Venom Antiserum
Antivenin
Ainut todistetusti kuoppakyykäärmeen aiheuttaman myrkytyksen spesifinen hoito on antiveniini. Hyytymishäiriöt, nestehukka, neurologisen tilan muutokset, sydämen johtumishäiriöt ja myrkyn nekrotisoiva vaikutus voidaan kumota dramaattisesti, kun antimyrkkyhoito aloitetaan asianmukaisesti.
Pohjois-Amerikassa käytetään polyvalenttia antimyrkkyä, joka tehoaa kaikkien endeemisten kuoppakyykäärmelajien myrkkyihin. Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA) valmistaa ja markkinoi eläinlääkärikunnalle tätä hevoseläinperäistä moniarvoista antimyrkkyä (Crotalidae). Vastamyrkkyä valmistetaan rokottamalla hevosia C. atroxin (länsimainen timanttikilpikäärme), Crotalus adamanteuksen (itäinen timanttikilpikäärme), Crotalus terrificuksen (eteläamerikkalainen kalkkarokäärme) ja Bothrops atroxin (fer-de-lance) myrkyillä. Näiden proteiinien uuttamisessa käytetyt prosessit johtavat lopputuotteeseen, joka sisältää runsaasti vasta-aineita, mutta jossa on hyvin paljon hevosperäisiä proteiinikontaminaatioita ja albumiinia, usein noin 50 prosenttia. Nämä proteiinit ovat ensisijaisesti vastuussa allergisista reaktioista, jotka voivat liittyä sen käyttöön.
Hevosen seerumin allergisten reaktioiden ihotestaus on vaikeaa arvioida eläinlääkäripotilailla, eikä Fort Dodge Laboratoriesin pakkauksessa ole testiannosta. Yleensä antiveniinin hidas antaminen aluksi tunnistaa ne potilaat, joilla saattaa esiintyä allerginen reaktio.
Antiveniini on rekonstruoitava mukana toimitetulla laimennusaineella; suolaliuosta voidaan lisätä injektiopullon täyttämiseksi kokonaan varmistaen, että antiveniini on täysin veden alla rekonstruoinnin nopeuttamiseksi. Sitä ei saa ravistaa, mutta sitä voi pyöritellä rekonstituution helpottamiseksi. Tämä kestää yleensä 10-15 minuuttia. Injektiopullon lämmittäminen ruumiinlämpöön auttaa liukenemaan nestemäiseen tilaan. Ravistelu tai ylikuumeneminen voi tuhota proteiinit ja aiheuttaa vaahtoamista, mikä vaikeuttaa keräämistä ruiskuun.
Antivenin tulisi laimentaa suhteessa yksi injektiopullo 100-250 ml:aan kristalloidinestettä. Pienemmillä potilailla kliinikon on säädettävä infuusiomäärää nesteen ylikuormituksen estämiseksi. Antaminen on aloitettava hitaasti laskimonsisäisenä infuusiona. Jos allergisesta reaktiosta ei ole merkkejä (esim. pahoinvointi, sisemmän korvakäytävän hyperemia, hännän pörröisyys, kutina), infuusionopeutta voidaan lisätä. Koko aloitusannos on annettava puolen tunnin kuluessa. Tämän jälkeen potilasta on arvioitava uudelleen myrkytysoireyhtymän etenemisen varalta käyttäen asianmukaisia kliinisiä ja laboratorioparametreja.
Myrkkyjen vasta-aineen annostus lasketaan suhteessa injektoidun myrkyn määrään, uhrin ruumiinmassaan ja puremakohtaan. Puremat vartaloon, kieleen tai verisuonensisäisiin alueisiin ovat vakavia myrkytyksiä, jotka vaativat nopeaa ja aggressiivista antimyrkkyjen antamista. Pienet potilaat tarvitsevat suurempia annoksia, koska myrkkyannos uhrin ruumiinpainokiloa kohti on suurempi. Useita injektiopulloja voi olla tarpeen, jotta vakavia myrkytyksiä voidaan hoitaa asianmukaisesti. Keskimääräinen annos koirille ja kissoille on yhdestä kahteen injektiopulloa antimyrkkyä.
Mitä aikaisemmin antimyrkkyä annetaan, sitä tehokkaampaa se on. Pakkausselosteessa kehotetaan käyttämään sitä ensimmäisten 4 tunnin aikana. Valmiste on kuitenkin tehokas niin kauan kuin verenkierrossa on aktiivisia myrkyn komponentteja. Kudosnekroosia ei voida kumota, kun se on jo tapahtunut, mutta lisävahinkoja voidaan ehkäistä.
Antiveniini on erittäin tehokas myrkyn aiheuttamien hyytymishäiriöiden kumoamisessa. Hyytymishäiriöt voivat korjaantua useita päiviä myrkytyksen jälkeen. Jos hyytymishäiriöitä ilmenee edelleen, on annettava lisää antiveniinia. Disseminoituneen intravaskulaarisen hyytymisen kaltaisia oireyhtymiä on hoidettava lisäantiveniinillä. Hepariini ei estä kalkkarokäärmeen myrkyn trombiinin kaltaisia entsyymejä, eikä sitä pidä antaa. Myrkkyjen aiheuttamia sekundaarisia hyytymishäiriöitä on erittäin vaikea kumota verivalmisteilla ja verensiirroilla.
Antiveniini on erittäin tehokas kumoamaan useimmat kalkkarokäärmeen myrkyn aiheuttamat trombosytopeniat. Puutavaran kalkkarokäärmeen (Crotalus horridus) puremissa verihiutaleita aggregoiva proteiini aiheuttaa kuitenkin trombosytopenian, joka on vastustuskykyinen antiveniinille, vaikka protrombiiniaika ja osittainen tromboplastiiniaika palautuvat.
Potilaat, joilla esiintyy allergisia reaktioita antiveniinille, voivat silti saada sitä tarvittaessa vakavissa myrkytyksissä. Sitä voidaan antaa hitaana laskimonsisäisenä tiputuksena ja piggybackina difenhydramiinin ja mahdollisesti adrenaliinin kanssa. Sekä ihmisten että eläinlääkäreiden envenomia-tietokannoista saaduissa tiedoissa ei ole havaittu, että vastamyrkkyä aiemmin saaneiden potilaiden reaktioiden määrä olisi merkittävästi suurempi. Jotkut eläinlääkäripotilaat ovat saaneet vastamyrkkyä vuosittain useiden peräkkäisten vuosien ajan.
Allergiset reaktiot, vaikka ne ovatkin harvinaisia, ovat mahdollisia antimyrkkyä annettaessa. Ne voivat ilmetä kolmella tavalla: todellisena anafylaksiana, anafylaktoidisena reaktiona ja viivästyneenä seerumipahoinvointina. Yleisin reaktio antiveniinille on anafylaktoidinen reaktio. Kyseessä on komplementtivälitteinen reaktio vieraan proteiinin nopeaan antoon, kuten nopeasti annetuissa verensiirroissa. Anafylaktoidiset reaktiot voidaan yleensä hoitaa pysäyttämällä antiveniini-infuusio, antamalla suonensisäisesti difenhydramiinia (pienet koirat ja kissat: 10 mg; isot koirat: 25-50 mg), odottamalla 5 minuuttia ja aloittamalla infuusio uudelleen hitaammalla nopeudella.
Anaphylaxiaa hoidetaan pysäyttämällä antiveniini-infuusio ja antamalla adrenaliinia, glukokortikoidia ja kristalloidinesteitä. β-salpaajia saavia potilaita on seurattava hyvin tarkasti. β-salpaajat voivat peittää anafylaksian varhaisen puhkeamisen, jota on vaikeampi kääntää reaktion edetessä. Viivästynyt seerumipahoinvointi on harvinaista koirilla ja kissoilla. Tämä saattaa johtua siitä, että antiveniiniä annetaan pienempiä määriä kuin ihmispotilaille. Viivästynyt seerumipahoinvointi alkaa yleensä 7-14 päivän kuluttua antimyrkkyjen antamisesta. Jos sitä esiintyy, hoito koostuu antihistamiineista, usein tyypin 1 ja tyypin 2 estäjistä, tai glukokortikoidista tai molemmista.
Uusi vastamyrkkyä (Crotalidae polyvalentti immuuni Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) hyväksyttiin Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (Food and Drug Administration, U.S.A.) toimesta loppuvuodesta 2000 käytettäväksi ihmisille. Uusi antiveniini on puhdistettu ja lyofilisoitu valmiste lampaan Fab-immunoglobiinifragmenteista. Lampaan IgG-molekyylit pilkotaan, jotta vasta-aineen tulehdusta stimuloiva Fc-osa jää pois ja vain Fab-molekyylit jäävät jäljelle. Tuote on affiniteettipuhdistettu ja sisältää vähäisiä määriä vieraita proteiineja, kuten albumiinia.
Crotalidae-polyvalentti immuuni-Fab (lammas) -vasta-aine valmistetaan sellaisten terveiden lampaiden verestä, jotka on immunisoitu ryhmittäin jollakin seuraavista pohjoisamerikkalaisista krotalidi-myrkyistä: C. atrox (läntinen timanttikilpikonna), Crotalus adamanteus (itäinen timanttikilpikonna), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojaven kalkkarokäärme) ja Agkistrodon piscivorus (puuvillasuu tai vesimokkasiini). Kustakin lammasryhmästä tuotetaan yksi monospesifinen vastamyrkky, ja nämä neljä monospesifistä vastamyrkkyä sekoitetaan lopullisen moniarvoisen tuotteen valmistamiseksi. Tätä vastamyrkkyä on käytetty menestyksekkäästi monilla koirilla ja kissoilla.
Jos potilaalla on vakava hypovoleminen sokki, tilavuuden laajentaminen isotonisilla kristalloidilla tai kolloidilla on aiheellista. Hemoglobiiniglutameeri-200:a (nauta; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) voidaan antaa kolloidisena tilavuuden korvaajana ja lisätä hapen kulkeutumista vaurioituneisiin kudoksiin. Oxyglobiinin etuna muihin kolloideihin verrattuna on se, että se ei aiheuta potilaalle ylimääräisiä hyytymishäiriöitä. Kolloidinesteiden käytöstä kuoppakyykäärmeen myrkyttämillä potilailla käydään keskustelua, koska kolloidin vuotaminen vaurioituneiden verisuonten seinämien läpi voi vetää nestettä ulos verisuonitilasta alueille, joissa on runsaasti kapillaarikerroksia, kuten keuhkokudoksiin.
Laaja-alaista antibioottivalmistetta suositellaan eläinlääkäripotilaille käärmeen aiheuttaman myrkytyksen jälkeen, koska käärmeiden suusta löytyy patogeenisten bakteerien määrä ja puremakohdan paikallisen kudosvaurion määrä.
Kipu pysyy yleensä kurissa vastamyrkyllä. Kuitenkin potilailla, joille ei anneta vastamyrkkyä lainkaan tai vain vähäisiä määriä, kivunhallinta saattaa vaatia suonensisäisiä opioideja ensimmäisten 24 tunnin aikana. Fentanyyli on suositeltavin vaihtoehto, ja sitä voidaan antaa tasa-aikaisena infuusiona (latausannos 2 μg/kg, sitten 0,5 μg/kg/h). Morfiinia on vältettävä sen histamiinia vapauttavan vaikutuksen vuoksi, joka voidaan sekoittaa anafylaksian puhkeamiseen. Ei-steroidiset lääkkeet lisäävät veren toimintahäiriöiden ja hyytymishäiriöiden riskiä.
GLUKOKORTIKOIDEJA ei suositella kuoppakyykäärmeen myrkytyksen hoitoon. Niitä on suositeltu toistuvasti, mutta niiden käytön perusteet ovat epäselvät ja niiden lopullinen terapeuttinen arvo on kiistanalainen. Lukuisissa tutkimuksissa on tutkittu myrkkykäärmeenpuremien glukokortikoidihoidon vaikutuksia. Useimmissa tutkimuksissa potilaan tila on huonontunut tai ei ole parantunut.4,5 Joissakin tutkimuksissa on todettu kuolleisuuden dramaattinen lisääntyminen. Kliiniset tutkimukset ihmisillä eivät ole osoittaneet, että glukokortikoidilla olisi suotuisia vaikutuksia. Niistä on vain vähän hyötyä hypotensiivisessä kriisissä, ja niillä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta paikalliseen kudosvasteeseen kuoppakyykäärmeen myrkylle.
Faskiotomia ei ole aiheellinen koiralle ja kissalle. Tämän toimenpiteen perusteena on torjua lokero-oireyhtymien aiheuttamia vaurioita, jotka ovat erittäin harvinaisia koirilla ja kissoilla eivätkä ole yleisiä ihmisillä.
Käärmeenpuremien erotusdiagnooseihin kuuluvat trauma, angioödeema (esim. hyönteisten puremat ja pistot), muiden eläinten puremat, valuvat paiseet ja läpäisevät haavat.