New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

This story, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, was originally published on HCPLive.

On November 7, 1991, professional basketball star Magic Johnson announced to the world he was HIV positive. Nyilvános nyilatkozatáról országos sajtótájékoztatót tartottak, és akkoriban sokan azt feltételezték, hogy végül ő is bele fog dőlni a vírusba.

A HIV/AIDS első éveiben a klinikusoknak nem volt semmi a tarsolyukban, amivel kezelhették volna a betegeiket. És hasonlóan a mai COVID-19 betegekhez, akkoriban nagyon sokan a kórházban, elszigetelten haltak meg.

“A HIV-betegek a kezdetekben egyedül haltak meg. A megbélyegzés, a megkülönböztetés és az indokolatlan félelem miatt a barátok és a családtagok kerülték őket. És persze a kezdetekben nem voltak terápiák” – mondta Dr. David Ho, a HIV úttörő kutatója a Contagion®-nek az antiretrovirális terápia (ART) kifejlesztése előtti időkről.

Alig néhány évvel Johnson bejelentése után megkezdődött az ART bevezetése a HIV-fertőzöttek (PWH) számára. Ez a terápia végül a HIV/AIDS-et egy olyan betegségből, amelybe az emberek túlnyomó többsége bele fog halni, krónikus állapottá változtatta e betegpopuláció nagy része számára.

A Ho-féle kutatók vezetésével az ART 3 gyógyszeres HIV-ellenes koktélterápiája során a halálozási arányok ugrásszerűen csökkentek, és ez a PWH-k, köztük a ma is élő Johnson számára változást hozott.

“Az antiretrovirális terápia nem volt más, mint forradalmi” – jelentette ki Dr. Melanie Thompson, az atlantai AIDS-kutató konzorcium (ARCA) vezető kutatója.

“Krónikus betegséggé vált, amennyiben diagnosztizálják és megfelelően kezelik” – tette hozzá Dr. Pedro Cahn, a Fundación Huésped tudományos igazgatója, a Buenos Aires-i Egyetem orvosi karának fertőző betegségekkel foglalkozó professzora.

Az idősödő PWH-populációval a beszélgetés az emberek életben tartásáról az életkorral összefüggő betegségek lehetséges kezelésére változott. Ezért helyénvaló, hogy napra pontosan 30 évvel Johnson bejelentése után és csaknem 25 évvel az ART bevezetése után, 2020. november 6-án az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának (IDSA) szakértői csoportja elindította a szervezet 2013-as alapellátási útmutatójának frissítését.

“Az antiretrovirális terápia (ART) fejlődése lehetővé tette, hogy a humán immundeficiencia vírusban (HIV) szenvedő személyek közel a várható élettartamot éljék le anélkül, hogy AIDS-be fejlődnének vagy a HIV-et szexuális partnerekre vagy csecsemőkre továbbadnák. Ezért egyre nagyobb hangsúlyt kap az egészség megőrzése az egész élettartam alatt” – írták a szerzők az útmutatóban.

Ez az útmutató, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, amely a szervezet Clinical Infectious Diseases című folyóiratában jelent meg, a HIV-fertőzöttek átfogó, bizonyítékokon alapuló alapellátását szolgáló forrás.

Thompson tagja volt az IDSA útmutatót kidolgozó HIV Medical Association (HIVMA) testületének, és a későbbi tanulmány vezető szerzője. Történelmi háttérrel rendelkezik a HIV területén, többek között az atlantai AIDS-kutatási konzorcium vezető kutatója, amelyen keresztül több mint 400 vizsgálatot végzett a HIV, a nemi betegségek és a vírusos hepatitisz területén; tagja a National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Research Working Groupnak; és tagja a HIVMA igazgatótanácsának.

A HIVMA panel áttekintette a szakirodalmat, hogy meghatározza a 2013-as útmutató megjelenésétől 2019 decemberéig eltelt 6 év alatt a szakterülethez való hozzájárulásokat. A testület kisebb kivételekkel egészítette ki, beleértve a Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI) iránymutatását, amely idén januárban jelent meg, valamint a coronavírus 2019 (COVID-19) észrevételeit, amelyek a közelmúltbeli tudományos konferenciákon tartott, szakmailag lektorált előadásokat tartalmazzák.

A testület munkája egy átfogó iránymutatáshoz vezetett, amely 9 szakaszra van bontva, és a gyermekektől az idősebb felnőttekig minden korosztályra kiterjed, és tartalmazza a ciszgender nőkre és a transznemű férfiakra vonatkozó szakaszokat. Tartalmaz egy részt a COVID-19-ről és a PWH-ról is.

“A HIV kezelésén és az antiretrovirális szerek kezelésén túlmenően gondoskodnunk kell arról is, hogy a HIV-fertőzöttek holisztikus ellátásban részesüljenek” – magyarázta Thompson. “Az iránymutatásunk valóban ott kezdődik.”

Az idősödő felnőttek

Az iránymutatás egyik egyedülálló szakasza az, amely az idősebb felnőttekre vonatkozik. Az iránymutatás megjegyzi, hogy a HIV-fertőzöttek körülbelül 50%-a 50 év körüli, és hogy ez a PWH-kohorsz most az életkorral kapcsolatos társbetegségek fokozott kockázatának van kitéve.

“Tudjuk, hogy ha az emberek hozzáférnek az antiretrovirális terápiához, folyamatosan hozzáférhetnek, és meg tudják tartani HIV-szuppressziójukat, akkor közel normális élettartamot élhetnek”. mondta Thompson.

Az alapellátási útmutató így olyan területekre terjed ki, mint a diszlipidémia, a cukorbetegség, a csontsűrűség, a hipogonadizmus, a D-vitamin és a neurokognitív zavarok.

A HIV-ellátás dichotómiája A PWH egyik megkülönböztető jegye az ellátáshoz hozzáférők és a nem hozzáférők közötti dichotómia. Thompson a 2 kohorsz közötti ellátási kontinuitás kihívásairól beszél. Az egyik csoportban a PWH hozzáfér az ellátáshoz, az ART-hoz, és ők az a populáció, amelyik egyre idősebb, és olyan, az életkorral összefüggő problémákkal küzd, mint a társbetegségek, a gyengeség és a neurokognitív hanyatlás.

A második csoport azonban nem részesül az előnyökből. Ebben a kohorszban szembetűnő, hogy az ellátás hiánya milyen szembetűnő különbséget eredményez az eredményeikben. Ez a második csoport a társadalmi egyenlőtlenségekkel küzd, és egy sokkal fiatalabb, nagyon eltérő társadalmi-gazdasági csoportot alkot.

“A HIV-járvány felszámolása azonban kihívásnak bizonyult az Egyesült Államokban, ahol csak 59.A HIV-diagnózisukkal tisztában lévőknek csak 8%-a érte el a vírusszuppressziót, és még alacsonyabb az arány az afroamerikaiak, a spanyolajkúak/latinok, a transznemű nők, a 13-24 évesek, az intravénás droghasználók (PWID) és a délen élők körében” – írták a szerzők.

És bár a közvéleményben ma sokan krónikus betegségnek tekintik a HIV-et és az AIDS-et, még mindig van ok az aggodalomra. A Kaiser Family Foundation szerint évente körülbelül 13000 amerikai hal meg benne

“A másik világban, ahol én élek, Georgiában, még mindig emberek halnak meg AIDS-ben” – mondta Thompson. “Nem mintha legyőztük volna a HIV-et… Vannak olyan emberek, akiket a régi AIDS-fertőzésekkel és rosszindulatú daganatokkal kórházban kezelnek, amelyeket az antiretrovirális terápiák már majdnem megszüntettek. Ha megnézzük azokat a populációkat, akik továbbra is a leginkább érintettek, olyan tényezők vezérlik őket, mint a strukturális rasszizmus, a megbélyegzés, a diszkrimináció és a szociális szolgáltatásokhoz való hozzáférés hiánya.”

Az alapellátási útmutató a marginalizáltakkal kíván foglalkozni, és tartalmaz a ciszgender nőkre és a transznemű férfiakra vonatkozó részeket.

Thompson azt is elmagyarázza, hogy fontos volt elgondolkodni azon, hogyan érjük el, hogy ezek a PWH-k hozzáférjenek, és gondolkodjunk az ellátás folyamatosságáról számukra.

“Az iránymutatásunkat az ellátásról szóló résszel kezdjük, mert valóban optimalizálnunk kell az ellátásba való bevonási stratégiáinkat, hogy segítsük az embereket, és elérjük a kevesebb erőforrással rendelkező populációkat” – mondta Thompson. “Azt javasoljuk, hogy a klinikák szabják szolgáltatásaikat a kevesebb erőforrással rendelkező emberekhez.”

Elmondta, hogy ez magában foglalhatja azokat az embereket, akiknek esetleg nincs autójuk, hogy elmenjenek a klinikára, vagy nincs lehetőségük hétköznap a klinikára menni, így lehetőség szerint fuvart kell kínálni, valamint éjszakai vagy hétvégi rendelői órákat.

Az iránymutatás olyan ellátási szolgáltatásokat is ajánl, amelyek befogadóak, hogy segítsenek a PWH-nak folytatni az ellátásukat. Ez magában foglalhatja a kulturálisan és nyelvileg megfelelő feliratozást, az ajánlott Thompsont.

És bár a betegellátásban multidiszciplináris megközelítést szeretnének látni, az iránymutatás egyetlen gondozót javasol, hogy a klinikus és a PWH között kapcsolat alakulhasson ki.

Az ART következő generációja

Mint minden terápia esetében, a gyógyszergyártók finomítják a meglévő ART hatóanyagokat, vagy újakat fejlesztenek ki a lehetséges egészségügyi problémák kezelésére. “Újabb, hosszú hatású hatóanyagokat látunk a klinikai vizsgálatokban” – jelentette ki Thompson. “Ez egyszerűsítheti a terápiát és segíthet az adherencia problémáin.”

Az ART-en belül egy olyan terület, amelyet jelenleg is vizsgálnak, a polifarmácia. A ViiV Healthcare GEMINI-vizsgálatai például a dolutegravir plusz lamivudin (Dovato) hatóanyagot vizsgálták a 3 gyógyszeres kezelés lehetséges csökkentésében 2-re. 2019 tavaszán az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) engedélyezte a Dovato-t.

Cahn volt a GEMINI-vizsgálati program vezető kutatója. A 3 éven át tartó hosszú távú eredmények azt mutatták, hogy a dolutegravir plusz lamivudin továbbra is nem rosszabb hatékonyságot, magas genetikai gátat jelent a rezisztenciával szemben, és hasonló biztonsági profilt nyújt a dolutegravirt plusz két nukleozid reverz transzkriptáz-gátlót (NRTI) tartalmazó 3 gyógyszeres kezeléssel szemben, tenofovir-diszoproxil-fumarát/emtricitabin (TDF/FTC) a kezelésre nem hajlamos HIV-fertőzött felnőttek esetében, a HIV Glasgow 2020 konferencián gyakorlatilag bemutatott 3. fázisú GEMINI 1 és 2 vizsgálatok eredményei szerint.

“A Dolutegravir plusz lamivudin továbbra is hosszú távú, nem rosszabb hatékonyságot mutat a Dolutegravir plusz TDF/FTC-hez képest, a vírusszuppresszión túlmutató előnyökkel” – mondta Cahn. “Míg az általános nemkívánatos események aránya hasonló volt a vizsgálati ágakban, a dolutegravir plusz lamivudin esetében kevesebb gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos eseményt tapasztaltunk. A klinikusok, akik bizonyítékot akartak arra, hogy a dolutegravir-alapú 2 gyógyszeres kezelés hosszú távon működik a kezelésre nem hajlamos HIV-fertőzött felnőtteknél, most bizonyítékot kaptak arra, hogy igen.”

Cahn egy olyan fiatal példáját hozza fel, akit ma diagnosztizálnak, és évtizedekig tartó ART-re számíthat. Szerinte jobb, ha ez a PWH kezdetben kettős terápián van.”

“Bemutattuk a koncepció utolsó bizonyítékát, amire szükségünk volt” – mondta Cahn a GEMINI-vizsgálatok egyik fontos tanulságaként. “A duális terápia ugyanolyan jó lehet, mint a hármas terápia. A HIV-páciensek kezelésének arany standardja 3 gyógyszer volt… most megmutattuk, hogy 2 gyógyszerrel is el lehet végezni a munkát.”

Az eredmények és a fennmaradó kihívások

Thompson szerint fontos, hogy a megfelelő hangot üssük meg annak megértésében, hogy milyen messzire jutott a HIV-ellátás, de még mindig vannak lemaradók.

“Nagyon fontos, hogy egyensúlyba hozzuk ezeket a fantasztikus előrelépéseket azzal a ténnyel, hogy teljesen elfogadhatatlan, hogy a népességünk nagy része nem részesül az előnyökből” – jelentette ki Thompson.

Míg az olyan kihívások, mint az adherencia, a szociális meghatározó tényezők és az immár öregedő PWH populáció továbbra is fennállnak, a remény az, hogy az új HIVMA alapellátási útmutató és az ART fejlesztések folytatása arra irányul, hogy ezeket a meglévő problémákat kezeljék és a folyamatos ellátás során nagyobb számú embert kezeljenek sikeresen.