L’elefante in sala operatoria: Il rapporto chirurgo-anestesista

L’anestesista Evgeny Tkachenko, MD, aveva davanti a sé una giornata di routine nella clinica dove lavora a Mosca: due operazioni, una delle quali elettiva. L’anestesia per l’intervento elettivo, una procedura estetica, avrebbe dovuto essere semplice; la paziente 40enne era appena tornata da un’escursione sul Kilimangiaro e i suoi esami del sangue erano a posto.

Poi ha fatto un commento di passaggio, uno che, in retrospettiva, probabilmente le ha salvato la vita – ma non prima di aver messo anestesista, chirurgo e paziente in disaccordo.

La donna ha detto di aver avuto un singolo caso di mancanza di respiro dalla sua ultima visita, della durata di circa 15 minuti. Quando Tkachenko ha appoggiato lo stetoscopio sul suo petto, ha potuto sentire solo un polmone. Non c’era niente dall’altro.

Una radiografia suggeriva un pneumotorace, ma una TAC ha confermato una bolla gigante. Se le bolle giganti si fossero rotte durante l’induzione dell’anestesia e la ventilazione a pressione positiva, avrebbero potuto causare pneumotorace, pneumopericardio, ipossiemia e persino la morte. Tkachenko decise immediatamente che era inaccettabile procedere con l’operazione. Ha consultato un collega per essere sicuro, prima di dare la notizia. Né il paziente né il chirurgo l’hanno presa bene.

“L’operazione è stata annullata la mattina dell’intervento. E sì, il chirurgo era molto arrabbiato. Anche il paziente era molto arrabbiato e non capiva cosa fosse successo”, ha postato Tkachenko su Medscape Consult, una piattaforma di social media in cui i medici condividono e discutono casi reali.

Ci sono volute 4 ore dopo la decisione di annullare per il team di medici per convincere la paziente che doveva essere dimessa e andare da un chirurgo toracico. Anche se il chirurgo sembrava capire la decisione di Tkachenko, tuttavia lo ha lasciato in una situazione frustrante con un paziente arrabbiato.

Diversi anestesisti da tutto il mondo hanno commentato il post di Medscape Consult di Tkachenko, affermando la sua decisione di annullare. Altri commentatori hanno elaborato la tensione che può essere alla base del rapporto anestesista-chirurgo. “Compiacere il chirurgo non interrompendo il programma della sala operatoria con una cancellazione contro la sicurezza del paziente è una scelta difficile e in questi giorni è guidata più dall’economia che dalla cura del paziente”, ha scritto un medico.

La tensione che nasce tra i due medici della sala operatoria è “un elefante nella stanza”, ha detto Jeffrey Cooper, PhD, un professore e ricercatore di qualità sanitaria presso la Harvard Medical School di Boston, Massachusetts. Non ci sono molte ricerche dirette sulla diade chirurgo-anestesista, ha detto a Medscape Medical News, ma “parla con uno di loro e lo riconoscerai.”

Non tutti i rapporti chirurgo-anestesista sono tesi, e quando collaborano bene è un grande vantaggio per il paziente, ha detto Cooper. Ma la sua ricerca qualitativa e quella di altri hanno scoperto che anche se tutti nella sala operatoria sono d’accordo che la leadership non gerarchica e collaborativa è il gold standard, eseguire questo tipo di cooperazione è difficile nella pratica.

Quando i ricercatori hanno chiesto a 72 chirurghi, anestesisti e infermieri di guardare e rispondere a tre video che rappresentavano la tensione nella sala operatoria, ogni gruppo ha visto la responsabilità di iniziare e risolvere la tensione in modo molto diverso, valutando la propria professione come meno responsabile degli altri, secondo uno studio del 2005.

Uno studio del 2002 su infermieri, chirurghi, anestesisti e tirocinanti ha scoperto che durante le conversazioni tese i membri del team, soprattutto i novizi, tendono a semplificare e distorcere i ruoli degli altri.

E gli eventi di formazione non sono riusciti ad aumentare la frequenza con cui gli anestesisti parlano in sala operatoria, secondo uno studio del 2016. Gli ostacoli più frequenti a parlare lo studio ha identificato erano “incertezza sulla questione, stereotipi di altri nel team, familiarità con l’individuo, rispetto per l’esperienza, e la ripercussione prevista.”

“Sono stato coinvolto in situazioni in cui volevo cancellare un caso, e il chirurgo non era d’accordo con me”, ha detto a Medscape Medical News K. Gage Parr, MD, un anestesista e professore al George Washington University Hospital di Washington, DC. “A volte va bene. A volte va male. E penso che dipenda molto dal tuo rapporto di lavoro con il chirurgo.”

“La maggior parte delle volte il chirurgo e l’anestesista non si conoscono davvero così bene”, ha detto Richard Cahill, Esq, vice presidente dell’assicuratore di malpractice The Doctors Company. Sta diventando sempre più comune negli Stati Uniti, ha detto, per gli ospedali di contrarre gruppi indipendenti di anestesiologia piuttosto che assumere i medici direttamente. In queste situazioni, non c’è tempo o opportunità per formare un rapporto di fiducia con il chirurgo. Ha esortato che, indipendentemente dal rapporto o dall’anzianità di una delle parti, è fondamentale comunicare chiaramente e immediatamente per il bene del paziente.

Tra il 2013 e il 2018, The Doctors Company ha scoperto che “la comunicazione tra i fornitori” ha contribuito al danno al paziente nel 16% delle richieste di risarcimento per negligenza che hanno chiuso. In altre parole, “se le comunicazioni fossero state tenute correttamente, i danni sarebbero stati evitati”, ha detto Cahill. In questi casi, le conseguenze possono essere catastrofiche, tra cui sanzioni, revoca o sospensione della licenza e rimozione da una o più reti.

Il conflitto in qualsiasi rapporto di lavoro non può essere evitato completamente, ha detto Cooper, ma chirurghi e anestesisti potrebbero fare di più per capire e fidarsi l’uno dell’altro per il bene del paziente. Idealmente, scrive Cooper, “Ognuno inizierebbe sempre con un’estensione del ‘presupposto di base’: ‘Credo che tu sia intelligente, competente, che cerchi di fare del tuo meglio e cerchi di migliorare, e che agisca nel migliore interesse del paziente e dell’organizzazione.'”

Parr ha suggerito di comunicare in un modo che sia diretto ma non affronti l’ego. Fate in modo che riguardi il paziente. Pensa in modo professionale, non personale. Ha aggiunto che l’inevitabile accadrà. “A volte prendi la decisione sbagliata, ma devi sbagliare per sicurezza, perché è ‘prima non nuocere’.”

La chiave per navigare la tensione nella situazione di Tkachenko, ha detto, è stata chiamare aiuto. Ha immediatamente consultato un collega, ha contattato il capo di anestesiologia che lavora in un’altra filiale dell’ospedale e ha inviato le scansioni a un collega di fiducia nel Regno Unito. Tutti hanno confermato la sua decisione. “Dopo tutto questo”, ha detto a Medscape Medical News, “il chirurgo e il paziente devono essere d’accordo.”

Donavyn Coffey è una giornalista freelance a New York City. Ha fatto uno stage per Medscape nell’autunno del 2019.

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