Chordoma: A koponyaalap és a gerinc ritka csontrákja
A chordomák alacsony fokú rákok, amelyek bárhol előfordulhatnak a gerinc és a koponyaalap mentén. Úgy gondolják, hogy a notochordból erednek, amely a gerincoszlop fejlődésében fontos csökevényes struktúra. Ezek a daganatok meglehetősen ritkák, évente körülbelül 1/1.000.000 egyént érintenek. Az összes csontból kiinduló rákos daganatnak kevesebb mint 4%-át teszik ki. A chordómák jellemzően 40 és 70 éves kor között jelentkeznek, és a férfiaknak kedveznek a nőkkel szemben. Ezek a daganatok ritkán adnak áttétet a testben, de lokálisan invazívak és agresszívek.
A betegek körülbelül egyharmadának a koponyaalapból kiinduló chordomája van. A koponyaalapi chordómák gyakori tünetei a fejfájás, a kettős látás, a kóros szemmozgás, a nyelési nehézség és a vizeletinkontinencia. Bár a gerincvelői chordomák egy darabban történő eltávolításának kísérlete (en bloc reszekció) az elfogadott megközelítés, a legtöbb koponyaalapi chordomát nem sikerül eltávolítani ezzel a módszerrel. Így e daganatok kezelése magában foglalja a minimálisan invazív sebészeti reszekciót, valamint a sugárterápiát. Ez a kombináció sok betegnél remissziót eredményez, de néhány beteg még mindig további kezelést igényel. A kezelés céljai közé tartozik a tumor kontrollja és az életminőség fenntartása.
A Santa Monicában és a kaliforniai Torrance-ben található Pacific Neuroscience Institute idegsebészei, Dr. Daniel Kelly és Dr. Garni Barkhoudarian a chordomák minimálisan invazív sebészeti eltávolításának és kezelésének elismert szakértői.
Patogenezis
Bár a chordoma kiváltó okai kevésbé ismertek, a chordomák a csontból erednek, és növekedésük során elpusztítják a csontot, majd átterjednek az agyra és a lágyrészekre. Az elsődleges kiindulási hely a clivus (innen a “clival chordomák”), amely két koponyacsont, a nyakszirtcsont és a nyakszirtcsont közötti találkozás. Sok daganat áttöri a dura mater-t – az agy és a gerincvelő burkolatát -, és közvetlen nyomást gyakorolhat az agytörzsre és a koponyaidegekre. Hasonlóképpen a daganatok az orrmelléküregekbe is benőhetnek, elzáródást okozva, ami arcüreggyulladáshoz, fertőzésekhez, vérzéshez vagy az eustachi cső működési zavarához vezethet.
Tünetek
A chordomák klinikai tünetei a daganat elhelyezkedésétől és méretétől függően eltérőek. A koponyaalapi chordomák leggyakoribb tünetei közé tartozik a fejfájás (a sinus fejfájásra hasonlít), a sinus fertőzések, az orrvérzés (epistaxis) és az eustachi cső elzáródása vagy diszfunkciója miatti hallászavar. Ha a daganat a központi idegrendszerbe (CNS) hatol, agytörzsi kompressziós tüneteket és idegműködési zavarokat okozhat. A leggyakrabban érintett ideg az abducens ideg, amely a szemmozgást irányítja, és kettős látást (diplopia) eredményez. Más idegek, amelyek érintettek lehetnek, a következők: a trigeminális ideg (arcérzékelés), az arcideg (arcizomzat mozgása), a vestibulocochlearis ideg (hallás és egyensúly), a látóidegek (látásvesztés) és a hypoglosszális ideg (nyelv mozgása). Súlyos agytörzsi kompresszió esetén a betegeknél nyelési nehézség (diszfágia), rekedt hang (hangszalagzavar), kar- vagy lábgyengeség, valamint egyensúly- vagy koordinációs nehézségek alakulhatnak ki.
Az agyalapi mirigy a clivus felső részén helyezkedik el, és a daganat néha összenyomhatja vagy elmozdíthatja. Az agyalapi mirigy a szervezet fő mirigye, és más endokrin mirigyeket, például a mellékvesét és a pajzsmirigyet irányítja. Ezért az agyalapi mirigy működési zavara a hypothyreosis vagy hypocortisolismus tüneteit eredményezheti, olyan tünetekkel, mint a fáradtság, súlygyarapodás, a menstruációs ciklus elmaradása és impotencia/meddőség.
Egyes betegeknél koponyaképalkotó vizsgálatot végeznek nem kapcsolódó tünetek, például fejsérülés miatt, és a clivusban lévő elváltozás azonosítható. Ezek a daganatok tünetmentesek lehetnek, és egyébként nem fedezték volna fel őket. Alapos kivizsgálást és esetleges kezelést érdemelnek, tekintettel a tumor növekedésének és az új tünetek kialakulásának esélyére.
Diagnózis
A chordomákat kezdetben koponyaűri képalkotó eljárással, leggyakrabban komputertomográfiával (CT) és mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) diagnosztizálják. Gyakran előfordul, hogy a betegeknél sinonasalis tünetek jelentkeznek, és a fül-orr-gégészük (fül-orr-gégész) feji CT-t végez, ami további vizsgálatokra késztet. A képalkotás arany standardja az intravénás kontrasztanyaggal végzett MRI, amely gadolíniumot használ, vékony vágásokkal a clivus régiójában, amit gyakran “agyalapi mirigy protokollnak” neveznek.
Ha a képalkotás azt mutatja, hogy a daganat összenyomja az agyalapi mirigyet vagy a látóidegnyúlványt, további vizsgálatokra lehet szükség, beleértve az endokrinológiai és/vagy szemészeti kivizsgálást. Az agyalapi mirigy hormonokat meg kell vizsgálni, és ez alaposabb értékelést igényelhet. Látótérvizsgálatot és optikai koherencia tomográfiát (OCT) kell mérlegelni a látásvesztés és a tartós látóideg-károsodás mértékének felmérésére.
Mivel számos típusú daganat fordulhat elő ebben a régióban, amelyek kezelési lehetőségei igen eltérőek, a patológiai diagnózis felállításához szinte mindig szükség van kezdeti biopsziára. Ezt gyakran a fül-orr-gégész végzi irodai vagy ambuláns eljárás során. A chordoma patológiai diagnózisa általában egyértelmű, és szükséges a beteg végleges kezelésének irányításához.
A chordomák kezelése a PNI-ben
A Pacific Neuroscience Institute-ban és más vezető központokban a chordoma kezelésének arany standardja a daganat sebészi eltávolítása. A legtöbb koponyaalapi chordoma középvonalbeli struktúra, és a legjobban megközelíthető minimálisan invazív megközelítéssel, például endoszkópos endonazális transzklivalis megközelítéssel az orrlyukakon keresztül. Egyes daganatok laterális invázióval rendelkeznek, például a belső fül régiójába, és retrosigmoid kraniotómiát igényelhetnek, amely a tumort a fül mögül közelíti meg, kombináltan vagy önmagában. A műtét célja a daganat maximálisan biztonságos reszekciója. Nem szabad a tumor teljes reszekciójára törekedni, ha a létfontosságú funkciók veszélyeztetve vannak.
A műtéti lehetőségek között ma már az orron keresztül végzett endonazális műtét a legfontosabb, és az utóbbi 10 évben egyre biztonságosabbá vált. A műtéti navigációs szoftver, azaz a műtéthez használt “GPS”, a Doppler ultrahangos monitorozás és a koponyaideg monitorozása révén csökkent az érsérülés, beleértve a vérzést vagy a stroke-ot, valamint az idegsérülés kockázata. Ezenkívül a “nasoseptális” érszövetes lebeny megjelenése, ahol a normál sinusszövetet áthelyezik a műtéti defektus fedezésére, jelentősen csökkentette a műtét utáni liquorszivárgás (liquorszivárgás) arányát. A műtét utáni liquorszivárgás, ha nem kezelik, agyhártyagyulladáshoz vezethet, amely végzetes lehet. Az elmúlt hét évben nem fordult elő liquorszivárgás a chordómaműtét után.
Ha a műtéttel sikerült a tumor teljes eltávolítása, nincs szükség további terápiára, kivéve, ha a tumor a jövőben újranövekedik. Azonban reziduális tumor, azaz olyan tumor esetén, amelyet nem volt biztonságos eltávolítani, további kezelésre lehet szükség, különösen, ha növekedés jelei mutatkoznak. A legjobb kezelési lehetőségek közé tartozik a sztereotaxiás sugársebészet vagy a protonnyalábos sugárkezelés, illetve a kettő kombinációja. Ezeket a lehetőségeket sugáronkológus kollégáinkkal közösen végezzük. A sugársebész fontos szerepet játszik a megcélzandó kiújuló daganat azonosításában, és lehetőség szerint a veszélyeztetett struktúrák védelmében. Mind a sztereotaxiás sugársebészet, mind a protonnyalábos sugárkezelés megfelelő, körülbelül 80 százalékos tumorkontrollt biztosít, a protonnyalábos sugárkezelésnek a tumor elhelyezkedésétől függően enyhe előnye van.
A mai napig nem találtak olyan gyógyszert, amely “csodaszer” lenne a chordomák kezelésére. Van azonban néhány ígéretes lehetőség, különösen, ha genetikai célpontokat azonosítanak. Természetesen betegeink chordomáit alapos genetikai szekvenálással értékeljük a génmutációk elemzése céljából. Ha a beteg jelölt a célzott terápiára, ez is egy lehetőség lehet neuroonkológusaink számára. A Szent János Rákintézetben számos tanulmányt folytatunk a chordomával kapcsolatban, ahol a chordomás betegek lehetséges kezelési lehetőségeit elemezzük.
Következtetés
A chordomák finom tünetekkel jelentkezhetnek és alattomos növekedési üteműek lehetnek. A kezelési lehetőségek a tumorbiopszia, majd a minimálisan invazív tumorrezekció. Egyes betegeknél sugárkezelésre lehet szükség, ha a műtétet követően a tumor növekszik. Az élvonalbeli kutatások számos olyan potenciális gyógyszert azonosítottak, amelyek bizonyos előnyökkel járhatnak a visszatérő chordómás betegek számára. A PNI-ben és a Saint John’s Cancer Institute-ban neurosebészekből, fül-orr-gégészekből, szemészekből, endokrinológusokból, sugáronkológusokból és neuroonkológusokból álló csapatunkkal átfogó megközelítést tudunk nyújtani a chordomás betegek számára.
Bővebb információért vagy szakértőnkkel való konzultációért forduljon hozzánk a 310-582-7450-es telefonszámon.
Garni Barkhoudarian, MD, idegsebész, aki a koponyaalapi és a minimálisan invazív endoszkópos sebészetre összpontosít. Különös érdeklődéssel és szakértelemmel rendelkezik az agyalapi mirigy- és paraszelláris daganatok, agydaganatok, koponyaalapi daganatok, intraventrikuláris agydaganatok, kolloidciszták, trigeminus neuralgia és egyéb érkompressziós szindrómák terén. Számos klinikai vizsgálatban vesz részt, amelyekben az agyalapi mirigydaganatok és rosszindulatú agydaganatok különböző gyógyszeres vagy kemoterápiás kezeléseinek hatékonyságát vizsgálják. Dr. Barkhoudarian gyakorlatilag minden tumor és intrakraniális beavatkozás esetében az agy és a támogató struktúrák járulékos károsodását minimalizáló kulcslyuk-koncepciót alkalmazza, fejlett neuroképalkotó és neuro-navigációs technikákat alkalmazva, az endoszkópiával együtt a célzás és az elváltozás jobb láthatóvá tétele érdekében.