L’éléphant dans la salle d’opération : La relation chirurgien-anesthésiste

L’anesthésiste Evgeny Tkachenko, MD, avait une journée de routine devant lui à la clinique où il travaille à Moscou : deux chirurgies, dont une élective. L’anesthésie pour la chirurgie élective, une procédure esthétique, aurait dû être simple ; la patiente de 40 ans revenait tout juste d’une randonnée au Kilimandjaro, et ses tests sanguins étaient bons.

Puis elle a fait un commentaire en passant, un commentaire qui, rétrospectivement, lui a probablement sauvé la vie – mais pas avant d’avoir mis l’anesthésiste, le chirurgien et le patient en désaccord.

La femme a dit qu’elle avait connu un seul cas d’essoufflement depuis sa dernière visite, pendant environ 15 minutes. Lorsque Tkachenko a posé le stéthoscope sur sa poitrine, il n’a pu entendre qu’un seul poumon. Il n’y avait rien provenant de l’autre.

Une radiographie a suggéré un pneumothorax, mais un scanner a confirmé une bulle géante. Si la bulle géante s’était rompue pendant l’induction de l’anesthésie et la ventilation en pression positive, cela aurait pu entraîner un pneumothorax, un pneumopéricarde, une hypoxémie et même la mort. Tkachenko a immédiatement décidé qu’il était inacceptable de procéder à l’opération. Il a consulté un collègue pour en être sûr, avant d’annoncer la nouvelle. Ni le patient ni le chirurgien ne l’ont bien pris.

« L’opération a été annulée le matin même. Et oui, le chirurgien était très contrarié. Le patient était également très en colère et ne comprenait pas ce qui s’était passé », a posté Tkachenko sur Medscape Consult, une plateforme de médias sociaux alimentée par la foule sur laquelle les cliniciens partagent et discutent de cas réels.

Il a fallu 4 heures après la décision d’annulation pour que l’équipe de médecins convainque la patiente qu’elle devait être déchargée et aller voir un chirurgien thoracique. Bien que le chirurgien ait semblé comprendre la décision de Tkachenko, cela l’a néanmoins laissé dans une situation frustrante avec une patiente en colère.

Plusieurs anesthésistes du monde entier ont commenté le post Medscape Consult de Tkachenko, affirmant sa décision d’annuler. D’autres commentateurs ont développé la tension qui peut sous-tendre la relation anesthésiologiste-chirurgien. « Faire plaisir au chirurgien en ne perturbant pas le calendrier de la salle d’opération avec une annulation par rapport à la sécurité des patients est un choix difficile et, de nos jours, il est davantage motivé par l’économie que par les soins aux patients », a écrit un médecin.

La tension qui naît entre les deux médecins de la salle d’opération est « un éléphant dans la pièce », a déclaré Jeffrey Cooper, PhD, professeur et chercheur sur la qualité de la santé à la Harvard Medical School à Boston, Massachusetts. Il n’existe pas beaucoup de recherches directes sur la dyade chirurgien-anesthésiste, a-t-il déclaré à Medscape Medical News, mais « parlez à l’un ou l’autre d’entre eux et vous le reconnaîtrez ».

Les relations chirurgien-anesthésiste ne sont pas toutes tendues, et lorsqu’elles collaborent bien, c’est un grand avantage pour le patient, a déclaré Cooper. Mais ses recherches qualitatives et celles d’autres personnes ont révélé que, même si tout le monde dans la salle d’opération s’accorde à dire qu’un leadership non hiérarchique et collaboratif est la règle d’or, l’exécution de ce type de coopération est difficile dans la pratique.

Lorsque les chercheurs ont demandé à 72 chirurgiens, anesthésistes et infirmiers de regarder et de réagir à trois vidéos décrivant des tensions dans la salle d’opération, chaque groupe a considéré la responsabilité du déclenchement et de la résolution de la tension très différemment, évaluant leur propre profession comme ayant moins de responsabilité que les autres, selon une étude de 2005.

Une étude menée en 2002 auprès d’infirmières, de chirurgiens, d’anesthésistes et de stagiaires a révélé que lors de conversations tendues, les membres de l’équipe, en particulier les novices, ont tendance à simplifier et à déformer les rôles des autres.

Et les événements de formation n’ont pas réussi à augmenter la fréquence de prise de parole des anesthésistes au bloc opératoire, selon une étude de 2016. Les obstacles les plus fréquents à la prise de parole que l’étude a identifiés étaient « l’incertitude sur la question, les stéréotypes des autres membres de l’équipe, la familiarité avec la personne, le respect de l’expérience et la répercussion attendue. »

« J’ai été impliqué dans des situations où je voulais annuler un cas, et le chirurgien n’était pas d’accord avec moi », a déclaré K. Gage Parr, MD, anesthésiste et professeur à l’hôpital universitaire George Washington à Washington, DC, à Medscape Medical News. « Parfois, cela se passe bien. Parfois, cela se passe mal. Et je pense que cela dépend beaucoup de votre relation de travail avec le chirurgien. »

« Le plus souvent, le chirurgien et l’anesthésiste ne se connaissent pas vraiment très bien », a déclaré Richard Cahill, Esq, vice-président de l’assureur contre les fautes professionnelles The Doctors Company. Il est de plus en plus courant aux États-Unis, dit-il, que les hôpitaux passent des contrats avec des groupes d’anesthésistes indépendants plutôt que d’employer directement les médecins. Dans ces situations, il n’y a ni le temps ni l’occasion d’établir une relation de confiance avec le chirurgien. Il a insisté sur le fait que, quelle que soit la relation ou l’ancienneté de l’une ou l’autre partie, il est essentiel de communiquer clairement et immédiatement pour le bien du patient.

Entre 2013 et 2018, The Doctors Company a constaté que la « communication entre les prestataires » a contribué au préjudice subi par le patient dans 16% des réclamations pour faute professionnelle qu’ils ont closes. En d’autres termes, « si les communications avaient été tenues correctement, les dommages auraient été évités », a déclaré Mme Cahill. Dans ces cas, les conséquences peuvent être catastrophiques, y compris des sanctions, la révocation ou la suspension de la licence, et le retrait d’un ou de plusieurs réseaux.

Les conflits dans toute relation de travail ne peuvent pas être évités complètement, a déclaré Cooper, mais les chirurgiens et les anesthésistes pourraient faire plus pour se comprendre et se faire confiance pour le bien du patient. Idéalement, écrit Cooper, « chacun commencerait toujours par une extension de la ‘supposition de base’ : ‘Je crois que vous êtes intelligent, compétent, que vous faites de votre mieux et cherchez à vous améliorer, et que vous agissez dans le meilleur intérêt du patient et de l’organisation' »

Parr a suggéré de communiquer d’une manière directe mais sans affront à l’ego. Faites tout votre possible pour qu’il s’agisse du patient. Pensez professionnel, pas personnel. Elle a ajouté que l’inévitable se produira. « Vous prenez parfois la mauvaise décision, mais vous devez pécher par excès de sécurité parce que c’est ‘d’abord ne pas nuire' »

La clé pour naviguer dans la tension de la situation de Tkachenko, dit-il, a été d’appeler à l’aide. Il a immédiatement consulté un collègue, contacté le chef anesthésiste qui travaille dans une autre branche de l’hôpital, et envoyé les scans à un collègue de confiance au Royaume-Uni. Tous ont confirmé sa décision. « Après tout cela », a-t-il déclaré à Medscape Medical News, « le chirurgien et le patient, ils doivent être d’accord. »

Donavyn Coffey est journaliste indépendante à New York. Elle a effectué un stage pour Medscape à l’automne 2019.

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