Antibiotikumok az asztmában?

Az asztma jelentős közegészségügyi probléma, a leggyakoribb krónikus gyermekkori betegség, amely közel 5 millió gyermeket érint az Egyesült Államokban. Az asztmás gyermekek egyharmada szorul sürgősségi osztályos ellátásra, az asztmás ellátás éves közvetlen költségeinek közel 50%-át a kórházi kezelések finanszírozására fordítják, és az asztma évente becslések szerint 11,8 millió napnyi iskolai hiányzásért felelős . Valószínű, hogy az asztma multifaktoriális betegség, amely az allergiás betegségekre való genetikai hajlam és a környezeti tényezők közötti kölcsönhatás eredménye. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy mind az akut vírusfertőzések (pl. légúti szinciális vírus , parainfluenza vírus és influenza vírusfertőzések), mind a krónikus fertőzések (pl. mycoplasma, chlamydia és adenovírus fertőzések) szerepet játszanak az alsó légutak allergiás gyulladásának kiváltásában. Bár régóta felismerték, hogy a fertőzések összefüggésbe hozhatók az asztma súlyosbodásával, nem teljesen ismertek azok a mechanizmusok, amelyek révén a fertőzések a tüdőfunkció változásait okozzák. Epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy a korai csecsemőkorban bekövetkező akut vírusfertőzések, mint például az RSV-fertőzés, szerepet játszhatnak az allergiás diathesis kialakulásában. Emellett mind klinikai, mind megfigyelési tanulmányok alátámasztják a vírusfertőzések és az asztma súlyosbodása közötti összefüggést . A specifikus fertőzések kezelése vagy megelőzése megszakíthatja-e az enyhe vagy szubklinikai betegségtől a reaktív légúti betegség súlyosabb fenotípusos kifejeződéséig, beleértve a funkcionális korlátozottságot is?

Az állatmodellek és az emberen végzett kísérleti fertőzések lehetőséget adtak a fertőzés, különösen a vírusfertőzés tüdőgyulladásra és fiziológiára gyakorolt hatásának tanulmányozására. Bár ezek a fertőzések bizonyítottan változást okoznak a specifikus légúti válaszkészségben, a mechanizmusok továbbra is spekulatívak maradnak . Elég valószínű, hogy a légúti gyulladás növekedése megváltoztatja a metakolinra és hisztaminra adott hörgőszűkítő választ, és a kialakuló gyulladás simaizom-szűkületet, légúti falödémát, nyálkatermelést vagy e 3 tényező kombinációját idézheti elő, ami a légúti reaktivitás változását eredményezi. És bár a vírusok, mint például az RSV, megváltoztathatják a normális egyének légúti reaktivitását, a hatás sokkal nagyobb az asztmás személyeknél .

A Clinical Infectious Diseases e számában megjelent prospektív vizsgálat további bizonyítékot szolgáltat a fertőzés és a gyermekkori asztmával összefüggő kórházi kezelés kapcsolatára. Összesen 170, 2-15 éves korú gyermeket szállítottak kórházba akut asztmával, és két csoportra osztották őket: az 1. csoportba 119 olyan gyermek tartozott, akinek ismert volt az asztmája, a 2. csoportba pedig 51 olyan gyermek, aki első asztmás rohama miatt került kórházba. Az összes gyermektől vett orrgarati tamponmintákat immunfluoreszcenciával és tenyésztéssel vizsgálták légúti vírusokra (RSV, influenzavírus, parainfluenza vírus 1, 2 és 3, valamint adenovírus), de PCR-rel nem. A Mycoplasma pneumoniae-t és a Chlamydia pneumoniae-t PCR és szerológiai vizsgálatokkal vizsgálták, de csak a pozitív szerológiai vizsgálati eredményeket (azaz kimutatható IgM vagy az IgG-szint 4-szeres növekedése) mutató gyermekeket tekintették M. pneumoniae vagy C. pneumoniae szempontjából pozitívnak.

A vizsgálatban részt vevő gyermekek közel felének volt azonosított fertőzése az asztma súlyosbodásának idején. Az 1. csoportba tartozó gyermekeknél gyakrabban fordult elő RSV vagy influenza A vagy B vírus okozta vírusfertőzés (közülük 18-nak volt ilyen fertőzése), mint a 2. csoportba tartozó gyermekeknél (akik közül csak 2-nek volt ilyen fertőzése). Az M. pneumoniae-t azonban mindkét csoportban az akut asztmás exacerbációkkal összefüggésbe hozható leggyakoribb kórokozóként azonosították. Összességében a gyermekek 29%-ánál mutattak ki M. pneumoniae-t az akut asztma miatti kórházi kezelés során. Ezenkívül a 2. csoportba tartozó gyermekek 50%-ánál az M. pneumoniae-t az első asztmás roham idején azonosították. Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy az atipikus kórokozókkal, például az M. pneumoniae-val és a C. pneumoniae-val való friss vagy krónikus fertőzések rosszabb betegségkontrollal és a súlyosbodások magasabb arányával járnak együtt. Ahogy az várható volt, az első akut asztmás exacerbációban szenvedők általában fiatalabbak voltak, és ők tették ki a kórházi kezelések ∼30%-át. Ugyanakkor azok közül, akiknél tüdőfunkciós vizsgálatot végeztek, <50%-uknak pozitív volt a metakolin kihívás teszt eredménye, és azok, akiknek korábban ziháló légzésük volt, szintén a nem prevalens asztmások kategóriájába tartoztak. Azok a gyermekek, akik ebben a vizsgálatban asztma diagnózist kaptak, nagyon heterogén betegcsoportot foglaltak magukban, akik közül sokan valószínűleg nem voltak asztmások a National Heart Lung and Blood Institute irányelvei szerint.

Amint azt Biscardi és munkatársai elismerik, vizsgálatuknak számos korlátja van. A vírusok hozzájárulása valószínűleg alulreprezentált, mivel nem végeztek PCR-vizsgálatokat. Emellett nem vizsgálták sem a rhinovírust (amelyről azt jelentették, hogy a gyermekek akut asztmás exacerbációinak 25%-60%-ával hozható összefüggésbe), sem a koronavírust (amelyről azt mondják, hogy a gyermekek akut betegségének 15%-ával hozható összefüggésbe) . Ezenkívül a konkrét laboratóriumi vizsgálatokkal kapcsolatos kérdések továbbra is fennállnak. A vírusos kórokozók PCR-vizsgálata növelte volna a kimutatott izolátumok számát? Az optimális PCR-primereket használták-e mind a vírusos, mind az atipikus organizmusok kimutatására? Mekkora volt az egyes diagnosztikai tesztek érzékenysége és specificitása? A “legjobb” mikoplazma szerológiai vizsgálati módszert alkalmazták-e? Különböztek-e a vizsgálati paraméterek a különböző korú alanyok között? Kimutatták volna-e a fertőző ágenseket ugyanezekben az alanyokban a tünetmentes időszakokban? Végül, figyelemre méltó, hogy a pozitív PCR-eredmények és a Mycoplasma-fajok szerológiai vizsgálatának pozitív eredményei között nem volt jó egyezés.

Összességében azonban az adatok azt támasztják alá, hogy a kórházi ellátást igénylő akut asztmás exacerbációkhoz több fertőzés is társul. Bár az egyes fertőzések és társfertőzések (pl. krónikus atípusos fertőzések akut vírusfertőzéssel) relatív jelentősége a gyermekkori asztmás megbetegedésekkel kapcsolatban vitatható, egyre több tudományos bizonyíték utal arra, hogy a különböző akut és krónikus fertőzések (valószínűleg a legfontosabbak azoknál, akik genetikai hajlamot mutatnak az atópiás betegségekre) mind a betegség első gyermekkori fenotípusos kifejeződésével, mind a betegség akut exacerbációival kapcsolatban állhatnak, és emellett hatással lehetnek a gyermekkori asztma természetes lefolyására. Bár ebben a vizsgálatban a számok kicsik, az életkor és a fertőzés gyakorisági megoszlása némi fényt vethet az egyes kórokozók és a betegség kockázatának kapcsolatára az egyes korcsoportokban. Nyilvánvaló, hogy e vizsgálat és más, korábban publikált vizsgálatok korlátai miatt további kutatásokra van szükség.

Az akut asztma terápiája évtizedek óta nem változott, és csak az utóbbi néhány évben váltak elérhetővé új gyógyszercsoportok. Bár számos tanulmány kimutatta az összefüggést bizonyos fertőzések és az akut asztma súlyosbodása között, az ok-okozati összefüggést nehezebb volt megállapítani, és a fertőzés felszámolását célzó terápiák nem állnak rendelkezésre számos, az akut asztma súlyosbodásával összefüggő fertőzésre. Konkrétan, milyen szerepet játszik a Mycoplasma fajok okozta jelenlegi vagy friss fertőzés az allergén expozíció kölcsönhatásában, amely a betegség megnövekedett morbiditásához vezet? Bár a vizsgálatban a Mycoplasma- vagy Chlamydia-fajok okozta bizonyítottan fertőzöttek antibiotikumot kaptak, az antimikrobiális terápia hatása valójában ismeretlen, mivel az alanyok 62%-ánál ennek ellenére az 1 éves követési időszak alatt az asztma kiújult. Ezenkívül az antibiotikum-kezelés nem volt véletlenszerű (azoknál, akik nem kaptak antibiotikumot, nem állapították meg, hogy fertőzésük volt), és nem számoltak be az akut betegség súlyosságának szisztematikus méréséről. Bár számos más vizsgálat is készült az antimikrobiális terápia szerepének vizsgálatára a Mycoplasma vagy Chlamydia fajok okozta fertőzésben szenvedő asztmás betegeknél, ezeket a vizsgálatokat megnehezítette a nem vak vizsgálati terv, a Mycoplasma és Chlamydia fajok kiirtásának nehézsége, valamint a makrolid antibiotikumok ismert gyulladáscsökkentő hatása asztmás betegeknél. Az antibiotikum-terápia rutinszerű alkalmazása az összes akut asztmás rosszabbodás kezelésére jelentősen megnövelné a gyermekeknek felírt receptek számát, és valószínűleg hozzájárulna az antibiotikum-rezisztencia növekvő arányához, amelyet az antibiotikumok nagymértékű használata okoz. Az antibiotikumokkal és az asztmával kapcsolatos kérdésre a végleges választ gondosan megtervezett, megfelelő teljesítményű, kettős vak, placebokontrollos, randomizált, az akut betegség súlyosságának meghatározott objektív mérőszámaival végzett klinikai vizsgálatokra kell várni.

Összefoglalva, az új immunológiai és mikrobiológiai technikák lehetővé teszik, hogy jobban megértsük a fertőzések asztmában betöltött patogén szerepét. A fertőzések hatása az atópiás betegségek, köztük az asztma előfordulására és természetes lefolyására összetett, és valószínűleg a specifikus kórokozók, a fertőzési útvonalak és a genetikailag hajlamos gyermek életkora közötti kölcsönhatás eredménye. E változók szerepének jobb megértése fontos következményekkel jár mind az atópiás betegségek kezelésében, mind a megelőzésben. Biscardi és munkatársai cikke a Clinical Infectious Diseases e számában támogatja az atipikus fertőzések vizsgálatának és kezelésének megfontolását a gyermekkori ziháló betegségekben. Bár ez a tanulmány további információkkal szolgál a Mycoplasma-fajok sípoló légzéses betegségben betöltött szerepéről, még messze vagyunk attól, hogy rutinszerűen javasoljuk az atípusos fertőzések vizsgálatát és az antimikrobiális terápiát minden akut sípoló légzéses epizódban. Az igazi áttörés akkor következik be, amikor érzékeny és specifikus ágy melletti gyorsdiagnosztikai technikákkal rendelkezünk a kórokozó azonosítására, és olyan beavatkozásokkal, amelyek racionálisan és specifikusan megelőzik vagy kezelik az e kórokozók által kiváltott asztmatikus tüneteket. Addig is sok ilyen fertőzés kezelése – mivel a legtöbbjük vírusos természetű – empirikus marad, a kezelés fő pillére a β-agonisták és a kortikoszteroidok. Ez a tanulmány azonban rámutat arra, hogy a gyermekkori sípoló légzéses megbetegedésekben a feltételezett atipikus fertőzésekkel kapcsolatban fokozott klinikai gyanúval kell élnünk, és fontolóra kell vennünk az empirikus kezelést. Az azonban, hogy az eredmények megváltoznak-e, továbbra sem ismert.