Stat Raskaustesti . . . . Ilman virtsaa?
25-vuotias nainen saapuu päivystyspoliklinikalle synkisteltyään odotushuoneessa, jonne hänet luokiteltiin päävaivana vatsakipu. Kohdunulkoinen raskaus nousee heti erotusdiagnoosisi kärkeen.
25-vuotias nainen saapuu päivystyspoliklinikalle synkisteltyään odotushuoneessa, jonne hänet luokiteltiin päävaivana vatsakipu. Kohdunulkoinen raskaus nousee heti erotusdiagnoosisi kärkeen.
Potilas on liian pyörryksissä kävelläkseen vessaan ja antaakseen virtsanäytteen virtsan raskaustestin tarkistamista varten. Lisäksi hän myöntää, että hän virtsasi juuri muutama minuutti sitten odotushuoneen vessassa – joten virtsaa ei ole nyt.
Nopea temppu
Anna raskaustestikasettiin muutama tippa kokoverta (virtsan sijasta). Kuvassa raskaana oleva potilas, jonka seerumin beeta-HCG-pitoisuus oli 250 mIU/ml ja jonka virtsan ja kokoveren kvalitatiiviset testit olivat molemmat positiivisia.
Tiesitkö, että suurin osa virtsanvastaisista raskaustestipakkauksista hyväksytään sekä virtsa- että seeruminäytteille? Nopea Google-haku paljastaa, että Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM ja Rapid Response ovat kaikki hyväksyttyjä molemmille. Kysymys kuuluukin, toimiiko tämä kokoveren osalta. Muistutettakoon, että seerumi on kokoveren solunulkoinen osa.
Eräässä Journal of Emergency Medicine -lehdessä julkaistussa Maimonides Medical Centerin tohtori Frommin tekemässä tutkimuksessa tarkasteltiin juuri tätä kysymystä(1). Kokoveren raskaustesti suoriutui erittäin hyvin, varsinkin jos se oli positiivinen:
- Tensitiivisyys 95,8 %
- Espesifisyys 100 %
- Negatiivinen ennustearvo 97,9 %
- Positiivinen ennustearvo 100 %
Heidän tutkimuksessaan hyvin alhaiset beeta-HCG-arvot (<159 mIU/mL) tuottivat ajoittain vääränlaisen negatiivisen tuloksen kokoveren raskausdiagnoosille. Kokoveritesteillä ei havaittu yhteensä yhdeksää raskautta 425:stä. Mielenkiintoista on, että myös virtsan raskaustesti oli negatiivinen viidessä näistä yhdeksästä ja jätettiin tekemättä neljässä muussa tapauksessa.
Pohjimmainen linja
Ei positiivista testiä. Vahvista kaikki testit virtsan kvalitatiivisella testillä tai kvantitatiivisella seerumin beta-HCG:llä.
Vihjeitä
Varmista, että olet odottanut vähintään 5 minuuttia, kun käytät kokoverta sarjassa. Se kestää joskus jonkin aikaa.
Älä käytä kokoverinäytteeseen ylimääräisiä vesi- tai suolaliuospisaroita. Tämä aiheuttaa tarpeetonta laimennusta. Odota vain, että veri osmoosautuu koko testiliuskalle.
1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Kokoveren korvaaminen virtsalla vuodeosaston raskaustestissä. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.
enemmän verkossa
Tämän kolumnin sisältö on otettu osoitteesta
AcademicLifeinEM.com
Michelle Lin, MD
Editor-in-Chief of Academic Life in Emergency Medicine
*****************
Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94: Kohdunulkoisen raskauden lääketieteellinen hoito. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.
Ektooppinen raskaus
– 2 % kaikista ensimmäisen raskauskolmanneksen raskauksista ja 6 % kaikista raskauteen liittyvistä kuolemantapauksista
– Riskitekijät:
– Aikaisemmat tubaaliset, lantion, tai vatsaontelon leikkaus
– Sukupuolielinten infektiot, jotka johtavat lantion tulehdussairauteen
– Aikaisempi kohdunulkoinen raskaus
– In utero altistuminen dietyylistilbestrolille (DES)
– Aikaisemmin esiintynyt hedelmättömyys
– Avustetun lisääntymistekniikan käyttö (koeputkihedelmöitys)
– Tupakan käyttö
METHOTREKSAATTI (MTX
– Dihydrofolaattireduktaasin estäjä – estää DNA-synteesiä, korjausta ja solujen replikaatiota
– Kokonaismenestysprosentti kohdunulkoisen raskauden hoidossa = 71-94%
– MTX:n kerta-annoksen onnistumisprosentti B-hCG:n > 5,000 mIU/mL:n kohdalla = 85.7 %
Haittavaikutukset: Vatsakipu, pahoinvointi/oksentelu, stomatiitti
Kelpoisuuskriteerit MTX:lle kohdunulkoisessa raskaudessa:
– Suuri kliininen epäily tai vahvistettu kohdunulkoinen raskaus,
– Hemodynaamisesti stabiili,
– Ei repeytynyttä massaa,
– Pystyy noudattamaan tiivistä seurantaa
– Normaalit kreatiniini, maksan transaminaasit, WBC-, hematokriitti- ja verihiutalearvot
MTX:n kontraindikaatiot kohdunulkoisen raskauden yhteydessä:5 cm U/S:ssä (suhteellinen vasta-aihe)
– Alkion sydämen liike U/S:ssä (suhteellinen vasta-aihe)
Kerta-annoshoito:
– MTX 50 mg/m2 IM 1. päivänä
– Mittaa B-hCG 4. ja 7. päivänä
– Tarkista, että B-hCG-arvo laskee 15 % 4. ja 7. päivän välillä
– Mittaa B-hCG-arvo viikoittain, kunnes saavutetaan ei-raskaudenkestävä taso
– Jos B-hCG-arvo ei laske >15 % odotetulla tavalla, annostele uudelleen 50 mg/m2 IM ja toista B-hCG-arvo päivinä 4. ja 7. päivän jälkeen 2. kerta.
Vaihtoehtoiset hoidot: Kaksiannoksinen ja kiinteä moniannoksinen hoito
(harkitse BhCG-tasoa > 5 000 mIU/ml)
*******************
>>>kommenttivirrasta
Hyvä idea. Olisin voinut käyttää tätä muutama vuosi sitten, kun 18-vuotias naispuolinen potilas esitettiin reagoimattomana positiivisella FAST-tutkimuksella ja hypotensiivisenä – saimme virtsan katetrin jälkeen, mutta tämä olisi ollut helpompi käyttää vain verinäytettä. Hän pärjäsi hyvin, mutta silti hänellä oli vähemmän pucker-aikaa!
-Brian Rike, DO
… Yritämme ottaa käyttöön kokoveren HCG-testausta osastona ja törmäämme esteeseen, joka ei ole ”FDA:n hyväksymä”. Onko kukaan muu keskustellut tästä laboratorio/patologian osastojen kanssa?
-Daniel Lakoff, MD
En ole toteuttanut virallisesti. Käytän vain hyvin aikasidonnaisissa, aktiivisissa skenaarioissa (hypotensiivinen nuori nainen, jonka päävaivana on vatsakipu ja emätinverenvuoto). Saamme myös tavallisen virtsan raskaustestin tai seerumin beeta-hcg:n varmistustestinä.
-Michelle Lin, MD
Vastauskirje tohtori Christian Frommilta, siteeratun tutkimuksen, Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test, ensimmäiseltä kirjoittajalta
Toistaiseksi emme ole virallistaneet prosessia laboratorio-osastomme kautta. Samoin kuin teidän liikkeessänne, käytämme kokoverta tehdessämme aikasidonnaisia kliinisiä päätöksiä ja pyrimme sitten vahvistamaan. Mutta kaiken viimeaikaisen kiinnostuksen valossa – olen saanut useita kyselyitä tästä asiasta – harkitsen, että ottaisin tämän seuraavaksi askeleeksi, ja pidän teidät ajan tasalla mahdollisesta kehityksestä.
Haluaisin lisätä joitakin yksityiskohtia keskusteluunne tapauksista, joissa virtsan tai kokoveren POC-testien ja kvantitatiivisen seerumin hCG-testauksen välillä oli ristiriitaisuuksia. Huomautat aivan oikein, että kokoveritesti jätti väliin 9 raskautta 425:stä ja että virtsatesti oli myös negatiivinen viidessä näistä (nämä 5 hCG:tä olivat 5, 16, 18, 47 ja 50). Pidä mielessä, että testin on tarkoitus olla 100-prosenttisen herkkä vain hCG:lle >25, joten se luultavasti selittää 3:n väärän negatiivisen tuloksen, mutta on jokseenkin huolestuttavaa, että sekä virtsan että kokoveren hCG-arvot 47 ja 50 jäivät ottamatta huomioon.
Tältä osin tiedämme, että vääränlaista negatiivista virtsan raskaustestiä voi esiintyä korkeiden hCG-varianttien esiintyessä , mutta en ole varma, kuinka todennäköistä se on tässä tapauksessa, kun on kyse näin alhaisista hCG-arvoista.
Kuten huomautat, virtsatestiä ei yksinkertaisesti tehty huolimattomuuden vuoksi neljässä muussa poikkeavassa tapauksessa, joissa kokoverikokeet olivat virheellisesti negatiivisia, joten emme koskaan saa tietää, olisivatko virtsatestit jääneet tekemättä myös näissä tapauksissa, mutta epäilen, että virtsatestit eivät olisi paljastaneet myöskään näitä tapauksia matalien hCG-arvojen vuoksi, jotka olivat 6, 9, 12 ja 22 (jotka kaikki olivat alle testin kynnysarvon 25).
Ei ollut yhtään poikkeavaa tapausta, jossa kokoverikoe olisi ollut negatiivinen mutta virtsakoe positiivinen. Oli kuitenkin kaksi poikkeavaa tapausta, joissa virtsatestin tulos oli negatiivinen mutta kokoveritestin tulos positiivinen (kyseiset hCG-arvot olivat 83 ja 159). Tietojemme mukaan on siis syytä olettaa, että kokoveri voi itse asiassa olla herkempi kuin virtsa, mutta sen toteaminen saattaa edellyttää suurempaa näytteenottoa.