UNSUPPORTED BROWSER. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER

Decoding Anesthesia Records

Anestesia-asiakirjat ovat yksi monimutkaisimmista lomakkeista, jotka löytyvät lääketieteellisistä asiakirjoista. Avain niiden ymmärtämiseen on tiedostaa, että lomakkeet syntyvät kahdessa leikkauskokemuksen vaiheessa: preoperatiivisesti anestesia-arvioinnin aikana ja intraoperatiivisesti anestesian antamisen aikana. Anestesiaa edeltävässä arvioinnissa kerätään tietoja potilaan sairaus- ja leikkaushistoriasta, anestesiahistoriasta, elintoiminnoista, pituudesta, painosta, allergioista ja yksityiskohdista, jotka koskevat perheenjäsenten mahdollisia reaktioita anestesiaan.

Kaikkien tietojen analysoinnin perusteella anestesialääkäri antaa luokituksen, joka määrittelee potilaan terveydentilan ja leikkauksen kiireellisyyden. Luokitukset vaihtelevat välillä I-VI. Terveimmälle henkilölle annetaan luokitus I. Aivokuollut henkilö, joka odottaa elinsiirtomenetelmää, saa luokituksen VI. E:n lisääminen luokitukseen osoittaa, että leikkaus tehdään hätätilanteessa.

Anestesialääkärin on ensiarvoisen tärkeää havaita hengitystieongelmat ennen intubaatiota. Vaikeat hengitystiet voivat johtua kasvojen epämuodostumista, pienestä suusta tai paksusta kaulasta, kasvojen tai hampaiden traumasta, hengitysteiden kasvaimista, kaularangan vammoista tai pään tai kaulan palovammoista tai säteilystä. Anestesialääkäri arvioi hengitystieaukon määrittämällä, kuinka paljon kurkun takaosaa kieli peittää. Hengitystiet luokitellaan asteikolla I-IV. I-luokan hengitystie tarjoaa parhaan näkymän kurkun takaosaan. IV-luokan hengitystie tarjoaa huonoimman näkymän, ja siihen liittyy useimmiten intubaatiohaasteita. 1 Anestesialääkäri päättää preoperatiivisen muistion kirjaamalla annettavan anestesian tyypin: GA (yleisanestesia), MAC (valvottu anestesiahoito), IV-sedaatio, spinaalipuudutus, epiduraalipuudutus, aluepuudutus, IV-bier tai muut.

Intraoperatiiviset anestesiapöytäkirjat koostuvat poikkeuksetta ruudukosta, jonka yläreunassa on kellonaika viiden minuutin välein ja vasemmassa reunassa sarake, johon merkitään tiedot lääkkeistä tai anestesiakaasuista ja potilastiedot. Ruudukko alkaa anestesian alkamisajankohdasta. Symbolia käytetään yleensä osoittamaan, milloin viilto tehtiin. Lääkkeiden annokset kirjataan leikkauksen alussa ja jokaisen seuraavan annoksen antamisen yhteydessä. Elintoiminnot kirjataan käyttämällä Vs-sarjaa. Ylempi V on systolinen (verenpaineen ylin luku). Sen alapuolella oleva ylösalaisin oleva V on diastolinen verenpainearvo. On tavallista kirjata pulssi pisteenä. Verenpaineen suuntaus on tärkein tarkasteltava asia. Etsi äkillisiä verenpaineen laskuja tai nousuja. Tällaisiin tapahtumiin liittyy poikkeuksetta anestesialääkärin muistiinpanot.

Vaihtelevia anestesian aikana käytettäviä valvontalaitteita ovat muun muassa sydän-, pulssioksimetria (tarkistaa veren happipitoisuuden, ja sen tulisi olla 95-100 %) ja loppuvaiheen hiilidioksidi (ETCO2). Tämä on hiilidioksidin (CO2) osapaine tai enimmäispitoisuus uloshengityksen lopussa, joka ilmaistaan hiilidioksidiprosenttina tai mmHg:nä (elohopeamillimetreinä). Normaaliarvot ovat 5-6 % CO2, mikä vastaa 35-45 mmHg. Myös verenpaine- ja lämpötilamittareita käytetään.

Anestesialääkäri kirjaa leikkauksen aikana annetun nesteen määrän. Tämä dokumentoidaan joskus nimillä ”kristalloidit” ja ”kolloidit”. Suonensisäiset nesteet ovat kristalloidia. Helppo tapa muistaa tämä on muistaa, että kiteet ovat usein kirkkaita. Kolloideja ovat albumiini (proteiini), veri, HES (hydroksietyylitärkkelys) ja dekstraani. Kolloidit eivät ole kirkkaita. Verestä ja verituotteista käytetään usein lyhennettä. Pakattuja soluja (PC) tai pakastettua tuoreplasmaa (FFP) voidaan antaa. Kokoverta voidaan siirtää, jos potilaalla on akuutti verenvuoto ja tilavuus on korvattava. Solusäästäjät ottavat verta leikkaushaavasta, suodattavat sen ja palauttavat sen potilaalle.

Arvioitu verenhukka (EBL, estimated blood loss) on yksi tärkeimmistä tiedoista anestesiapöytäkirjassa. Kuivat sienet punnitaan ennen leikkauksen aloittamista. EBL määritetään tyhjentämällä imukanisterit, kirjaamalla käytetyn huuhtelunesteen määrät ja punnitsemalla verellä liotetut sienet. Yleissääntönä on, että aikuisilla on 5000-6000 cc kiertävää verta. Vähintään 1000 cc:n verenhukka leikkauksen aikana ilman veren antoa näkyy hemoglobiinin ja hematokriitin laskuna, ja se voi olla kliinisesti merkittävä.

Miksi anestesiapöytäkirjojen lukeminen on niin vaikeaa?

Anestesiapöytäkirjat sisältävät suuria määriä tietoja, jotka on kirjattu ahtaaseen tilaan. Tietojen kirjoittamiseen on usein vähemmän tilaa kuin on käytännöllistä. Yleensä ei ole riittävästi tilaa kirjata tapahtumia, kun asiat menevät pieleen. Lomakkeessa on harvoin paljon tilaa lisämerkinnöille. Anestesiakirjanpidossa käytetään graafisia kirjaamistekniikoita, lyhenteitä ja symboleja, joista osa ei välttämättä ole standardoituja. Vaikka anestesiakirjaussivun muoto on suunniteltu käsittelemään monia parametreja ja tietoja, on mahdotonta kirjata kaikkia anestesian kulkuun liittyviä seikkoja. Vaikka elintoiminnot kirjataan yleensä viiden minuutin välein, niitä voidaan seurata useammin. Viiden minuutin välein kirjatut verenpainemääritykset voivat kuvastaa kahden tai kolmen minuutin välein tai jopa useammin, jos potilas on epävakaa, saatujen mittausten ”keskimääräistä painetta”. Kaavio kuvastaa suuntausta. 2 Äkilliset muutokset potilaan tilassa suuntaavat huomion pois tietojen kirjaamisesta ja lääkkeiden tai nesteiden antamiseen; anestesiakirjan täydellisyys kärsii.

Automaattiset anestesiakirjat (AAR) ovat käytettävissä joissakin tiloissa, mutta niitä ei käytetä laajasti. Sähköisten monitorien tiedot siirretään automaattisesti tietokoneelle. Lisätietojen syöttämiseen käytetään näppäimistöä. AAR:lla on joitakin haittoja. Elektronisten signaalien häiriöt (artefaktit) saattavat vaatia anestesialääkärin suorittamaa muokkausta. Selvin esimerkki tästä ongelmasta on kirurgin käyttäessä sähkökaiverrusta kudosten leikkaamiseen ja verenvuodon tyrehdyttämiseen. EKG-signaali katoaa tänä aikana, mikä johtaa virheelliseen sykkeen rekisteröintiin, sydämen rytmihäiriöiden mahdolliseen virheelliseen rekisteröintiin ja hälytysten laukeamiseen.

Tällöin anestesialääkärin on manuaalisesti osoitettava sähköisesti tuotettujen artefaktien olemassaolo. Muitakin artefakteja voi olla tallenteessa ilman, että anestesialääkäri tunnistaa ja tunnistaa ne. Nämä haitat saattavat olla suuremmat kuin tarkemman kirjaamisen ja merkittävän ajansäästön tuomat edut. On arvioitu, että 15-20 prosenttia anestesialääkärin ajasta kuluu tapahtumien ja tietojen dokumentointiin ja kirjaamiseen, ja on väitetty, että anestesialääkärin vapauttaminen tästä tehtävästä antaa hänelle enemmän valvontavastuuta ja kognitiivista toimintaa, mikä ehkäisee kriisitilanteita. 3 Siirtyminen kohti sairauskertomusten tietokoneistamista voi johtaa AAR:n käytön yleistymiseen. On kuitenkin todennäköistä, että anestesia-asiakirjojen tulkinta on jatkossakin haastavaa, olivatpa ne sitten käsinkirjoitettuja tai tietokoneella tuotettuja.

Med League tarjoaa tapaukseenne erittäin pätevän anestesiologian asiantuntijatodistajan, joka osaa purkaa sairauskertomukset.

1. Kuc, J. ”Perioperative Records”, teoksessa Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. ja Dlugose, D. ”Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, teoksessa Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Ota yhteyttä, niin voimme auttaa hoitotyön ja lääkärin asiantuntijoiden löytämisessä, hoitostandardia tukevien artikkeleiden hakemisessa, aikajanojen ja kronologioiden laatimisessa ja muussa havainnollistavassa todistusaineistossa.

← Palaa artikkeleihin