Sydäntutkimus III: Epänormaalit sydänäänet
Normaalien ja epänormaalien sydänäänten perustavanlaatuinen ymmärtäminen on ensimmäinen askel kohti niiden erottamista toisistaan. Rytmihäiriöt ja gallupit edustavat kahta laajaa epänormaalien sydänäänten ryhmää. sivuäänet ovat ääniä, jotka edustavat turbulenttia ja epänormaalia veren virtausta sydänläpän läpi. Toisaalta gallopilla tarkoitetaan useamman kuin kahden sydänäänen esiintymistä peräkkäin.
Tässä videossa käymme ensin läpi erilaisten epänormaalien sydänäänten fonokardiogrammit ja niiden taustalla olevat mekanismit. Sen jälkeen keskustelemme auskultaation maamerkkeistä ja olennaisista vaiheista, jotka ovat hyödyllisiä taustalla olevien sydänpatologioiden tunnistamisessa
Murut johtuvat joko stenoosista eli läppäalueen kaventumisesta tai regurgitaatiosta, jolla tarkoitetaan veren takaisinvirtausta läpän läpi. Kaikki sivuäänet eivät kuitenkaan ole patologisia; systoliset sivuäänet voivat olla hyvänlaatuisia nuoremmilla ihmisillä.
Kaikki sivuäänet luokitellaan voimakkuuden tai äänekkyyden, sävelkorkeuden – korkea tai matala, kova tai puhaltava, konfiguraatio-crescendo decrescendo, sijainnin ja ajoituksen mukaan sydämen syklissä – systolinen tai diastolinen. sivuäänen voimakkuus luokitellaan Levinen asteikolla 1-6. 1 on hiljaisin ja tarkoittaa sivuääntä, joka on kuultavissa vain, kun sitä kuunnellaan tarkkaan jonkin aikaa, ja 6 tarkoittaa kovinta sivuääntä, johon liittyy tuntuva jännitys, joka on kuultavissa, kun stetoskooppi ei kosketa rintakehää, vaan se on nostettu juuri ja juuri siitä pois.
Yleisimmät kuultavat sydämen sivuäänet ovat aortta- ja mitraaliläpän vasemmanpuoleiset sivuäänet. Aorttaläpän ahtauma on kovaääninen, systolinen, crescendo-decrescendo sivuääni, joka kuulostaa tältä… Tämä sivuääni säteilee klassisesti kaulavaltimoihin ja kuuluu kaulan kaulavaltimon alueella. Aortan regurgitaation sivuääni on pehmeästi puhaltava, varhaisdiastolinen, decrescendo sivuääni; kuuntele… Mitraaliregurgitaatio taas on puhaltava, pansystolinen tai holosystolinen sivuääni, joka kuulostaa tältä… Tämä sivuääni säteilee yleensä kainaloon. Lopuksi mitraalistenoosi aiheuttaa matalataajuisen, jyrisevän ja keskidiastolisen sivuäänen… Oikeanpuoleiset sivuäänet, jotka liittyvät trikuspidaali- ja keuhkovaltimoläppiin, ovat harvinaisia. Lisäksi hypertrofinen kardiomyopatia, joka on geneettinen sairaus, joka johtaa sydänlihaksen seinämän epänormaaliin paksuuntumiseen, tuottaa systolisen, crescendo-decrescendo-murinan…. Samoin Patent Ductus Arteriosus – synnynnäinen sydänsairaus, jossa ductus arteriosus ei sulkeudu – aiheuttaa jatkuvan konemaisen sivuäänen…
Ei sivuääniä, muita epätyypillisiä sydänääniä ovat gallupit S3 ja S4. Tämä on S3-galloppi…joka on matala ääni, joka kuuluu varhaisessa diastolessa ja jonka aiheuttaa veren pääsy kammioon. Kun taas S4, joka kuulostaa tältä… kuuluu myöhäisessä diastolessa ja edustaa kammion täyttymistä, joka johtuu eteisen supistumisesta jäykän kammion läsnä ollessa. S3 on merkki pitkälle edenneestä sydämen vajaatoiminnasta, vaikka se voi olla normaali joillakin nuoremmilla potilailla. Ja S4 kuuluu myös sydämen vajaatoiminnassa ja vasemman kammion hypertrofian yhteydessä.
Murinoiden ja gallupien lisäksi voi esiintyä normaalien sydänäänten jakautumista. Kukin normaali sydänääni – S1 ja S2 – koostuu kahdesta komponentista, jotka viittaavat kyseisen äänen muodostavien kahden läpän sulkeutumiseen. S1 koostuu siis trikuspidaali T1- ja mitraali M1-komponenteista. Vastaavasti S2 koostuu aortan A2- ja keuhkovaltimon P2-osista. Yksittäisten läppien tuottamia ääniä on vaikea erottaa toisistaan, koska ne sulkeutuvat lähes yhdessä. Mutta jos läppäpari ei sulkeudu yhdessä, auskultaatiossa saattaa näkyä ”halkeama”.
S2-halkeama sisäänhengityksen aikana, joka kuulostaa tältä… on normaali. Sitä kutsutaan ”fysiologiseksi” halkeamaksi. Jos S2-jakautuminen tapahtuu kuitenkin ekspiraation aikana, sitä kutsutaan ”paradoksaaliseksi” jakautumiseksi…joka tapahtuu, kun vasemman kammion vaihe on pitkittynyt, kuten vasemman kammion haaralohkon estossa tai hypertrofisessa kardiomyopatiassa. Ja jos jakautuminen tapahtuu koko hengityssyklin ajan, sitä kutsutaan ”kiinteäksi” jakautumiseksi… joka voidaan kuulla eteisväliseinän vian yhteydessä.
Viimeinen käsittelemämme epänormaali sydänääni on seurausta perikardiitista, jolla tarkoitetaan tulehtunutta sydänpussia. Ääni tunnetaan nimellä ”kitkahieronta”, joka johtuu sydänpussin sisä- ja ulkokerrosten hankautumisesta toisiaan vasten
Nyt kun olemme käyneet läpi normaalit ja epänormaalit sydänäänet, keskustelemme auskultaatiovaiheista, jotka ovat välttämättömiä niiden erottamiseksi toisistaan. Muista, että kukin sivuääni on yleensä sydämen äänekkäin sillä anatomisella alueella, joka vastaa läppäpatologiaa
Kun auskultoit erityisesti sivuäänen diagnosoimiseksi, pyydä potilasta hengittämään syvään sisään ja ulos, sillä sivuäänen ajoitus hengityssyklissä voi antaa elintärkeän diagnostisen vihjeen. Aloita asettamalla pallea aortan alueelle aortan ahtaumasta johtuvan sivuäänen havaitsemiseksi. Jos sivuääni esiintyy, kuuntele kaulavaltimon alue, sillä sivuääni säteilee tavallisesti kaulan alueelle. Kuuntele aina vähintään 5 sekuntia varmistaaksesi, ettet missaa mitään hienovaraisia ääniä. Aortan regurgitaatiosta johtuvan sivuäänen havaitsemiseksi pyydä potilasta nojaamaan eteenpäin. Muistuta potilasta hengittämään jatkuvasti sisään ja ulos. Auskultoi nyt pallean avulla vasemman rintalastan alareunasta, läheltä trikuspidaalialuetta. Tämä tehdään aortan regurgitaation sivuäänen korostamiseksi. Samassa asennossa, jos sydänpussitulehdus on läsnä, saatat kuulla kitkahieronnasta johtuvia ääniä.
Pyydä seuraavaksi potilasta makaamaan selinmakuulle ja kuuntele pallean avulla mitraalialueen ääntä mitraaliregurgitaation tunnistamiseksi. Jos sitä esiintyy, siirrä stetoskooppia sivusuunnassa vahvistaaksesi säteilyä kainaloon. Lisäksi auskultoidaan stetoskoopin kelloa käyttäen mitraalialuetta mitraalistenoosin esiintymisen tarkistamiseksi. Tämän jälkeen auskultoidaan pallean avulla keuhkojen alue. Täällä voit selvästi erottaa toisen sydänäänen ja joskus saatat kuulla S2-jakautuman. Huomaa, missä hengityssyklin vaiheessa jakautuminen tapahtuu, sillä tämä voi auttaa luokittelemaan jakautumisen fysiologiseksi, paradoksaaliseksi tai kiinteäksi. Lisäksi saatat törmätä keuhkostenoosista johtuvaan systoliseen sivuääniin tai keuhkoregurgitaatiosta johtuvaan diastoliseen sivuääniin.
Seuraavaksi auskultoidaan trikuspidaalialue. Täällä saatat pulmonaalialueen tapaan törmätä trikuspidaaliregurgitaatioon ja -stenoosiin liittyviin sivuääniin, jotka ovat luonteeltaan systolisia ja diastolisia. Ohjeista potilasta seuraavaksi makaamaan vasemmalla kyljellään ja kuuntele mitraali- ja trikuspidaalialueita, kun kelloa painetaan kevyesti potilaan rintakehää vasten. Tässä asennossa saatat kuulla mitraalistenoosin sivuäänen sekä gallupmaiset S3- ja S4-äänet.
Lisäksi, jos epäilet hypertrofista kardiomyopatiaa, auskultaatoi palleaa käyttäen apexin ja vasemman alemman rintalastan rajan välistä. Jos kuulet tällä alueella systolisen, crescendo-decrescendo-murinan, pyydä potilasta istumaan suorassa ja tekemään Valsalvan manööveri. Yksi tapa tähän on pyytää potilasta puhaltamaan ulos suu kiinni. Tämän manööverin tiedetään korostavan hypertrofiseen kardiomyopatiaan liittyvää sivuääntä. Lisäksi, jos epäillään harvinaista avointa ductus arteriosusta eli PDA:ta, auskultoidaan vasemman rintakehän yläosaa kuunnellaksesi tyypillistä jatkuvaa konemaisen kaltaista sivuääntä.
Olet juuri katsonut JoVE:n videon sydämen auskultaatiosta, jossa korostetaan epänormaaleja sydänääniä. Tässä videossa käytiin läpi yleisesti esiintyvien epänormaalien sydänäänten fonokardiogrammit ja niiden esiintymisen taustalla oleva patologia. Korostimme myös tärkeitä vaiheita, jotka jokaisen lääkärin tulisi suorittaa sydämen auskultaation aikana, jotta epänormaalien äänien esiintyminen ei jäisi havaitsematta. Kuten aina, kiitos katselusta!