Verenpainetaudin hoito afroamerikkalaisilla ja latinoilla: JNC VI:n vaikutus kaupunkien lääkemääräyskäytäntöihin

Keskustelu

Afrikkalaisamerikkalaisten ja latinalaisamerikkalaisten hypertensiotautia sairastavien prosentuaalinen osuus tässä kohortissa, 47 % ja 29 %, on samankaltainen kuin viimeisimmässä kolmannessa kansallisessa terveys- ja ravitsemustutkimuksessa (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III) tehdyssä analyysissä. Kansallisissa suosituksissa suositellaan, että diureetit ovat ensisijaisia aineita tämän verenpainetaudin hoidossa. Afroamerikkalaisilla, jotka ovat erityinen etninen ryhmä sydän- ja verisuonitautiriskin kannalta, voidaan diureettien lisäksi käyttää lisähoitona CCB-lääkkeitä. JNC VI:lla ei ole erityisiä suosituksia latinoille.

JNC VI:n ja muiden tahojen suositus on diureettien käyttö komplisoitumattoman verenpainetaudin ensihoidossa. Tässä MEC:ssä 43 % afroamerikkalaisista sai diureettimonoterapiaa ja 20 % diureettia sisältävää yhdistelmähoitoa. Latinalaisamerikkalaisista 27 prosenttia käytti monoterapiana diureetteja ja 12 prosenttia diureetteja sisältävää yhdistelmähoitoa. Vaikka diureetit, erityisesti matala-annoksiset tiatsidit, ovat tehokkaita sekä afroamerikkalaisilla että valkoihoisilla, diureetit voivat olla erityisen käyttökelpoisia hoidossa ensin mainituilla, koska heidän suolaherkkyytensä on lisääntynyt ja reniinin aktiivisuus alhainen. Vaikka nämä lääkkeet nostavat kolesteroli- ja glukoosipitoisuuksia lyhyellä aikavälillä, tiatsididiureetteja käyttävillä potilailla ei näytä olevan suurempaa riskiä sairastua diabetekseen.

Tässä kohortissa afroamerikkalaisia hoidettiin useimmiten diureeteilla, CCB:llä ja ACE:n estäjillä. ACE:n estäjät näyttävät olevan tehokas diureettihoidon täydennys afroamerikkalaisilla sekä tämän yhdistelmän tehostetun verenpaineen alenemisen että angiotensiini II:n tuotannon vähenemisen vuoksi. Näyttää siltä, että ACE:n estäjillä voi olla myös suotuisia vaikutuksia hypertensiivisen munuaistaudin etenemiseen, erityisesti verrattuna joihinkin lyhytvaikutteisiin CCB-lääkkeisiin. Kun otetaan huomioon afroamerikkalaisten suhteettoman suuri munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyys ja verenpainetaudin merkitys tämän munuaissairauden etiologiassa, ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmähoito vaikuttaa sopivalta.

Muissa kliinisissä tilanteissa, kuten kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, ACE:n estäjät eivät ehkä ole paras lääkitys afroamerikkalaisille. Äskettäin raportoidussa tutkimuksessa kuvattiin enalapriilin tehon puutetta afroamerikkalaisilla, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö, verrattuna vastaaviin valkoisiin, kun päätepisteenä käytettiin kuolemaa tai sairaalahoitoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Näille potilaille on ehdotettu mahdolliseksi hoidoksi epäselektiivistä b-salpaajaa, jolla on a-adrenerginen antagonismi, kuten karvedilolia tai labetalolia.

Latinoihin kuuluvia hypertensiivisiä hoidettiin ensisijaisesti ACE:n estäjillä ja CCB-lääkkeillä. ACE:n estäjien valintaa tässä etnisessä ryhmässä tukevat useat viimeaikaiset tutkimustulokset, jotka on julkaistu tai esitetty JNC VI:n julkaisemisen jälkeen. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) osoitti, että ACE:n estäjät vähentävät diabeetikoiden sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 (STOP-2) -tutkimuksen tutkijat osoittivat, että ACE:n estäjät olivat samankaltaisia kuin tavanomainen hoito ja CCB-lääkkeet kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ja sydäninfarktien vähentämisessä iäkkäillä.

Monoterapiaa ACE:n estäjillä suositellaan hoidoksi erityisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen tyypin 1 diabeteksen, yhteydessä ja sydäninfarktin (sydäninfarktin) aiheuttaman systolisen toimintahäiriön jälkitilassa oleville potilaille. Mielenkiintoista on, että tässä tutkittavassa ryhmässä monoterapiaa saaneista henkilöistä lähes puolet latinalaisamerikkalaisista henkilöistä (väestö, jolla on paljon diabetesta) sai ACE:n estäjiä. Kaiken kaikkiaan hoito yhdellä ainoalla aineella ei kuitenkaan todennäköisesti mahdollista alhaisempien tavoiteverenpaineiden saavuttamista mahdollisimman vähäisin haittavaikutuksin.

Alfasalpaajat vähentävät tehokkaasti perifeeristä verisuoniresistanssia ja siten verenpainetautia. Niiden vaikutus näyttää olevan suurimmillaan diureetin yhteydessä. Ne on tarkoitettu myös eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun oireiden ei-invasiiviseen hoitoon, mikä saattaa vaikuttaa tekevän niistä houkuttelevan valinnan ensilinjan verenpainelääkkeeksi tietyssä miespotilaiden alaryhmässä. Vaikka näitä lääkkeitä käytetään suhteellisen usein tässä kohortissa, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) -tutkimuksen viimeaikaiset tulokset edellyttävät näiden aineiden käytön uudelleenarviointia hypertensiivisillä potilailla. Alustavat tulokset ovat johtaneet siihen, että tutkimuspotilaita on poistettu a-salpaajahoitohaarasta, koska sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus ja sepelvaltimoiden revaskularisaatio ovat lisääntyneet.

Toinen havainto tässä alle 60-vuotiaiden henkilöiden populaatiossa oli itse itsensä hypertensiivisiksi määrittelemien henkilöiden suhteellinen hoitamattomuus. Vain 61 % verenpaineesta kärsivistä afroamerikkalaisista oli tällä hetkellä hoidossa, kun taas 19 % oli ollut hoidossa ja lopettanut sen. Kaksikymmentä prosenttia itseään verenpainetaudiksi määrittelevistä henkilöistä ei ilmeisesti ole koskaan ollut lääkehoidossa. Kun otetaan huomioon afroamerikkalaisten hypertensiivisen sairauden lisääntynyt vaikeusaste ja aivohalvauksen, munuaissairauksien ja sydänsairauksien korkeampi esiintyvyys tässä väestössä ( taulukko II ), näyttää siltä, että tällä suurella hoitamattomien henkilöiden ryhmällä (39 prosenttia hypertensiivisistä) on riski lisääntyneeseen pitkäaikaiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Kohorttiin kuuluvilla latinoilla, joilla yleisesti ajatellaan olevan ryhmänä matalampi verenpaine, ei ollut hoitoa verenpainetautiinsa lähes 50 prosentilla. Tämä asettaa tämän ryhmän, jonka sydän- ja verisuonitautitaakka on vähäinen, suuremmalle riskille saada kohde-elinvaurioita.

Kun otetaan huomioon verenpainetautiin liittyvän sydän- ja verisuonitautiriskin suuruus ja äkkikuolemien dokumentoitu lisääntyminen erityisesti afroamerikkalaisten keskuudessa, hoitajien toisena painopisteenä tulisi olla kardiovaskulaaristen lisätekijöiden poistaminen. Riippumatta siitä, mitä yksittäisiä lääkkeitä näissä väestöryhmissä käytetään verenpainetaudin hoitoon, sekä afroamerikkalaisten että latinalaisamerikkalaisten verenpainelääkkeiden käyttö oli miehillä 19 prosenttia ja naisilla 6 prosenttia. Kuten aiemmin on raportoitu, molemmilla tämän kohortin väestöryhmillä on suhteellisen korkea painoindeksi, mikä tyypillisesti liittyy epänormaaleihin lipidiprofiileihin, minkä vuoksi antilipidilääkkeiden käyttö on tarkoituksenmukaista sydän- ja verisuonitautien ennaltaehkäisyssä.

Tämän katsauksen mahdollisena rajoitteena voidaan pitää sitä, että siinä käytettiin verenpainetautipotilaiden itse ilmoittamaa kohorttia. Suurimmaksi osaksi ne, jotka kuvailivat itsensä normotensiivisiksi, eivät käyttäneet verenpainelääkkeitä (97 %). Lisäksi tähän katsaukseen otettiin mukaan vain alle 60-vuotiaita henkilöitä, jotta voitiin keskittyä niihin henkilöihin, joiden tautiprosessi todennäköisimmin kuvastaa primaarista verenpainetautia. Toinen rajoitus on se, että tarkastelussa on mukana joitakin henkilöitä, joiden toissijaiset kyselylomaketiedot oli saatu välittömästi ennen JNC VI:n julkaisemista vuonna 1997 ja samanaikaisesti sen kanssa. On kuitenkin huomattava, että JNC V:n suositukset olivat samansuuntaisia diureettien ja b-salpaajien käytön osalta ehdotettuna alkuhoitona, toisin kuin meidän havaintomme. Lopuksi, koska tutkittujen henkilöiden määrä oli suhteellisen pieni, emme voineet tutkia diabeteksen, aikaisemman aivohalvauksen tai sydäninfarktin ja ilmoitetun verenpainelääkityksen välistä suhdetta.

Tämän kohortin henkilöiden käyttämät verenpainelääkkeet eivät vastaa tarkasti julkaistuja kansallisia ohjeita. Jotkin tässä ryhmässä havaitut terapeuttiset muutokset (esim. ACE:n estäjien käyttö) vastaavat JNC VI -ohjeiden jälkeen julkaistuja tietoja. Huomionarvoisempaa on kuitenkin se, että molemmissa kaupunkiväestöissä on suuri määrä itse ilmoittamiaan verenpainetaudista kärsiviä henkilöitä, jotka eivät ole tällä hetkellä hoidossa.