Szorongás az egészségügyi betegnél

Míg a lehetőségek száma nagy, fontos megjegyezni, hogy a szorongás lehet csupán tünet, és csak gondos vizsgálat után lehet meghatározni a diagnosztikai jelentőségét. Az alapos fizikális vizsgálat, valamint a laboratóriumi vizsgálatok és adott esetben az EKG elengedhetetlen az orvosi okok kizárásához és az elsődleges pszichiátriai betegség téves diagnózisának elkerülése érdekében. Potenciális morbiditásuk és mortalitásuk miatt az endokrin rendellenességek, az akut szív- és tüdőbetegségek, valamint a neurológiai rendellenességek különös figyelmet érdemelnek.

A szorongás nemcsak orvosi betegség megnyilvánulása lehet, hanem gyakran bizonyos orvosi állapotok következményeként is jelentkezik. Úgy tűnik, hogy különösen a krónikus obstruktív tüdőbetegség vezet a szorongásos zavarok kialakulásához. A pánikbetegség és a GAD gyakoribb az obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. 1 A pánikbetegség a tüdőtranszplantáción átesett betegeknél is fokozottan jelentkezik. Egyéb betegségek közé tartozik a kardiomiopátia, amelynek 83%-os előfordulását figyelték meg pánikbetegségben szenvedő betegeknél, 2 valamint a pangásos szívelégtelenség vagy a rák. Ugyanebben a vizsgálatban a szívinfarktus utáni betegek 16%-a szenvedett pánikbetegségben, ami lényegesen magasabb, mint az általános populáció prevalenciája. A poszttraumás stressz zavar is fokozottan jelentkezik az akut koronária szindróma miatt kórházba került betegek 3 utáni hónapokban, valamint számos traumás sérülés esetén.

Nem mindig egyértelmű, hogy mi volt előbb, de a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegség sok esetben megelőzi a szorongás kialakulását. Erre kiváló példa az automatikus beültethető kardioverter defibrillátorral (AICD) rendelkező betegek. Az AICD-sokkok gyakran idegességet és szívdobogást okoznak, és a jövőbeli sokkokkal kapcsolatos anticipatív szorongást váltanak ki, ami pánikrohamhoz és elkerülő viselkedéshez vezethet. 4 Valóban, egyes megfigyelők ezt a pánikbetegség egyfajta kondicionáló modelljének tekintették.

A különböző életveszélyes állapotokban szenvedő betegek gyakran tapasztalnak intenzív szorongást és a szomatikus érzésekkel kapcsolatos aggodalmat és hipervigilanciát. Az agresszívabb agydaganatokban, ismert agyi vagy aorta aneurizmákban vagy rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek gyakran élnek át intenzív szorongást a betegségükhöz való alkalmazkodás során. Vannak beszámolók olyan betegekről is, akiknél tumor vagy trauma által okozott agyi elváltozásokkal járó, kényszerbetegségre emlékeztető klinikai tünetek alakultak ki. Ezen túlmenően bizonyos körülmények, mint például a közelgő műtét, gyakran váltanak ki intenzív szorongást. A legtöbb megfigyelő megjegyzi, hogy a műtét előtti felvilágosítás gyakran hatékony ellenszere a túlzott szorongásnak.

Medicina vagy gyógyszer okozta szorongás
A gyógyszerek mellékhatásai szintén gyakori okai a szorongásos tüneteknek az egészségügyi betegeknél. A táblázat áttekintést nyújt azokról a gyógyszerekről és egyéb vegyületekről, amelyek nagyobb valószínűséggel váltanak ki szorongást. Egyes betegek olyan mértékben előre látják egy új gyógyszer negatív hatásait, hogy a nocebo-válasznak nevezett jelenséget tapasztalják.

A szorongás mint az orvosi betegség megszemélyesítője
A háziorvoslásban, a szorongás gyakran álcázott módon, szomatikus tünetekkel jelentkezik, amelyek orvosi betegségnek tűnnek, és a beteg így is értelmezi őket. Ez a megjelenés számos okból adódhat, beleértve a társadalmi és kulturális hatásokat, valamint a pszichológiai szükségleteket. Mivel a mentális betegségekhez tartósan stigmatizáció társul, gyakran társadalmilag elfogadhatóbb lehet a testi, mint a pszichiátriai tünetek megjelenése. A szorongás gyakori szomatikus megnyilvánulásai, amelyek gyakran fokozott vegetatív tónussal társulnak, közé tartozik a tachycardia, a szívdobogás, az izzadás, a kipirulás, a szájszárazság, a szédülés és a remegés. Az izomfeszülés, a fejfájás és a fáradtság, bár kevésbé specifikusak, szintén gyakori megnyilvánulások.

Számos tanulmány bizonyította a szorongásos zavarok magas prevalenciáját az alapellátási gyakorlatban. 5 A szorongásos zavarokkal küzdő betegek különösen nagy arányban veszik igénybe az orvosi ellátást, nemcsak az orvosi rendelőkben, hanem a sürgősségi osztályokon is. A szorongás különösen szembetűnő azoknál a betegeknél, akik rosszul meghatározott szindrómák szomatikus mintáival jelentkeznek. Nem meglepő, hogy a szomatoform zavarokban – beleértve a hipochondriát, a szomatizációs zavart és a szomatoform fájdalomzavart – szenvedő betegeknél magas a szorongás szintje, amely a szomatikus tünetek megjelenését irányítja. Az olyan személyiségváltozók, mint a szomatikus felerősítés és a szorongásra való érzékenység valószínűleg részei a szomatizációs folyamatnak.

A szorongás és az orvosi betegség lefolyása
A szorongás ronthatja az orvosi betegség lefolyását, növelheti az egészségügyi ellátás igénybevételét, károsíthatja a funkciókat, elkerülésre vezethet és fokozhatja a szenvedést. A spektrum egyik végén a szorongás, a fájdalomhoz hasonlóan, a fenyegetésre adott adaptív válasz. Számos súlyos orvosi helyzetben a szorongás felkészíti az embert arra, hogy felismerje a valódi veszélyt, majd hatékonyabban kezelje azt. Ha azonban a szorongás túlzott mértékű és diszfunkcionális viselkedést okoz, akkor megnehezítheti vagy felgyorsíthatja a betegség normális lefolyását. A Medical Outcomes Study-ban az alapellátásban részesülő betegeket 2 éven keresztül követték nyomon. 6 Azoknak, akiknél a szorongás és a betegség társult, szignifikánsan rosszabb volt a fizikai és érzelmi funkciójuk. A National Medical Expenditure Study adatai azt mutatták, hogy a szorongásos zavar jelenléte önállóan 3,8 plusz ágynapot jelentett az orvosilag beteg betegeknél. 7

Kézenfekvő klinikai példák vannak arra, hogy a szorongásos zavarral küzdő betegek nehezen jutnak megfelelő orvosi ellátáshoz. Az orvosi világgal kapcsolatos fóbiákban szenvedő betegek, mint például a vértől, tűktől vagy általában az orvosoktól és fogorvosoktól való félelem, kerülik a szokásos egészségügyi karbantartást. Amikor a körülmények végül kezelésre kényszerítik őket, ezek a betegek gyakran olyan egészségügyi állapotokkal küzdenek, amelyek már jóval előrehaladottak és kevésbé orvosolhatók. Különösen nehéz lehet az olyan betegek számára, akiknek maguknak kell beadniuk az injekciót, mint például a cukorbetegek. A szociális fóbiákkal és kellemetlenségekkel küzdő személyek vonakodhatnak a szükséges ellátástól a kórház nyilvános környezetében.

A szorongás és az orvosi betegségekkel szembeni sebezhetőség
Az, hogy a szorongásos zavarok összefüggnek-e a megnövekedett morbiditással és mortalitással, továbbra is intenzíven vizsgált kérdés. Egy korábbi vizsgálat magasabb mortalitást mutatott ki a szorongásos zavarokkal küzdő betegeknél. 8 Újabb adatok a szorongást a szívbetegek fokozott halálozási kockázatával hozták összefüggésbe. Koszorúér-betegségben szenvedő férfiaknál a fóbiás és pánikszerű szorongás a halálos kimenetelű koszorúér-betegség (CHD) kockázatának háromszorosát jelezte előre a 7 éves követés során, összehasonlítva a szorongás hiányával. 9 A Normative Aging Study-ban10 , amely szintén csak férfiakat vizsgált, a magasabb szintű szorongás a halálos CHD majdnem kétszeres kockázatával járt együtt.

Úgy tűnik, hogy a megnövekedett halálozás oka ezekben a nagyszabású közösségi vizsgálatokban inkább a hirtelen szívhalálhoz, mint a szívinfarktushoz kapcsolódott. A háztartásbeli nőknél a szorongásos tünetek 20 év alatt a szívinfarktus és a szívkoszorúér okozta halálozás megnövekedett arányával álltak összefüggésben. 11 Egy újabb vizsgálatban a fokozott szorongással küzdő nőknél magasabb volt a halálozási arány, mint az egyébként egészséges nőknél. 12

A Hollandiában élő idősebb férfiak és nők hatalmas közösségi mintájából származó, 7,5 éves követési idővel rendelkező longitudinális adatokból kiderült, hogy a férfiaknál a korrigált halálozási kockázat 1,78 volt azoknál, akiknél a vizsgálat kezdetén szorongásos zavarokat diagnosztizáltak. 13 Ebben a vizsgálatban a nőknél nem találtak szignifikáns összefüggést a halálozással. Az érdekes nemi különbségek jelenleg nem jól érthetők.

Mindamellett fontos megjegyezni, hogy a szorongó hangulat, függetlenül annak elsődleges okától, kiterjedt hatásokat válthat ki az egész szervezetben. A szorongás neurofiziológiája nemcsak a szimpatikus aktivitás növekedését, hanem a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely aktiválódását is magában foglalja. Az amygdala, a locus caeruleus és a hozzájuk kapcsolódó neuronok a mellékvesekéregből származó adrenalin és noradrenalin szimpatikus kibocsátását váltják ki, és aktiválják a hipotalamuszt és az agyalapi mirigyet az adrenokortikotróp hormon (ACTH), a prolaktin és a humán növekedési hormon növelésére. Az ACTH növekedésével a mellékvesekéreg kortizolt szabadít fel, ami gátolja az inzulint és emeli a vércukorszintet. Bár ezek a változások klinikailag nem mindig nyilvánvalóak, a fiziológiai eltérések lehetőségei számosak.

A megnövekedett szorongásszintű betegek, vagy általánosabban a fokozott stressz és életváltozások által érintett betegek magasabb halálozási arányának lehetséges mechanizmusai közé tartozik a túlzott szimpatikus aktiváció, a neuroendokrin aktiváció, a vérlemezkék aktivációja és az immunfunkció megváltozása. 14 A szorongás fokozhatja a pro-gyulladásos citokinek, például az IL-6 termelését, ami fokozott egészségügyi kockázatokra hajlamosíthatja a betegeket. Ezenkívül a szorongás okozta változások az egészséggel kapcsolatos viselkedésben, mint például a dohányzás vagy a táplálkozási meggondolatlanság, befolyásolhatják a betegek egészségi állapotát.

Implikációk a szorongás kezelésére az egészségügyi betegeknél
Az egészségügyi betegek szorongásának értékelésével és kezelésével kapcsolatban 5 gyakorlati implikáció van.

Először is fontos a megfelelő diagnózis és értékelés felállítása. Bár a legtöbb szorongásos állapot nyílt, néhány viszonylag rejtett, mint például a szociális szorongás és a kényszerbetegség. A klinikusoknak közvetlenül kell megkérdezniük a betegeket a fóbiák, az elkerülő viselkedés és a kényszeres rituálék jelenlétéről. Ez különösen fontos a tüdő- és szívbetegségben szenvedő betegek esetében, akiknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő szorongásos zavarok, valamint a rosszul magyarázható szomatikus panaszokkal küzdő betegek esetében. Az értékelésnek meg kell különböztetnie a szorongásos zavarokat a szorongásos alkalmazkodási zavaroktól. Sok helyzetben a szorongás adaptív lehet, és nem túlzott mértékű, ami a beteg megküzdési képességét rontja.

Második, általános szabályként a szorongás gyakran olyan helyzetekben jelentkezik, amelyekben az emberek úgy érzik, hogy nincs kontrolljuk. Ez különösen igaz lehet olyan orvosi környezetben, amely ismeretlen és ijesztő. A felvilágosítás és a magyarázat arról, hogy mire számíthat a beteg, általában csökkenti a szorongást. Sokak számára a leghatékonyabb felkészítés a beteg valószínűsíthető tényleges tapasztalataihoz igazodik. Továbbá enyhíthetjük a szorongást azzal, ha a betegnek a lehető legtöbb kontrollt adjuk, például lehetővé tesszük, hogy a beteg szünetet tartson, vagy jelezze, hogy egy eljárás túlterhelővé vált.

Harmadszor, a beteg szorongásának egyszerű, empatikus módon történő elismerése segíthet annak csökkentésében. Az egyik neves pszichiátriai oktató, a néhai Dr. Elvin Semrad úgy foglalta össze a pszichoterápia lényegét, hogy segít a betegnek elismerni, elviselni, majd perspektívába helyezni a fájdalmas hatásokat.

Negyedszer, a gyógyszerek megfontolt alkalmazása segít a szorongás enyhítésében. A benzodiazepinek gyorsan ható, viszonylag biztonságos és hatékony szerek, különösen akut helyzetekben. Kivételt képez ez alól a delírium és a kórtörténetben előforduló kábítószerrel való visszaélés. Az SSRI-k és a venlafaxin különösen hasznosak az egyértelmű szorongásos zavarokkal küzdő betegek esetében, különösen, ha bizonyíthatóan társbetegségként depresszió is fennáll. Az SSRI-k közül a szertralint és a citalopramot gyakran előnyben részesítik a P-450-re gyakorolt viszonylag kisebb hatásuk miatt, ami sok olyan beteg számára jelent előnyt, akik esetleg több gyógyszert is szednek.

Ötödször, a szorongásos zavarban szenvedő betegeket aktívan kezelni kell pszichiátriai állapotuk miatt. Mint már említettük, a komorbid pszichiátriai állapotok valószínűleg súlyosbítják számos orvosi rendellenesség lefolyását. A legtöbb betegnek kognitív-viselkedésterápiában is részesülnie kell, amelyről számos tanulmány kimutatta, hogy hatékony és alulhasznosított a szorongásos zavarok kezelésében.

Hivatkozások1. Brenes GA. Szorongás és krónikus obstruktív tüdőbetegség: prevalencia, hatás és kezelés. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Az orvosi betegséghez másodlagosan társuló depresszió és szorongás. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Poszt-traumás stressz zavar szívbetegségben szenvedő betegeknél: a sebezhetőség előrejelzése az érzelmi reakciókból az akut koronária szindrómák miatt történő felvétel során. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Beültethető kardioverter-defibrillátorok, kiváltott szorongás és életminőség. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. A depressziós és szorongásos zavarokkal kapcsolatos egészségügyi költségek az alapellátásban. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbid szorongásos zavar és az általános egészségügyi szolgáltatók krónikus betegeinek működése és jóléte. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Túlzott halálozás pánikbetegségben. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Fóbiás szorongás és ischaemiás szívbetegség. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Szorongásos tünetek és a koszorúér-betegség kockázata: a Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardialis infarctus és koszorúér-halálozás nők körében: pszichoszociális prediktorok a Framingham Study-ban részt vevő nők 20 éves követéséből. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Anxiety and the risk of death in older men and women. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.