Verenkiertoinfektio

Verenkiertoinfektiot

Verenkiertoinfektiot kuuluvat vakavimpiin P. aeruginosa -bakteerin aiheuttamiin infektioihin, ja niiden kuolleisuus on jopa 60 %. Epidemiologisesti merkittävien patogeenien valtakunnallisessa SCOPE-tutkimuksessa (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance), johon sisältyi tietoja 49:stä yhdysvaltalaisesta sairaalasta, raportoitiin, että vuosina 1995-2002 P. aeruginosa -bakteerin aiheuttamien sairaalainfektioiden ilmaantuvuus oli 2,1 tapausta 10 000 sairaalahoitoa kohti. P. aeruginosa oli kolmanneksi yleisin gramnegatiivinen bakteeri, joka aiheutti sairaalainfektioita, ja sen osuus kaikista tapauksista oli 4,3 prosenttia. Teho-osastoilla P. aeruginosa oli viidenneksi yleisin BSI:n aiheuttava isolaatti, 4,7 prosenttia kaikista tapauksista, ja se oli seitsemänneksi yleisin isolaatti muilla kuin teho-osastoilla, 3,8 prosenttia tapauksista.48 Yhdysvaltojen ulkopuolella P. aeruginosa on osallisena vielä useammissa sairaalahoitoon liittyvissä BSI-tapauksissa.49. Seurantatutkimuksessa, jossa kerättiin tietoja 16 brasilialaisesta sairaalasta vuosina 2007-2010 ja jossa käytettiin samaa menetelmää kuin äsken mainitussa SCOPE-tutkimuksessa, P. aeruginosa aiheutti 8,9 % kaikista sairaalahoitoon liittyvistä BSI-tapauksista.

Riskitekijöihin, jotka aiheuttavat BSI-tapauksia P. aeruginosa -bakteerilla, kuuluvat immuunipuutos, aiempi sairaalahoito, aiempi altistuminen mikrobilääkkeille, korkeampi ikä, aiemmat kirurgiset toimenpiteet ja invasiiviset välineet.50-52. Monilla näistä riskitekijöistä on yhteys BSI:hen riippumatta siitä, mistä patogeenistä on kyse.

P. aeruginosa BSI:n aiheuttamien nosokomiaalisten BSI:iden kuolleisuusluvut ovat korkeimpia. Valtaosa suurista seurantatutkimuksista raportoiduista raakakuolleisuusprosenteista vaihtelee 39-60 prosentin välillä. Nämä prosenttiluvut ovat samankaltaisia kuin Candida-lajien aiheuttamat.48,49 Joissakin tutkimuksissa raportoidaan kuitenkin alhaisempia kuolleisuuslukuja, jotka vaihtelevat 12 prosentista 30 prosenttiin.53-55 Kuolleisuuslukujen suuri vaihteluväli eri tutkimuksissa kuvastaa sitä, että BSI-tapauksiin liittyviin lopputuloksiin vaikuttavat lukuisat tekijät. P. aeruginosa -bakteerin aiheuttaman BSI:n osalta korkea ikä, korkea APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) -pistemäärä, sepsis, huono toimintakyky, polymikrobinen bakteerikanta ja epätarkoituksenmukainen alkuperäinen mikrobilääkehoito on yhdistetty suurentuneeseen kuolleisuusriskiin.51,54-57

Monilääkeresistenssi (MDR, Multidrug-resistenssiresistenssi) on myös suurentuneeseen kuolleisuuteen vaikuttava riskitekijä. MDR P. aeruginosa -kantojen kuolleisuus on kaksi- tai kolminkertainen verrattuna muihin kuin MDR-kantoihin.53,58 Koska epätarkoituksenmukainen alkuperäinen empiirinen hoito on merkittävä tekijä näissä korkeammissa kuolleisuusluvuissa, empiirisen hoidon yhdistelmähoito on perusteltua silloin, kun MDR-lukemat ovat korkeat (ks. myöhemmin).59

P. aeruginosa -bSI:n pääasiallinen erityispiirre on ecthyma gangrenosum. Vaikka näiden tyypillisten ihomuutosten esiintyminen ei olekaan patognomonista P. aeruginosalle, niiden esiintymisen pitäisi herättää suuri epäilys tämän taudinaiheuttajan olemassaolosta (ks. ”Iho- ja pehmytkudosinfektiot”).

P. aeruginosa BSI:n hoidossa keskitytään monoterapian ja yhdistelmähoidon väliseen kiistaan. Muutamat aiemmat tutkimukset tukevat yhdistelmähoidon käyttöä, koska kuolleisuus oli alhaisempi, kun P. aeruginosa -bakteerin aiheuttaman BSI:n hoidossa käytettiin yhden aineen sijasta kahta mikrobilääkettä.60 Näiden tutkimusten pääasiallinen rajoitus on se, että monissa monoterapiatutkimushaarassa käytettiin vain aminoglykosidia, joka ei ole optimaalinen P. aeruginosa -bakteerin aiheuttaman BSI:n hoidossa.61 Meta-analyysissä, jossa myös todettiin, että yhdistelmähoito on parempi kuin monoterapia, neljässä viidestä mukana olleesta tutkimuksesta käytettiin aminoglykosideja monoterapian tutkimushaarassa.62 Vanhoissa tutkimuksissa, jotka tukevat yhdistelmähoidon käyttöä, on lukuisia muitakin rajoituksia, muun muassa kaksoissokkoutuksen ja satunnaistamisen puute, BSI:n erilaiset lähteet, retrospektiivinen mukauttamatta jättäminen asianmukaisen mikrobilääkehoidon aloittamisajankohdan ja seurannan keston suhteen. Indikaation aiheuttama sekoittuminen, jolloin vakavasti sairaat potilaat saavat yhdistelmähoitoa, on toinen rajoitus tätä kysymystä käsittelevissä tutkimuksissa. Toinen syy, johon usein vedotaan yhdistelmähoidon puolesta, on kahden mikrobilääkkeen, yleensä β-laktaamin ja aminoglykosidin, mahdollinen synergia. Vaikka in vitro- ja eläinkokeet osoittavat, että yhdistelmähoidosta on hyötyä, kliiniset tutkimukset ovat antaneet ristiriitaisia tietoja.60,63 Mikrobilääkeresistenssin syntymisen ehkäiseminen on toinen syy, joka usein mainitaan yhdistelmähoidon käytön tukemiseksi, mutta tämän väitteen tueksi on vain vähän tietoja. Sopivan annoksen antaminen oikealla tiheydellä ja optimaalisen keston ajan on todennäköisesti tärkeämpää resistenssin kehittymisen ehkäisemisessä kuin yhdistelmähoito. Sopivien mikrobilääkkeiden oikea-aikainen käyttöönotto on myös avainasemassa onnistuneen lopputuloksen kannalta, samoin kuin invasiivisten laitteiden poistaminen, jos niitä on käytetty.

Kaiken kaikkiaan suurin osa uudemmista tutkimuksista ei osoita, että yhdistelmähoidon ja monoterapian välillä olisi eloonjäämishyötyä lopullisessa hoidossa.64-68 Useimpien tutkijoiden tärkein johtopäätös on kuitenkin se, että tarvitaan suuria satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotta voidaan vastata lopullisesti kysymykseen yhdistelmähoidon ja monoterapian välisestä tehosta.

Yhdistelmähoidon käyttöä olisi harkittava vahvasti vakavasti sairaiden potilaiden kohdalla P. aeruginosa BSI:n empiirisessä hoidossa, erityisesti sellaisissa terveydenhuollon laitoksissa, joissa on potilaita, joilla on paljon monilääkeresistenssiä. Yhdistelmähoidon käytöllä varmistetaan näin, että ainakin yksi mikrobilääke tehoaa infektoivaan P. aeruginosa -kantaan. Tämän jälkeen olisi harkittava asteittaista siirtymistä yhteen mikrobilääkkeeseen, kun mikrobilääkkeiden herkkyysprofiilit ovat saatavilla. Rajaaminen yhteen aineeseen on erityisen tärkeää silloin, kun yhdistelmähoito sisältää aminoglykosidia, koska tähän hoitoon liittyy lisääntynyttä nefrotoksisuutta.67,68. Muita haittatapahtumia, joita esiintyy todennäköisemmin yhdistelmähoidossa verrattuna monoterapiaan, ovat lisääntynyt Clostridium difficile -infektion riski, ihmisen mikrobiston suojavaikutusten muuttuminen edelleen muiden moniresistenttien organismien kolonisaatiolta ja sieni-infektiot.

Taulukossa 221-3 on lueteltu P. aeruginosa -bakteeriin tehoavat mikrobilääkkeet ja niiden sopivat annokset. Polymysiinejä (kolistiini, polymysiini B) tulisi varata MDR P. aeruginosan hoitoon, kun muita vaihtoehtoja ei ole saatavilla, koska tämä lääkeryhmä on huonompi kuin muut saatavilla olevat antipseudomoniset lääkeaineet.69 Suuren annoksen jatkuvaa β-laktaami-infuusiota on myös käytetty menestyksekkäästi MDR P. aeruginosan aiheuttaman BSI:n hoidossa. Moriyama ja kumppanit raportoivat kolmesta MDR P. aeruginosa -kannoilla infektoituneesta potilaasta, joita hoidettiin menestyksekkäästi jatkuvalla keftatsidiimi-infuusiolla (6,5-16,8 g/vrk) tai atsreonaamin (8,4 g/vrk) ja tobramysiinin infuusiolla.70 Tämän lähestymistavan taustalla on se, että β-laktaamien antibakteerinen aktiivisuus riippuu ajasta, jonka mikrobilääkkeen konsentraatio pysyy bakteerin minimaalista inhiboivaa konsentraatiota korkeammalla. Jatkuvan infuusion avulla varmistetaan, että β-laktaamin pitoisuus on koko annosteluvälin ajan minimaalisen inhiboivan pitoisuuden yläpuolella, kun taas jaksottainen annostelu voi aiheuttaa pitoisuuden laskun minimaalisen inhiboivan pitoisuuden alapuolelle. Tulevia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan kuitenkin tämän hoito-ohjelman validoimiseksi edelleen.