Myomectomie abdominale : Considérations sur la patiente et la technique chirurgicale

CAS Une femme avec des fibromes cherche une alternative à l’hystérectomie

Une femme de 42 ans (G2P2) se présente au cabinet pour une évaluation de saignements menstruels abondants et de fibromes utérins connus. L’examen physique révèle un utérus de la taille de 16 semaines, et l’échographie montre au moins 6 fibromes, dont 2 empiètent sur la cavité utérine. Elle ne veut plus avoir d’enfants, mais elle souhaite éviter une hystérectomie.

Myomectomie abdominale : Une bonne option pour de nombreuses femmes

La myomectomie abdominale est une procédure sous-utilisée. Avec les fibromes comme indication chirurgicale, 197 000 hystérectomies ont été pratiquées aux États-Unis en 2010, contre environ 40 000 myomectomies.1,2 De plus, les taux de myomectomie laparoscopique et abdominale ont diminué suite à l’avis controversé sur la morcellation émis par la Food and Drug Administration américaine.3

Les différences entre les taux d’hystérectomie et de myomectomie pourraient s’expliquer par les nombreux mythes attribués à la myomectomie. Ces mythes incluent les croyances selon lesquelles la myomectomie, comparée à l’hystérectomie, est associée à un plus grand risque de lésion viscérale, à une perte de sang plus importante, à une mauvaise cicatrisation utérine et à un risque élevé de récidive des fibromes, et que la myomectomie est peu susceptible d’améliorer les symptômes des patientes.

Les études montrent cependant que ces croyances sont erronées. Le risque de devoir traiter une nouvelle croissance des fibromes après une myomectomie est faible.4 L’hystérectomie, comparée à la myomectomie pour des utérus de taille similaire, est en fait associée à un plus grand risque de lésion de l’intestin, de la vessie et des uretères et à un plus grand risque d’hémorragie opératoire. En outre, l’hystérectomie (sans ovariectomie) peut être associée à une ménopause précoce chez environ 10 % des femmes, alors que la myomectomie ne modifie pas les hormones ovariennes. (Voir  » 7 mythes de la myomectomie déboulonnés « , paru dans le numéro de février 2017 de OBG Management). Un autre mythe déboulonné : Les fibromes ne « dégénèrent » pas en léiomyosarcomes, et le risque de léiomyosarcome chez les femmes préménopausées présentant des fibromes utérins présumés est extrêmement faible.5,6

Pour les femmes qui présentent des problèmes médicaux graves (anémie sévère, obstruction urétérale) dus à des fibromes utérins, la chirurgie est généralement nécessaire. En outre, les femmes peuvent demander une intervention chirurgicale pour des problèmes de qualité de vie associés aux fibromes, tels que des saignements menstruels abondants, l’infertilité, la pression pelvienne, la fréquence urinaire ou l’incontinence. Dans une étude prospective, les auteurs ont constaté que lorsque les femmes ont été évaluées six mois après avoir subi une myomectomie, 75 % d’entre elles ont signalé une diminution significative de leurs symptômes gênants.7

La myomectomie peut être envisagée même pour les femmes présentant de gros fibromes utérins et qui souhaitent conserver leur utérus. Dans une revue systématique de la morbidité péri-opératoire associée à la myomectomie abdominale comparée à l’hystérectomie abdominale pour fibromes, qui comprenait 1 520 femmes dont la taille de l’utérus était de 16 à 18 semaines, aucune différence n’a été constatée dans les taux de morbidité majeure.8 Les investigateurs qui ont étudié 91 femmes dont la taille de l’utérus allait de 16 à 36 semaines et qui ont subi une myomectomie abdominale ont rapporté 1 lésion intestinale, 1 lésion vésicale et 1 réopération pour obstruction intestinale ; aucune femme n’a subi de conversion en hystérectomie.9

Puisque la formation des résidents en obstétrique met l’accent sur les techniques d’hystérectomie, de nombreux résidents ne reçoivent qu’une exposition limitée aux procédures de myomectomie. Une exposition accrue à la technique chirurgicale de la myomectomie et un plus grand confort avec celle-ci encourageraient davantage de gynécologues à offrir cette option à leurs patientes qui désirent une conservation de l’utérus, y compris celles qui ne désirent pas avoir de futurs enfants.

Les techniques d’imagerie sont essentielles dans l’évaluation préopératoire

Pour les femmes présentant des symptômes liés aux fibromes et désirant une chirurgie avec conservation de l’utérus, la détermination de l’approche de la myomectomie (abdominale, laparoscopique/robotique, hystéroscopique) dépend de l’évaluation précise de la taille, du nombre et de la position des fibromes. Si une myomectomie abdominale est prévue en raison de la taille de l’utérus, de la présence de nombreux fibromes ou du choix de la patiente, l’échographie transvaginale/transabdominale est généralement adéquate pour anticiper ce qui sera découvert pendant la chirurgie. L’échographie est facilement accessible et constitue la technique d’imagerie la moins coûteuse qui permet de différencier les fibromes des autres pathologies pelviennes. Bien que les petits fibromes puissent ne pas être visibles à l’échographie, ils peuvent être palpés et retirés au moment de la chirurgie ouverte.

Si les fibromes sous-muqueux doivent être mieux définis, une échographie par infusion saline peut être réalisée. Cependant, si une myomectomie laparoscopique/robotique (qui empêche une palpation précise pendant la chirurgie) est envisagée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet la meilleure évaluation de la taille, du nombre et de la position des fibromes.10 Lorsque l’adénomyose est envisagée dans le diagnostic différentiel, l’IRM est un moyen précis de déterminer sa présence et aide à planifier la meilleure procédure et approche chirurgicales.

Corriger l’anémie avant la chirurgie

Les femmes atteintes de fibromes peuvent présenter une anémie nécessitant une correction avant la chirurgie afin de réduire le besoin de transfusion sanguine peropératoire ou postopératoire. Une légère anémie ferriprive peut être traitée avant la chirurgie avec du fer élémentaire oral 150 à 200 mg par jour. La vitamine C, à raison de 1 000 mg par jour, contribue à augmenter l’absorption intestinale du fer. Trois semaines de traitement avec du fer oral peuvent augmenter la concentration d’hémoglobine de 2 g/dL.

Pour une anémie plus sévère ou une correction rapide de l’anémie, des perfusions intraveineuses (IV) de fer-saccharose, 200 mg perfusés sur 2 heures et administrés 3 fois par semaine pendant 3 semaines, peuvent augmenter l’hémoglobine de 3 g/dL.11 Dans notre pratique obstétrique, les hématologues gèrent les perfusions de fer.

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