Bark skorpiócsípés:
A Centruroides nemzetség, más néven a kéregskorpió, az Egyesült Államok délnyugati részén és Mexikó északi részén található. Délnyugaton sok sürgősségi orvos kivételesen jól ismeri a Centruroides okozta mérgezések kezelését, mivel évente negyedmillió esetről számolnak be1,2. Bár felnőtteknél általában enyhe mérgezések fordulnak elő, a gyermekeknél és az időseknél fokozottan fennáll a súlyos szövődmények kockázata3. A toxikus szindróma szimpatikus és paraszimpatikus viharból áll, amely szívizomkárosodást, önkéntelen rángatózást, kósza szemmozgást és – ami a legfenyegetőbb – a légutak elvesztését eredményezheti.
A Centruroides-mérgezéseket e tünetek alapján osztályozzák, az I-II. fokozatú (enyhenek tekintett) és a III-IV. fokozatú (súlyosnak tekintett)3 között.
| Táblázat a 3 | ||
| fokozat | jelek és tünetek | kezelés |
| I | A mérgezés helyén:
|
1. Támogassa a légutakat 2. Biztosítsa a fájdalomcsillapítást 3. Alkalmazzon jeget a csípés helyén |
| II | I. fokozat ÉS:
|
Mint I. fokozat |
| III | Az alábbiak közül bármelyik:
|
Az I/II. fokúval megegyező PLUSZ vegye figyelembe a következőket:
|
| IV | Mind a koponyaidegek, mind a vázizomzat működési zavarai | Ugyanaz, mint III. fokozat |
Kit kezeljünk ellenméreggel?
Az antivenom előtti időkben a morbiditás és a mortalitás a súlyos esetekben sokkal magasabb volt. A kezelés szupportív kezelésből állt, amely jellemzően benzodiazepineket, ópiátokat és szükség esetén intubálást tartalmazott4. A neuromotoros zavarok miatt nagy dózisú benzodiazepineket kapó betegek esetében fennáll a légzésdepresszió, az intubálás és az intenzív osztályra való felvétel további kockázata. 1965-ben a kecskékből származó teljes immunglobulin antitestek előállításával kivételes kezelési sikereket értek el. Ezt az antivenomot az FDA nem hagyta jóvá, és viszonylag magas volt az anafilaxia (3,4%) és a késleltetett szérumbetegség (61%) aránya, ami miatt sok gyakorló orvos továbbra is a szupportív kezelésre hagyatkozott4,5. 2001-ben leállították ennek az ellenméregnek a gyártását, és a készlet 2004-re kimerült.
Az Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) készítményt 2011-ben hagyta jóvá az FDA, és a III-IV. fokozatú mérgezések standard kezelésének tekinthető. Ez a termék Mexikóban (Alacramyn) már sok évvel az FDA jóváhagyása előtt is elérhető volt, és az Anascorpnál konzervatívabban adagolják.
Anascorp adagolás: Az Anascorp betegtájékoztatója 3 injekciós üveg kezdeti adagját ajánlja, amelyet szükség szerint további injekciós üvegek követnek, összesen legfeljebb öt injekciós üvegig3,6. Az Anascorp lóból származik, és alacsony a szérumbetegség aránya (0,5%). Valódi anafilaxiás esetekről nem számoltak be6,7.
A bizonyítékok bizonyosan nem szilárdak annak meghatározásában, hogy mely betegek profitálnak leginkább az antivenom-kezelésből, és hajlamosak eltéréseket okozni a standard gyakorlatokban. Ez a gyógyszertári részlegek érdeklődési körébe került, mivel az Anascorp ára ~3.000-4.000 USD injekciós üvegenként, és mi inkább nem szeretnénk a bankot megtörni a csillagászati orvosi számlákkal rendelkező betegek számára. Vannak jelentések arról, hogy az Egyesült Államokban a kórházak fiolánként 7950 és 39 652 USD közötti összeget számítanak fel8. Ez arra késztetett néhány délnyugati intézményt, hogy olyan protokollokat vezessenek be, amelyekben egyszerre csak egy fiolát adnak be, és a további fiolák biztosítása előtt “figyelj és várj” módszert alkalmaznak.
El kellene térnünk az FDA által előírt adagolástól?
Nem ez lenne az első olyan gyógyszer, amelyet “off-label” módon adnak be a sürgősségi osztályon (pl. ondansetron az ED-ben, PO naloxon, IV olanzapin, ketamin bevétele stb.). Az Anascorp jóváhagyását megadó vizsgálatok a kezdeti 3 fiola használatára fejlődtek, de tényleg szükség van erre?
Az egyetlen olyan tanulmány, amely idézhető adatokkal rendelkezik, és megpróbálja megválaszolni ezt a kérdést, jelenleg publikálás alatt áll; szerencsére a szerzők 2015-ben poszterként mutatták be eredményeiket az American College of Medical Toxicology konferencián. Tanulmányuk egy retrospektív áttekintés volt, amely legalább III-IV. fokozatú mérgezésben szenvedő gyermekbetegeket vizsgált, és 3 csoportot hasonlítottak össze: azokat, akik nem kaptak Anascorpot, azokat, akik az FDA által jóváhagyott adagolási sémát kapták, és azokat, akik konzervatív adagolásban részesültek, kezdetben egy fiolával, majd a tünetek alapján szükség esetén további fiolákkal9.
| * FDA adagolás vs. konzervatív adagolás † Nincs Anascorp vs. FDA adagolás & Konzervatív adagolás |
|||||
| Nincs Anascorp | FDA adagolás | Konzervatív adagolás | p érték | ||
| Páciensek száma (n=156) | 58 | 16 | 82 | ||
| Általános életkor | 5.7 év | 2,5 év | 4,0 év | 0,001; 0,024* | |
| IV. fokozat | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | <0.001† | |
| Légzési zavarok | 3% | 56% | 38% | <0.041† | |
| Megh. használt fiolák | 0 | 3.25 | 1.83 | <0.001† | |
| Mear ED LOS | 261 perc | 253 perc | 259 perc | 0.839 | |
| Hospitalizáció | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 | |
| Intubálás | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0.607 |
| Légzés | 0 | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a klinikailag releváns eredmények között nem voltak jelentős különbségek, függetlenül a kezelési csoporttól. Meg kell jegyezni, hogy az FDA adagolási csoport 16 betegénél sokkal magasabb volt a légzési distressz aránya, ami “betegebb” populációra utal. Ugyanakkor a konzervatív adagolási csoportban a betegek 93%-a IV. fokozatú mérgezésnek minősült. A légzési distresszt jobb indikátorként kellene használni a kezeléshez? Ennek megválaszolása még várat magára, de megkérdőjelezi a III-IV. fokozatú mérgezéseknél a gyermekbetegeknél a kezdeti fellépéstől számított 3 injekciós üveg szükségességét.
Az Anascorp 2. és 3. fázisú vizsgálatok eredeti protokollja 1 injekciós üveggel kezdődött, amelyet a tünetek alapján 30 percenként további injekciós üvegek követtek. Megnövekedett kezelési mellékhatásokat találtak 1-2 ampulla (42,5%) esetén, szemben a 3, 4 vagy 5 ampullát kapó betegekkel (24,5%, 28,3%, illetve 35,8%). Ezt követően a protokollt úgy változtatták meg, hogy 3 injekciós üveggel kezdték10.
Pharmacology
Az Anascorpnak kivételesen hosszú, körülbelül 160 órás felezési ideje és 706 µg*hr/ml-es görbe alatti területe (AUC) felel meg6. 1 fiola antiméreg beadása után a szérum méregszintje a megfigyelések szerint 1000-4000 pg/ml-ről 30 percen belül 200 pg/ml-re csökken, és 2 órán belül kimutathatatlanná válik11. Mexikóban az ellenméreg körülbelül 100 dollárba kerül fiolánként, és az adagolási rendet egyszerre 1 fiolával végzik, majd az ismétlés előtt 30-60 percig megfigyelik. Ezenkívül Mexikóban az antivenomot gyakran használják alacsonyabb súlyosságú csípéseknél (I-II. fokozat), valószínűleg az alacsony költség miatt12.
Kihívások és végső gondolatok
Noha az FDA betegtájékoztatója szerint kezdetben 3 fiolát kell adni, az FDA a jóváhagyáshoz benyújtott tanulmányokra korlátozódik. Az is nehéz küzdelem lehet, hogy megváltoztassuk a felírási szokásokat, különösen azoknál a szolgáltatóknál, akik már rendeltek 3 fiola ellenmérget egy skorpiómérgezéses betegnek, és gyakorlatilag tünetmentessé váltak perceken és néhány órán belül. Ezt mosolyok, pacsizás, hálás betegek és családok, a sürgősségi osztályról való hazabocsátás, és végül, de nem utolsósorban egy hatalmas számla követi.
A szakirodalom és a szomszédos országok gyakorlata úgy tűnik, hogy az 1 injekciós üveg használata és az éber várakozás hasonló eredményekkel járható stratégia. Legközelebb, amikor III-IV. fokú Centruroides-mérgezéssel rendelkező betege van, aki nem áll az intubálás küszöbén, fontolja meg, hogy 1 fiola Anascorppal kezdjen, és 30-60 percig figyeljen, mielőtt további adagokat adna be. Ez csökkentheti a betegek anyagi nehézségeit és jelentős költségmegtakarítást eredményezhet a kórház számára, miközben a méreghatást is visszafordítja.
- Bio
- Legutóbbi bejegyzések
Michael Sisson PharmD
.
Chandler Regional Medical Center
Lest posts by Michael Sisson PharmD (see all)
- Bark Scorpion Sting: Anascorp indikációi és adagolási viták – július 27, 2016
- Bio
- Legutóbbi bejegyzések
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Klinikai oktató – Gyógyszertári gyakorlat & Tudomány
@EMcritRX