Manifestazioni cliniche di fistole aortocavali nella rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale: Report of Two Cases
Abstract
La fistola aortocavale (ACF) è una complicanza insolita della rottura di un aneurisma dell’aorta addominale (AAA), che coinvolge meno del 3-6% di tutti i casi di rottura. La presentazione clinica è spesso oscura, a seconda della coesistenza di rottura retroperitoneale e instabilità emodinamica. La diagnosi preoperatoria tempestiva è essenziale per pianificare l’approccio operativo e migliorare il risultato del paziente. Riportiamo il trattamento chirurgico di due pazienti presentati nel dipartimento di emergenza con ACF dovuto alla rottura del AAA, ciascuno con una diversa presentazione clinica, sottolineando l’alto indice di sospetto necessario al clinico per diagnosticare precocemente e trattare questa condizione spesso letale. La strategia operativa e le considerazioni speciali nella gestione di questo sottogruppo di pazienti sono anche discusse.
1. Introduzione
La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale nella vena cava inferiore (IVC) è una condizione rara e spesso devastante, che coinvolge meno del 3-6% di tutti gli aneurismi aortici rotti. La fistola aortocavale può essere combinata con o senza rottura retroperitoneale, nel qual caso la presentazione clinica può essere oscura, imitando altre condizioni cardiovascolari che causano edema degli arti inferiori e insufficienza cardiaca congestizia. Pertanto, un alto indice di sospetto è vitale per il clinico per diagnosticare precocemente e trattare questa emergenza chirurgica spesso letale. Riportiamo due casi di AAA rotto con fistola aortocavale concomitante, trattati con riparazione aperta convenzionale.
2. Case Reports
2.1. Caso 1
Un paziente maschio di 77 anni è stato ricoverato d’urgenza dopo un collasso. All’ammissione, era pallido e ansioso; la sua pressione sanguigna era 80/40 mmHg con una frequenza cardiaca di 120/min. Si lamentava di dolori lombari e alle estremità inferiori nelle ultime 6 ore. L’esame fisico ha rivelato una massa addominale pulsante con un profondo brivido nella parete addominale inferiore destra. Durante l’auscultazione addominale si è sentito un forte bruciore sistolico, soprattutto a destra, e c’era un evidente ingorgo venoso giugulare, con una normale tachicardia sinusale all’esame ECG. La diagnosi di un AAA rotto con fistola aortocavale è stata confermata da una scansione CTA di emergenza. Questa ha rivelato un AAA infrarenale di 7,8 cm che si estendeva distalmente all’arteria iliaca comune sinistra, un ematoma retroperitoneale e un simultaneo riempimento di contrasto dell’aorta addominale e della vena cava inferiore (Figura 1). Il paziente è stato trasferito d’urgenza in sala operatoria per la riparazione aperta programmata del suo aneurisma e della fistola aortocavale. Dopo l’incisione della linea mediana, l’aorta infrarenale e le arterie iliache sono stati controllati e cross-clamped. Dopo l’apertura del sacco aortico, una grande quantità di emorragia venosa posteriore è apparsa dall’interno del sacco, e il controllo temporaneo è stato realizzato con la compressione digitale. Dopo la rimozione del trombo intramurale, una fistola mm è stato identificato e oversewn dall’interno del sacco dell’aneurisma. L’emorragia era solo parzialmente controllata e la legatura della IVC infrarenale e delle vene iliache è stata ritenuta necessaria per ottenere l’emostasi. Infine, è stato posizionato un innesto biforcato in Dacron da 18-9 mm per ripristinare il flusso di sangue agli arti inferiori (Figura 2). Dopo un soggiorno di 6 giorni nell’unità di terapia intensiva (ICU), il paziente è stato dimesso il 14° giorno postoperatorio, senza segni di edema periferico o DVT. L’esame duplex di follow-up tre mesi dopo ha confermato l’interruzione della IVC infrarenale, con un’estesa rete di vene collaterali attraverso la vena emiazygous e la vena pancreaticoduodenal. Entrambe le vene iliache interne ed esterne erano bilateralmente brevettate, e non c’erano segni di trombosi venosa o di sindrome da congestione pelvica. Il paziente rimane bene dopo 18 mesi.
TAC addominale che identifica un grande AAA di 7,8 cm con evidenza di rottura retroperitoneale. Notare il riempimento sincrono di contrasto dell’aorta e dell’IVC e la loro comunicazione attraverso il sacco, indicando una fistola aortocavale.
La fistola aortocavale fu scavata dall’interno del sacco. Infine, l’emostasi è stata ottenuta mediante legatura delle vene infrarenali IVC e iliache.
2.2. Caso 2
Un paziente maschio di 78 anni con una storia di ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica (creatinina 2,4 mg/dL), fumo e obesità patologica è stato ammesso al dipartimento di emergenza a causa di dispnea da sforzo, mancanza di respiro ed episodi ricorrenti di edema polmonare acuto, senza alcuna ragione cardiologica evidente. Alla presentazione, era emodinamicamente stabile (frequenza cardiaca 100/min, pressione 120/85 mmHg). L’esame fisico ha rivelato rantoli polmonari bilaterali, edema delle estremità inferiori e, nonostante l’obesità, una grande massa pulsante è stata notata durante l’esame addominale. Non sono stati notati lividi o brividi durante l’esame iniziale. La scansione CTA di emergenza ha rivelato un grande AAA infrarenale di 9,8 cm con comunicazione tra l’aorta e l’IVC e nessun segno di rottura retroperitoneale (Figura 3). Su laparotomia di emergenza e cross-clamping aortico, una comunicazione aortocavale mm è stato trovato dopo l’apertura del sacco aortico. La compressione digitale è stata utilizzata per controllare l’emorragia dalla IVC, e la fistola è stata scavalcata dall’interno del sacco con suture monofilamento. Un innesto di tubo di Dacron da 20 mm è stato posizionato per ripristinare la perfusione alle estremità inferiori. Dopo l’intervento, il paziente è stato trasferito in terapia intensiva, dove è stato sottoposto a emofiltrazione venovenosa continua a causa dell’insufficienza renale acuta, che si è risolta il 4° giorno. Il paziente è stato estubato il 10° giorno postoperatorio ed è stato dimesso dopo 25 giorni di ricovero, con un edema periferico bilaterale ma senza evidenza di DVT. I suoi edemi si sono risolti dopo 3 mesi, e il paziente rimane bene 16 mesi dopo l’operazione.
CTA addominale che rivela un grande AAA di 9.8 cm di AAA con comunicazione tra l’aorta e l’IVC, senza evidenza di rottura retroperitoneale.
3. Discussione
Oltre l’80% delle fistole aortocavali riportate sono correlate alla rottura di aneurismi dell’aorta addominale. Altre cause si riferiscono a traumi penetranti, aneurismi micotici, arterite di Takayasu e malattie del tessuto connettivo. La rottura nella vena cava può essere asintomatica e riconosciuta durante la riparazione elettiva del AAA o può essere trascurata quando i sintomi di rottura predominano. Tuttavia, la diagnosi preoperatoria è essenziale, al fine di ridurre al minimo la perdita di sangue ed evitare possibili embolie polmonari intraoperatorie.
Una tipica presentazione clinica comprende l’insorgenza improvvisa di dolore addominale, mancanza di respiro, e una massa addominale pulsante con un bruit udibile simile a una macchina e/o un brivido. Tuttavia, i sintomi sembrano essere legati all’emodinamica della comunicazione. In grandi fistole aortocavali ad alto flusso, i sintomi di insufficienza cardiaca e l’improvvisa ipertensione venosa centrale senza una causa chiara possono essere gli unici risultati che suggeriscono la diagnosi. La rottura intracavale di un aneurisma addominale causa un’improvvisa caduta delle resistenze vascolari periferiche con concomitante aumento della pressione venosa. Questo porta ad un aumento del ritmo cardiaco e dello stroke volume (SV), che si traduce in ipertrofia miocardica, dilatazione del seno e infine insufficienza cardiaca.
La TC di contrasto in pazienti con sospetta comunicazione aortocavale è diagnostica nella maggior parte dei casi, a condizione che sia consentita dallo stato emodinamico dei pazienti. I risultati patognomonici includono la rientranza e la linea della fistola nella vena cava, la scomparsa dei piani di grasso tra la vena cava e l’aorta, e il rapido passaggio simultaneo del contrasto nella vena cava dall’aorta.
I pazienti con comunicazione aortocavale devono essere operati immediatamente. La mobilizzazione dell’aneurisma deve essere fatta nel modo più delicato possibile, al fine di evitare l’embolia polmonare paradossa da dislocamento di detriti dal sacco dell’aneurisma alla vena cava. Il controllo vascolare aortico dovrebbe essere ottenuto per primo, mentre alcune tecniche sono state descritte per controllare il sanguinamento dalla vena cava. Più frequentemente, la compressione digitale o con spugna dell’IVC si ottiene dall’interno del sacco, mentre altre tecniche, come l’inserimento di cateteri a palloncino occludenti, sono state descritte per evitare l’emorragia massiva o l’embolia aerea. La chiusura della fistola dovrebbe essere fatta dall’interno del sacco dell’aneurisma, utilizzando suture a materasso monofilamento. Nei casi in cui ciò non sia possibile, si può applicare la legatura delle vene infrarenali IVC e/o iliache per ottenere l’emostasi. Le complicazioni previste dopo la legatura dell’IVC includono l’edema delle gambe (30%), la TVP ricorrente (16%), la sindrome da compressione venosa pelvica e la claudicatio venosa, anche se è ben tollerata nella maggior parte dei casi.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni rapporti sul successo del trattamento endovascolare della fistola aortocavale. Anche se la maggior parte di loro riportano risultati favorevoli per quanto riguarda la sopravvivenza precoce e la breve ospedalizzazione, l’endoleak persistente di tipo II è una questione di preoccupazione, mentre il follow-up a lungo termine manca.
4. Conclusione
La fistola aortocavale è una complicazione non comune di AAA grandi e può verificarsi con o senza rottura retroperitoneale, nel qual caso, i segni di insufficienza cardiaca congestizia potrebbero predominare. Questo fatto sottolinea l’importanza di un esame addominale approfondito, compresa l’auscultazione, da parte di qualsiasi cardiologo che valuta un paziente con insufficienza cardiaca destra improvvisa e nessuna ragione cardiaca evidente. Un alto indice di sospetto clinico insieme alla diagnosi rapida e al trattamento chirurgico è della massima importanza nella gestione di questa condizione devastante. Anche se le tecniche endovascolari hanno riportato buoni risultati precoci, la chirurgia aperta con considerazioni speciali per quanto riguarda le manovre intraoperatorie rimane la pietra angolare del trattamento.