myöhemmin katsellessani laiminlyötyä perhevalokuva-albumia näin kuvan minusta 4-vuotiaana isäni kanssa metsässä. Muistin valokuvan nähtyäni sen monta kertaa lapsena, mutta en muistanut varsinaista tapahtumaa.
Huolimattomat ja ammattitaidottomat terapeutit ovat luoneet ”muistoja” hoitamissaan asiakkaissa. Koska on ollut muodikasta etsiä merkkejä lasten hyväksikäytöstä ongelmallisissa aikuisissa, terapeutti vihjasi, että kyseessä oli lasten hyväksikäyttö, ja jotkut heidän asiakkaistaan sitten huomasivat, että heitä oli hyväksikäytetty (vaikka eivät olleetkaan). Ongelmana on, että objektiiviset todisteet puuttuvat lähes aina. Tämä ei tarkoita sitä, ettemmekö voisi muistaa lapsuutemme tapahtumia, traumaattisia ja ei-traumaattisia, mutta on varmaa, että meillä ei ole nauhuriin tallennettua muistia tapahtumista. Ne ovat aina jossain määrin konstruoituja.
Useimmat tutkimukset osoittavat nyt, että traumaattiset tapahtumat muistetaan. Niitä ei tukahduteta ja piiloteta tietoiselta tietoisuudelta.
Eikö terapeutin tarvitse auttaa asiakasta palauttamaan ahdistavia muistoja? Vastaus on ”kyllä”, jos kannattaa psykodynaamista terapiateoriaa. Vastaus on ”ei”, jos kuulut kognitiivis-behavioraaliseen lähestymistapaan. Jälkimmäisessä lähestymistavassa tärkeintä on se, mitä nyt tapahtuu.