Tapauskohtainen oppiminen: ahdistuneisuushäiriöt

BY admin
|

Ahdistuneisuus on yleinen mielenterveyden häiriö, josta kärsii viikoittain noin 6,6 % Englannin väestöstä, ja joka kuudes aikuinen kokee viikoittain jonkin yleisen mielenterveyden häiriön tai sen on todettu olevan yleinen mielenterveyden häiriö,
. Tietojen mukaan naisilla on lähes kaksi kertaa suurempi todennäköisyys saada ahdistusdiagnoosi kuin miehillä; syy tähän on kuitenkin epäselvä,
. Vaikka suuri määrä ihmisiä kärsii mielenterveysongelmista (esim. ahdistuneisuus tai masennus), vain 39 prosenttia 16-74-vuotiaista aikuisista pääsee hoitoon niiden vuoksi
.

Mielenterveysongelmat pahenevat tyypillisesti ajan mittaan, ja ne voivat vaikuttaa kielteisesti sosiaaliseen toimintaan, ihmissuhteisiin, uralla suoriutumiseen, akateemiseen työhön ja yleiseen elämänlaatuun
. Tämän vuoksi yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (GAD) kaltaisia sairauksia sairastavia potilaita tavataan usein yhteisössä, ja farmaseuteilla on mahdollisuus vaikuttaa merkittävästi potilaan elämänlaatuun antamalla tietoa saatavilla olevista hoitovaihtoehdoista
. Vaikka satunnainen ahdistuneisuus on normaali osa jokapäiväistä elämää, jatkuvat oireet voivat viitata mahdolliseen ahdistuneisuushäiriöön, joka voi usein olla heikentävä. Ahdistuksen tiedetään myös aiheuttavan fysiologisia reaktioita, kuten takykardiaa ja liikahikoilua
. ”Toimintakyvyn heikkeneminen” on termi, jota käytetään usein kuvaamaan sitä, missä määrin sairaus voi rajoittaa henkilön kykyä suoriutua joistakin tavanomaisista päivittäisistä tehtävistä; ahdistuneisuus voi vaikuttaa tähän eriasteisesti
.

On olemassa useita tekijöitä, jotka voivat altistaa tai mahdollisesti edistää ahdistuneisuuden ilmenemistä, mikä johtuu usein geneettisten tekijöiden ja ympäristötekijöiden yhdistelmästä
. Lisäksi tutkimukset viittaavat siihen, että alkoholin ja laittomien huumeiden käyttö, erityisesti stimulanttien ja hallusinogeenien käyttö, liittyy suurempaan esiintyvyyteen,
. Myös lapsuuden kaltoinkohtelu ja seksuaalinen hyväksikäyttö on tunnistettu mahdollisiksi ahdistuksen ja masennuksen aiheuttajiksi
. Ahdistuneisuudesta kärsivien potilaiden kirjo on kuitenkin laaja, ja heillä on usein tuntematon syy.

Ahdistuneisuushäiriöiden tyypit

Ahdistuneisuushäiriö on yleisnimitys useille häiriöille, kuten:

  • GAD;
  • paniikkihäiriö;
  • fobiat;
  • selektiivinen mutismi;
  • erotusahdistuneisuus;
  • osiaalinen ahdistuneisuushäiriö
    .

Yleisimpiä ahdistuneisuushäiriöitä ovat:

  • Sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö – tätä pidetään yleisimpänä ahdistuneisuushäiriön muotona; jopa 50 %:ssa tapauksista se esiintyy yksilöillä 11 vuoden ikään mennessä
    . Oireita ovat muun muassa jatkuva sosiaalisen esiintymisen pelko, paniikkikohtaukset ja suuri pelko itsensä nöyryyttämisestä julkisesti
    ;
  • fobinen häiriö – tällä tarkoitetaan laajasti paikkojen, tilanteiden, esineiden ja eläinten pelkoa. Esimerkiksi agorafobiaa pidetään usein pelkkänä avoimien tilojen pelkona, mutta se on paljon vakavampi, ja siihen voi sisältyä pelko olla paikassa, josta yksilön on vaikea paeta tai josta on vaikea saada apua, jos asiat menevät pieleen
    .

Välttämiskäyttäytyminen on yhteistä sekä sosiaaliselle ahdistuneisuushäiriölle että fobiselle häiriölle, jolloin potilaat pyrkivät aktiivisesti välttämään pelätyn ärsykkeen kohtaamista (esimerkiksi välttävät ulos menemistä, kuten agorafobiassa),
. Tämä käyttäytyminen voi vaikuttaa valtavasti potilaan kykyyn ylläpitää toimintakykyä.

Oireet ja diagnoosi

Oireisiin voi liittyä levottomuuden tunteita, sydämentykytystä, keskittymisvaikeuksia, hallitsematonta huolestuneisuutta, unihäiriöitä ja yleistä ärtyneisyyttä
.

Ahdistuneisuuden diagnoosin tekisi aluksi yleislääkäri tarkasteltuaan kattavasti seuraavia asioita:

  • Potilaan oireet;
  • Oireiden esiintymistiheys;
  • Ahdistuksen vaikeusaste;
  • Toiminnallinen haitta.

Historiaa päihteiden väärinkäytöstä, liitännäissairauksia ja aiempaa sairaushistoriaa on tarkasteltava osana kokonaisvaltaista lähestymistapaa diagnoosiin
.

Lisäksi on harkittava erotusdiagnooseja ennen virallisen diagnoosin tekemistä. Anemia ja kilpirauhasen liikatoiminta ovat kaksi sairautta, jotka on suljettava pois ja/tai hoidettava, koska ne voivat molemmat ilmentää ahdistuneisuushäiriöiden oireita,
. Verianalyysi ja lisäkokeet voivat olla tarpeen oikean diagnoosin varmistamiseksi,
. Kuten National Institute for Health and Care Excellence (NICE) toteaa, ahdistuneisuushäiriöissä voidaan hyödyntää diagnostisia välineitä, kuten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -käsikirjaa
. Kriteereihin kuuluu vähintään kuusi kuukautta jatkuvaa ja hallitsematonta huolestuneisuutta, joka on suhteeton todelliseen riskiin nähden, ja kolme seuraavista oireista:

  • herkkä väsymys;
  • ärsyttävyys;
  • lihasjännittyneisyys;
  • huono keskittymiskyky;
  • rauhattomuus/hermostuneisuus;
  • nukkumishäiriöt
    .

Tautiluokitus ”International Classification of Diseases, 10th revision” tarjoaa samanlaiset kriteerit
. Terveydenhuollon ammattilaisilla on myös muita resursseja, joita he voivat käydä läpi potilaiden kanssa, kuten GAD-7-kyselylomake ahdistuneisuutta varten ja Personal Health Questionnaire-9 (PHQ-9) masennusta varten
. Kysymyksissä kysytään yleensä, kuinka usein tiettyjä oireita on esiintynyt kahden edeltävän viikon aikana. Sekä GAD-7:n että PHQ-9:n avulla arvioijat voivat tehdä eron ahdistuksen ja masennuksen välillä ja antaa viitteitä oireiden vakavuudesta, mikä voi ohjata hoitoa. Yleislääkäri kysyy näitä kysymyksiä tyypillisesti potilaan alkukonsultaation yhteydessä, ja niihin voi sisältyä esimerkiksi seuraavia kysymyksiä:

GAD-7-kyselylomaketta voidaan käyttää myös välineenä, jonka avulla voidaan määritellä esityksen vaikeusaste, ja pistemäärät 5 ja yli, 10 ja yli ja 15 ja yli (21:stä mahdollisesta) viittaavat vastaavasti lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan ahdistuneisuuteen
. Korkeammat pistemäärät ovat vahvasti yhteydessä toimintakyvyn heikkenemiseen, vaikka esitystavan yksilölliset erityispiirteet vaikuttavat siihen, miten potilasta hoidetaan.

Hoito

Farmakologinen hoito

Potilaille, joilla on lievä ahdistuneisuus, ei suositella lääkehoitoa. NICE:n ohjeiden mukaan farmakologista hoitoa suositellaan kuitenkin silloin, kun toimintakyky on merkittävästi heikentynyt
. Ensilinjan lääkehoitoon kuuluvat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet; esim. sertraliini tai fluoksetiini)
.

SSRI-lääkkeitä käytetään laajasti GAD:n hoidossa, ja ne ovat usein hyvin siedettyjä. Lisäksi niitä pidetään yliannostuksessa turvallisempina kuin useimpia muita vastaavaan käyttötarkoitukseen tarkoitettuja lääkkeitä, koska niihin liittyy pienempi sydämen johtumishäiriöiden ja kouristuskohtausten riski,
. Selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet; esim. duloksetiini ja mirtatsapiini) ovat sopiva vaihtoehto; pregabaliini on tertiäärivaihtoehto, jos muut eivät sovellu tai ovat huonosti siedettyjä
.

Potilaiden odotukset farmakologisten hoitojen suhteen on tärkeää hallita. Selkeän viestin antaminen siitä, että voi kestää neljästä kuuteen viikkoa, ennen kuin potilas huomaa lääkkeestä saatavan hyödyn, on olennaista, sillä tämä auttaa varmistamaan, että potilas ottaa lääkkeensä ohjeiden mukaisesti. Potilaille on myös kerrottava haittavaikutuksista ja vieroitusprosessista (esim. liitännäisoireet) ennen hoidon aloittamista
.

SSRI-lääkkeiden yleisiä haittavaikutuksia ovat mm. epänormaali ruokahalu, rytmihäiriöt, keskittymiskyvyn heikkeneminen, sekavuus, ruoansulatuskanavan vaivat ja unihäiriöt
. Haittavaikutusten esiintyvyyden on raportoitu olevan suurinta kahden ensimmäisen viikon aikana hoidon aloittamisesta
. Vaikka yleisimmillä haittavaikutuksilla on taipumus parantua ajan myötä, seksuaaliset toimintahäiriöt voivat jatkua
. SSRI-lääkkeillä on tietyissä potilasryhmissä (esim. nuoret aikuiset, lapset ja potilaat, joilla on aiemmin ollut itsetuhoista käyttäytymistä) suurentunut itsetuhoisten ajatusten ja itsensä vahingoittamisen riski; siksi SSRI-lääkkeiden aloitusta on tarkasteltava viikoittain alle 30-vuotiailla alle neljän ensimmäisen hoitoviikon ajan. Jos toistuvan itsemurhakäyttäytymisen riski on huolenaihe, terveydenhuollon ammattilainen voi haluta pyytää neuvoa paikalliselta kriisi- tai kotihoitoryhmältä; SSRI-lääkkeillä on yleensä parempi turvallisuusprofiili kuin muilla ahdistuneisuuteen käytettävillä lääkkeillä, mutta ne saattavat tässä tapauksessa vaatia tiheää seurantaa,
.

SSRI-lääkkeet ovat yksi monista lääkeryhmistä, jotka aiheuttavat riskin pitkälle QT-oireyhtymälle, joka ilmenee sydämen sähkökardiografiamittausten QT-jakson pidentymisen seurauksena. Tämä voi johtaa torsades de pointesiin (erityyppinen epänormaali sydämen rytmihäiriö) ja mahdolliseen sydämen äkkikuolemaan
,
.

On tärkeää, että SSRI-lääkkeet lopetetaan hitaasti, jotta minimoidaan SSRI-lääkkeiden lopettamisoireyhtymän esiintyminen – hoidon äkillinen lopettaminen, joka voi aiheuttaa psykologisten ja fysiologisten oireiden yhdistelmän; yleisimpiä ovat pahoinvointi, huimaus, päänsärky ja velttous
. Lääkeannosten asteittainen pienentäminen hitaasti useiden viikkojen aikana lieventää vieroitusoireita ja minimoi SSRI-lääkityksen tarpeettoman uudelleen aloittamisen
.

Selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien ja selektiivisten serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjien harkinta

Serotoniinioireyhtymä on vakava haittavaikutus, jota voi esiintyä SSRI-lääkkeiden ja SNRI-lääkkeiden käytön yhteydessä. Se ilmenee 5-HT1A- ja 5-HT2A-reseptorien yliaktivoitumisen seurauksena, jota serotonergisten lääkkeiden käyttö saa aikaan
. Oireet vaihtelevat tyypillisesti sekavuudesta ja levottomuudesta vakavampiin oireisiin, kuten kouristuksiin, rytmihäiriöihin ja tajunnan menetykseen
. Oireyhtymän riski on suurempi, jos potilaat käyttävät muita lääkkeitä, jotka voivat nostaa serotoniinipitoisuutta aivoissa, kuten tramadolia ja metoklopramidia. Myös 5-HT1F-agonistien, joihin sumatriptaani kuuluu, tai samavaikutteisten lääkkeiden yhdistelmän käyttö voi lisätä riskiä
.

Jos SSRI-lääkityksen aloittaminen päätetään aloittaa siihen liittyvästä riskistä huolimatta, potilaille on annettava sopivaa tietoa oireyhtymästä, joka löytyy NHS:n verkkosivuilta
tai voidaan tulostaa sieltä. Jos potilaalla ilmenee serotoniinisyndrooman oireita, häntä on kehotettava ottamaan välittömästi yhteyttä yleislääkärin vastaanotolle. Jos tämä ei ole tavoitettavissa, hänen tulisi soittaa NHS 111:een saadakseen neuvoja.

Serotoniinioireyhtymän ohella SSRI-lääkkeiden tiedetään edistävän epätarkoituksenmukaista antidiureettisen hormonin eritystä, joka liittyy hyponatremiaan ja jonka oireita ovat muun muassa päänsärky, unettomuus, hermostuneisuus ja levottomuus
.

Potilaita, joilla on ahdistuneisuushäiriöitä, on seurattava niin usein kuin häiriön vaikeusaste vaatii, mikä on tärkeää potilaiden suojelemiseksi ja heidän elämänlaatunsa parantamiseksi. Brittiläisen National Formularyn ohjeissa todetaan, että SSRI-lääkityksen aloittavat potilaat on tarkistettava yhden tai kahden viikon välein aloituksen jälkeen, ja vaste on arvioitava neljän viikon kuluttua, jotta voidaan päättää, onko lääkkeen jatkaminen sopivaa
. NICE:n ohjeissa tätä laajennetaan kehottamalla tarkistamaan lääkehoito kolmen kuukauden välein kliinisen tehokkuuden arvioimiseksi
.

Ei-farmakologinen hoito

Potilaita olisi kehotettava minimoimaan alkoholin käyttö ja varaamaan aikaa rentouttaviksi kokemiaan toimintoja varten. Heitä tulisi myös kannustaa harrastamaan liikuntaa päivittäin ja pyrkiä harrastamaan 150 minuuttia kohtalaisen intensiivistä liikuntaa (esim. kävelyä tai pyöräilyä) viikossa, sillä liikunnan on osoitettu parantavan mielenterveyttä,
. Tutkimus on osoittanut, että liikuntaa harrastavilla oli 43,2 % vähemmän huonon mielenterveyden päiviä, ja joukkueurheilulla oli suurin yhteys mielenterveysrasituksen vähenemiseen
.

Psykologinen hoito

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) on yleinen psykologinen hoito, jota käytetään ahdistuneille. Tällä terapialla pyritään muuttamaan negatiivinen ajattelu jäsentyneemmiksi ajatusmalleiksi, jotka sitten auttavat potilasta tekemään muutoksia ajatusprosesseihinsa positiivisen ajattelun edistämiseksi. CBT soveltuu potilaille, joilla on jatkuvaa ahdistusta, eikä siinä tarkastella potilashistoriaa
. Tämäntyyppinen hoito voi olla hyödyllistä potilaille, joilla on lievää ahdistusta, lääkkeiden lisänä tai niille, jotka eivät halua käyttää lääkkeitä. Se voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai osana ryhmää.

Ohjattu itseapu – prosessi, jossa potilas pystyy suorittamaan kurssin koulutetun terapeutin tuella – ja neuvonta ovat muita NHS:n kautta saatavilla olevia hoitomuotoja, joista voi olla hyötyä potilaille, joilla on lievää ahdistuneisuutta, tai reseptilääkkeiden lisänä
.

Erikoislääkärin lähete ja itsemurhariski

Erikoislääkärin lähetettä tulisi harkita, jos potilaat:

  • Eivät ole vastanneet alkuperäiseen terapiaan;
  • Hänellä on liitännäissairauksia, kuten alkoholin tai päihteiden väärinkäyttöä;
  • Olevat merkittävässä itsemurhariskissä.

Hoitohenkilökunnan tulisi aina arvioida itsemurhariski keskustelemalla avoimesti potilaiden itsensä vahingoittamiseen liittyvistä tunteista ja ottamalla huomioon muut asiaan vaikuttavat tekijät, kuten määrättyjen tai laittomien huumeiden käyttö. Terveydenhuollon ammattilaisten on tartuttava tilaisuuksiin puuttua asiaan – esimerkiksi ohjattava potilaat kiireelliseen mielenterveysarviointiin tai vakavissa huolenaiheissa soitettava hätäkeskukseen
.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa aluekohtaiset yhteisölliset ohjelmat ja hyväntekeväisyysjärjestö Anxiety UK voivat antaa potilaille lisäneuvontaa ahdistuneisuutensa hallinnasta. Monet perusterveydenhuollon verkostot rekrytoivat nyt kuitenkin sosiaalisia reseptilääkäreitä, joilla on mahdollisuus ohjata potilaita osallistumaan paikallisiin ryhmiin, jotka sopivat paremmin yksilöllisiin tarpeisiin. Myös yhteisöapteekkarit ovat todennäköisesti tietoisia paikallisista tukiverkostoista.

Tapaustutkimukset

Tapaustutkimus 1: vuorovaikutuslääkkeitä käyttävä nainen

Joanne*, 65-vuotias nainen, lähestyy apteekin tiskiä. Hän on huolissaan sydämentykytyksestä, jota hänellä on ollut viime aikoina.

Arviointi

Kutsuttuasi Joannen neuvotteluhuoneeseen kysyt häneltä, käyttääkö hän lääkkeitä. Hän kertoo käyttävänsä amitriptyliiniä jalkakipuihinsa. Hän on myös hiljattain aloittanut uuden lääkkeen käytön ja toteaa, että hänellä on muitakin lääkkeitä, mutta ei muista niiden nimiä. Pyydät lupaa tutustua hänen yhteenvetokertomukseensa ja huomaat, että hänen lääkeluettelossaan on furosemidi. Sitalopraamihoito aloitettiin kaksi viikkoa aiemmin, ja hänelle määrättiin seitsemän päivän klaritromysiinikuuri kolme päivää sitten.

Diagnoosi

Olette huolissanne siitä, että Joannella on pitkä QT-oireyhtymä, koska selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä (SSRI) sitalopraami on QT-ajan pidentymisen riskitekijä – samoin kuin trisyklinen masennuslääke amitriptyliini ja antibiootti klaritromysiini,
. Lisäksi furosemidi voi myös saostaa hypokalemiaa, jonka tiedetään vaikuttavan QT-väliin
.

Vinkkejä ja suosituksia

Kehotat Joannea lopettamaan hänelle määrätyn sitalopraamin käytön siihen asti, kunnes hän pääsee kiireellisesti yleislääkärin vastaanotolle, sillä uskot, että se voi liittyä hänen käyttämiinsä lääkkeisiin. Kehotat häntä yrittämään saada ajan samalle päivälle, jos mahdollista. Yleislääkäri todennäköisesti pyytää elektrokardiogrammin ja lopettaa SSRI-lääkityksen, jos tulokset osoittavat pitkän QT-ajan oireyhtymää.

Tapaustutkimus 2: Mies, jolla on huolia lääkkeistään

Gareth*, 52-vuotias investointipankkiiri, käy apteekissa ja pyytää ostamaan sildenafiilia reseptivapaasta lääkkeestä erektiohäiriönsä vuoksi. Hänet ohjataan luoksesi, ja istut hänen kanssaan neuvotteluhuoneessa.

Arviointi

Konsultaation aikana alat kysyä kysymyksiä hänen anamneesistaan ja siitä, onko erektiohäiriö uusi vaiva, josta hän kärsii. Hän toteaa, että se on huolestuttanut häntä viimeisten parin kuukauden ajan. Tämän jälkeen keskustelet hänen elämäntavoistaan ja kysyt häneltä kysymyksiä hänen lääkkeistään, jolloin hän toteaa aloittaneensa uuden lääkkeen, fluoksetiinin, käytön useita kuukausia sitten. Hän on ollut huomattavan stressaantunut työpaikallaan, ja fluoksetiini aloitettiin hänen ahdistuneisuutensa vuoksi.

Diagnoosi

Harkitset seuraavaa:

  • Garethin kokema erektiohäiriö saattaa liittyä stressiin, jota hän kokee osana työtään;
  • Voi olla mahdollista, että ongelman taustalla on jokin hänen yleiseen terveydentilaansa liittyvä syy;
  • Mahdollisesti määrätty fluoksetiini saattaa aiheuttaa hänen erektiohäiriönsä, koska se on selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien sivuvaikutus
    .

Vinkkejä ja suosituksia

Kerrot Garethille perusteluistasi ja ilmoitat, ettet pidä tarkoituksenmukaisena myydä hänelle sildenafiilia nyt. Ehdotat, että hän palaa takaisin yleislääkärinsä luokse keskustelemaan oireista, joita hänellä on ollut. Yleislääkäri voi päättää kokeilla vaihtoehtoista lääkettä, mutta koska hän on käyttänyt fluoksetiinia muutaman kuukauden ajan, hänen ei pitäisi lopettaa sitä ennen kuin hänen yleislääkärinsä kehottaa häntä tekemään niin. Selität, että jos hänen yleislääkärinsä neuvoo häntä lopettamaan lääkkeen käytön, on olemassa erityinen vieroitusprosessi haittavaikutusten minimoimiseksi ja että voit neuvoa häntä tässä asiassa.

Tapaustutkimus 3: Mies, jolla on keskivaikean ahdistuksen oireita

Anton*, 21-vuotias yliopistosta valmistunut opiskelija, tulee apteekkiin ja pyytää puhua apteekkarin kanssa kahden kesken. Hän ilmoittaa olevansa huolissaan sydämentykytyksestä, jota hänellä on ollut. Hän hikoilee näkyvästi ja näyttää hermostuneelta.

Arviointi

Kutsut Antonin neuvotteluhuoneeseen ja kysyt häneltä hänen oireistaan. Hän kertoo, että hän on aloittanut uuden työn ja että sydämentykytys alkaa, kun hän tuntee itsensä ahdistuneeksi. Hänen oireitaan esiintyy useimpina viikonpäivinä ja hän sanoo, että se saa hänet ”tuntemaan itsensä hermostuneeksi”. Hän lisää, ettei halua seurustella työtovereidensa kanssa. Se alkaa vaikuttaa hänen uneensa, eikä hän tiedä, mitä tehdä. Hän toteaa myös, että hänellä on ajoittain kipua rinnassaan.

Hoitovaihtoehdot

Anton osoittaa keskivaikean ahdistuneisuuden oireita, kun otetaan huomioon hänen halunsa välttää sosiaalista kanssakäymistä, ja hänellä on jonkinasteinen toimintakyvyn heikkeneminen. Koska hänellä on kuitenkin mahdollisia sydänoireita, nämä ongelmat saattavat liittyä johonkin muuhun sairauteen.

Kysyttäessäsi häntä hän vahvistaa, ettei hänellä ole muita terveysongelmia, mutta mielestäsi potilas tarvitsee lisätutkimuksia – esimerkiksi elektrokardiogrammitutkimuksen sydämen sähköisen toiminnan mittaamiseksi, jotta voidaan sulkea pois taustalla olevat sydänongelmat. Hänen esityksensä huolestuttaa sinua, ja sinusta tuntuu, että hänen on tavattava lääkäri tänään erotusdiagnoosin arvioimiseksi, koska olet huolissasi hänen rintakivustaan ja sydämentykytyksestään.

Vinkkejä ja suosituksia

Rohkaiset Anttonia sanomalla, että on hienoa, että hänestä tuntui siltä, että hän saattoi jutella tästä asiasta apteekkihenkilökunnan kanssa, mutta selität kuitenkin, että hän hyötyisi yleislääkäriä koskevasta konsultaatiosta. Selität, että hänen oireensa saattavat liittyä ahdistukseen ja että mielestäsi hän saattaa tarvita jotain, joka auttaa häntä selviytymään. Hän suostuu antamaan sinun ottaa yhteyttä hänen paikalliseen vastaanotolleen. Koska sinulla on hyvät suhteet vastaanotolle, onnistut saamaan hänelle ajan yleislääkärille kyseiselle päivälle. Jos yleislääkärin vastaanottoaikaa ei olisi ollut saatavilla, olisit voinut soittaa Antonille NHS 111:een ja hakea tukea.

*Kaikki tapaukset ovat kuvitteellisia

.