Antibiotice pentru astm?

Astmul este o problemă majoră de sănătate publică, fiind cea mai frecventă boală cronică a copilăriei și afectând aproape 5 milioane de copii din Statele Unite. O treime dintre copiii cu astm necesită îngrijiri în departamentele de urgență, aproape 50% din costurile directe anuale pentru îngrijirea astmului sunt folosite pentru a finanța spitalizările, iar astmul este responsabil pentru un număr estimat de 11,8 milioane de zile de absenteism școlar în fiecare an . Este probabil ca astmul să fie o boală multifactorială care este rezultatul unei interacțiuni între o predispoziție genetică la boli alergice și factorii de mediu. Un număr din ce în ce mai mare de dovezi sugerează că atât infecțiile virale acute (de exemplu, infecțiile cu virusul sincițial respirator , virusul parainfluenza și infecțiile cu virusul gripal), cât și infecțiile cronice (de exemplu, infecțiile cu mycoplasma, chlamydia și adenovirus) joacă un rol în declanșarea inflamației alergice în căile respiratorii inferioare . Deși este de mult timp recunoscut faptul că infecțiile sunt asociate cu exacerbările astmului, mecanismele prin care infecțiile produc modificări ale funcției pulmonare nu sunt pe deplin înțelese. Studiile epidemiologice sugerează că infecțiile virale acute la începutul copilăriei, cum ar fi infecția cu VSR, pot juca un rol în dezvoltarea unei diateze alergice. În plus, atât studiile clinice, cât și cele observaționale susțin asocierea dintre infecțiile virale și exacerbările astmului . Ar putea tratamentul sau prevenirea infecțiilor specifice să întrerupă progresia de la boala ușoară sau subclinică la o expresie fenotipică mai severă a bolii reactive a căilor respiratorii, inclusiv limitarea funcțională?

Modelele animale și infecțiile experimentale la om au oferit posibilitatea de a studia efectul infecției, în special al infecției virale, asupra inflamației și fiziologiei pulmonare. Deși s-a demonstrat că aceste infecții cauzează schimbări în reactivitatea specifică a căilor respiratorii, mecanismele rămân speculative . Este foarte posibil ca o creștere a inflamației căilor respiratorii să modifice răspunsul bronhoconstrictor la metacolină și histamină, iar inflamația rezultată să precipite constricția mușchilor netezi, edemul peretelui căilor respiratorii, producția de mucus sau o combinație a acestor 3 factori, ceea ce duce la schimbări în reactivitatea căilor respiratorii. Și, deși virușii, cum ar fi VSR, pot modifica reactivitatea căilor respiratorii la indivizii normali, efectul este mult mai mare la persoanele astmatice .

Un studiu prospectiv din acest număr al revistei Clinical Infectious Diseases oferă dovezi suplimentare ale asocierii infecției cu spitalizarea legată de astm în copilărie. Un total de 170 de copii cu vârste cuprinse între 2 și 15 ani au fost spitalizați cu astm acut și subdivizați în 2 grupuri: grupul 1 conținea 119 copii cu antecedente cunoscute de astm, iar grupul 2 conținea 51 de copii care au fost spitalizați pentru prima lor criză de astm. Probele de tampoane nazofaringiene obținute de la toți copiii au fost testate pentru virusurile respiratorii (RSV, virusul gripal, virusul parainfluenza 1, 2 și 3 și adenovirus) prin imunofluorescență și cultură, dar nu prin PCR. Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae au fost testate prin PCR și studii serologice, dar numai copiii cu rezultate pozitive la testele serologice (adică IgM detectabile sau o creștere de 4 ori a nivelului de IgG) au fost considerați pozitivi pentru M. pneumoniae sau C. pneumoniae.

Peste jumătate dintre copiii din studiu aveau o infecție identificată în momentul exacerbării astmului. Infecțiile virale cu VSR sau virusul gripal A sau B au fost mai frecvent întâlnite la copiii din grupul 1 (dintre care 18 au avut astfel de infecții) decât la cei din grupul 2 (dintre care doar 2 au avut astfel de infecții). Cu toate acestea, M. pneumoniae a fost identificat ca fiind cel mai frecvent agent patogen asociat cu exacerbările acute ale astmului în ambele grupuri. În total, la 29% dintre copii a fost depistat M. pneumoniae în timpul spitalizării pentru astm acut. Mai mult, 50% dintre copiii din grupul 2 au avut M. pneumoniae identificat în momentul primului lor atac de astm. Studii anterioare raportează că infecțiile recente sau cronice cu agenți patogeni atipici, cum ar fi M. pneumoniae și C. pneumoniae, sunt asociate cu un control mai slab al bolii și cu rate mai mari de exacerbări. Așa cum era de așteptat, cei care au avut prima exacerbare acută a astmului au avut tendința de a fi mai tineri și au reprezentat ∼30% din spitalizări. Cu toate acestea, dintre cei care au fost supuși testelor funcționale pulmonare, <50% au avut un rezultat pozitiv la testul de provocare cu metacolină, iar cei care au avut wheezing anterior au fost, de asemenea, clasificați ca neavând astm prevalent. Copiii care au primit un diagnostic de astm în acest studiu au inclus un grup foarte eterogen de pacienți, dintre care mulți dintre ei probabil că nu aveau astm așa cum este definit de liniile directoare ale Institutului Național pentru Inimă, Plămâni și Sânge .

După cum recunosc Biscardi et al., există o serie de limitări ale studiului lor. Contribuția virusurilor este probabil subreprezentată, deoarece nu au fost efectuate studii PCR. De asemenea, nu au fost studiate nici rinovirusul (despre care s-a raportat că este asociat cu 25%-60% din exacerbările acute ale astmului la copii) și nici coronavirusul (despre care se spune că este asociat cu 15% din exacerbările acute ale bolii la copii) . În plus, rămân întrebări cu privire la studiile de laborator specifice. Studiile PCR pentru agenții patogeni virali ar fi crescut numărul de izolate detectate? Au fost utilizați primerii PCR optimi pentru detectarea atât a organismelor virale, cât și a celor atipice? Care a fost sensibilitatea și specificitatea fiecăruia dintre aceste teste de diagnosticare? A fost utilizată „cea mai bună” metodă de testare serologică a micoplasmei? Au variat parametrii de testare între subiecții de vârste diferite? Ar fi fost detectați agenți infecțioși la aceiași subiecți în timpul perioadelor asimptomatice? În cele din urmă, este demn de remarcat faptul că nu a existat o concordanță bună între rezultatele pozitive ale PCR și rezultatele pozitive ale testelor serologice pentru speciile de Mycoplasma.

Cumulativ, totuși, datele susțin că există infecții multiple asociate cu exacerbările acute ale astmului care necesită îngrijire spitalicească. Deși importanța relativă a infecțiilor individuale și a coinfecțiilor (de exemplu, infecții cronice atipice cu infecție virală acută) legate de morbiditatea astmului la copii poate fi dezbătută, un număr tot mai mare de dovezi științifice sugerează că o varietate de infecții acute și cronice (probabil cele mai importante la cei care au o predispoziție genetică la boli atopice) pot fi asociate atât cu prima expresie fenotipică a bolii în copilărie, cât și cu exacerbările acute ale bolii și, în plus, pot avea un impact asupra istoriei naturale a astmului infantil. Deși cifrele sunt mici în acest studiu, distribuția frecvenței vârstei și a infecției poate arunca o anumită lumină asupra relației dintre anumiți agenți patogeni și riscul de boală în anumite grupe de vârstă. Evident, având în vedere limitările acestui studiu și ale altora publicate anterior, sunt necesare cercetări suplimentare.

Terapia pentru astmul acut nu s-a schimbat de zeci de ani și doar în ultimii ani au fost disponibile noi clase de medicamente. Deși multe studii au arătat o asociere între anumite infecții și exacerbările acute ale astmului, cauzalitatea a fost mai greu de determinat, iar terapiile care vizează eradicarea infecției nu sunt disponibile pentru multe dintre infecțiile asociate cu exacerbările acute ale astmului. În mod specific, ce rol joacă infecția actuală sau recentă datorată speciilor de Mycoplasma în interacțiunea dintre expunerea la alergeni care duce la creșterea morbidității bolii? Deși cei din acest studiu cu infecție dovedită datorată speciilor de Mycoplasma sau Chlamydia au primit antibiotice, impactul terapiei antimicrobiene este cu adevărat necunoscut, deoarece 62% dintre subiecți au avut totuși recidive de astm în timpul perioadei de urmărire de 1 an. În plus, administrarea antibioticelor nu a fost randomizată (cei care nu au primit antibiotice nu au fost determinați ca având infecție) și nu au fost raportate măsuri sistematice ale severității bolii acute. Deși au existat mai multe alte studii pentru a testa rolul terapiei antimicrobiene la pacienții cu astm și infecție datorată speciilor de Mycoplasma sau Chlamydia, aceste studii au fost complicate de modelele de studiu nevăzute, de dificultatea eradicării speciilor de Mycoplasma și Chlamydia și de efectele antiinflamatorii cunoscute ale antibioticelor macrolide la pacienții cu astm . Utilizarea de rutină a terapiei cu antibiotice pentru tratamentul tuturor exacerbărilor acute ale astmului ar crește în mod semnificativ numărul de rețete administrate copiilor și ar contribui probabil la creșterea ratelor de rezistență la antibiotice determinată de utilizarea pe scară largă a antibioticelor. Răspunsul definitiv la întrebarea privind antibioticele și astmul trebuie să aștepte studii clinice randomizate, proiectate cu atenție, cu putere adecvată, dublu-orb, controlate cu placebo, randomizate, cu măsuri obiective definite ale severității bolii acute.

În rezumat, noile tehnici imunologice și microbiologice ne permit să ne aprofundăm înțelegerea rolului patogen al infecțiilor în astm. Efectele infecțiilor asupra incidenței și istoriei naturale a bolilor atopice, inclusiv a astmului, sunt complexe și sunt probabil rezultatul interacțiunii dintre agenții patogeni specifici, căile de infecție și vârsta copilului predispus genetic. O mai bună înțelegere a rolului acestor variabile are implicații importante atât în tratarea, cât și în prevenirea bolilor atopice. Articolul lui Biscardi et al. din acest număr al revistei Clinical Infectious Diseases susține luarea în considerare a testării și tratării infecțiilor atipice în cazul bolilor cu respirație șuierătoare din copilărie. Cu toate acestea, deși acest studiu ne oferă informații suplimentare despre rolul speciilor de Mycoplasma în boala wheezing, suntem departe de a recomanda testarea de rutină a infecțiilor atipice și terapia antimicrobiană pentru toate episoadele acute de wheezing. Adevăratul progres va veni atunci când vom avea tehnici sensibile și specifice de diagnostic rapid la patul bolnavului pentru a identifica agentul patogen și vom avea intervenții care să prevină sau să trateze în mod rațional și specific simptomele astmatice declanșate de acești agenți. Până atunci, tratamentul multora dintre aceste infecții, deoarece cele mai multe dintre ele sunt de natură virală, va rămâne empiric, tratamentul de bază fiind reprezentat de β-agoniști și corticosteroizi. Acest studiu evidențiază faptul că ar trebui să avem o suspiciune clinică crescută pentru și să luăm în considerare tratamentul empiric al infecțiilor atipice suspectate în bolile cu wheezing din copilărie. Cu toate acestea, rămâne necunoscut dacă rezultatele vor fi modificate.

,

20

.