New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

This story, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, was originally published on HCPLive.

On November 7, 1991, professional basketball star Magic Johnson announced to the world he was HIV positive. La sua dichiarazione pubblica fu oggetto di una conferenza stampa nazionale e, all’epoca, molte persone ipotizzarono che alla fine avrebbe ceduto al virus.

Durante i primi anni dell’HIV/AIDS, i medici non avevano nulla nel loro armamentario per trattare i loro pazienti. E proprio come i pazienti COVID-19 di oggi, molti morivano in isolamento in ospedale all’epoca.

“I pazienti HIV, all’inizio, morivano da soli. A causa dello stigma, della discriminazione e della paura ingiustificata, venivano evitati da amici e familiari. E naturalmente, all’inizio, non avevamo terapie”, ha detto David Ho, MD, ricercatore pioniere dell’HIV a Contagion® dei giorni prima dello sviluppo della terapia antiretrovirale (ART).

Solo pochi anni dopo l’annuncio di Johnson, è iniziato il lancio dell’ART per le persone con HIV (PWH). Questa terapia avrebbe infine trasformato l’HIV/AIDS da una malattia di cui la stragrande maggioranza delle persone sarebbe morta, in una condizione cronica per gran parte di questa popolazione di pazienti.

Guidato da ricercatori come Ho, le terapie ART 3-drug anti-HIV cocktail hanno visto i tassi di mortalità cadere precipitosamente ed è diventato un cambio di gioco per PWH, tra cui Johnson che è vivo oggi.

“La terapia antiretrovirale è stata a dir poco rivoluzionaria,” Melanie Thompson, MD, ricercatore principale del Consorzio di ricerca AIDS di Atlanta (ARCA), ha dichiarato.

“È diventata una malattia cronica finché viene diagnosticata e trattata correttamente”, ha aggiunto Pedro Cahn, MD, direttore scientifico della Fundación Huésped, professore di malattie infettive, Scuola Medica Universitaria di Buenos Aires.

Ora con l’invecchiamento della popolazione di PWH, la conversazione è cambiata da quella di mantenere le persone in vita ad una potenziale cura per le condizioni legate all’età. Pertanto, è giusto che quasi 30 anni dopo l’annuncio di Johnson, e quasi 25 anni dopo l’introduzione dell’ART, il 6 novembre 2020 un gruppo di esperti della Infectious Diseases Society of America (IDSA) abbia lanciato un aggiornamento della guida alle cure primarie del 2013 dell’organizzazione.

“I progressi nella terapia antiretrovirale (ART) hanno reso possibile alle persone con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) di vivere una durata di vita quasi prevista, senza progredire in AIDS o trasmettere l’HIV a partner sessuali o bambini. C’è, quindi, una crescente enfasi sul mantenimento della salute per tutto l’arco della vita,” hanno scritto gli autori nella guida.

Questa guida, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update dell’HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, che è stata pubblicata sulla rivista dell’organizzazione, Clinical Infectious Diseases, è una risorsa per fornire un’assistenza primaria completa basata sull’evidenza alle persone con HIV.

Thompson faceva parte del gruppo dell’HIV Medical Association (HIVMA) che ha sviluppato la guida IDSA e l’autore principale del documento successivo. Ha un background storico nell’HIV, tra cui l’essere il ricercatore principale dell’AIDS Research Consortium di Atlanta, attraverso il quale ha condotto oltre 400 studi su HIV, malattie sessualmente trasmissibili ed epatite virale; un membro del National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group; e nel consiglio di amministrazione di HIVMA.

Il pannello HIVMA ha condotto una revisione della letteratura per identificare i contributi al campo in 6 anni dalla data della guida del 2013 fino a dicembre 2019. Il pannello ha aggiunto piccole eccezioni tra cui le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI), che sono uscite a gennaio di quest’anno e i commenti sul coronavirus 2019 (COVID-19) che includevano presentazioni peer-reviewed alle recenti conferenze scientifiche.

Il lavoro del pannello ha portato a una guida completa, che è suddivisa in 9 sezioni e copre tutte le età dai bambini agli adulti più anziani e include sezioni per le donne cisgender e gli uomini transgender. Include anche una sezione su COVID-19 e PWH.

“Oltre ad affrontare l’HIV e la gestione degli antiretrovirali, dobbiamo essere sicuri che le persone con HIV ricevano un’assistenza olistica”, ha spiegato Thompson. “

Aging Adults

Una delle sezioni uniche all’interno della guida è quella che riguarda gli adulti più anziani.

La guida nota che circa il 50% della popolazione globale con HIV ha circa 50 anni e che questa coorte PWH è ora a maggior rischio di comorbidità legate all’età.

“Sappiamo che quando le persone accedono alla terapia antiretrovirale, possono avere un accesso continuo e possono mantenere il loro HIV soppresso, possono vivere una durata di vita quasi normale”. Thompson ha detto.

Come tale, la guida all’assistenza primaria copre aree che includono dislipidemia, diabete, densità minerale ossea, ipogonadismo, vitamina D e disturbi neurocognitivi.

Una dicotomia di cura dell’HIV

Sfortunatamente, una delle distinzioni della PWH è la dicotomia tra coloro che hanno accesso alle cure e coloro che non le hanno. Thompson parla delle sfide del continuum di cura tra le 2 coorti. Nel primo gruppo, le PWH hanno accesso alle cure, all’ART, e sono la popolazione che sta invecchiando e che ha a che fare con problemi legati all’età come comorbidità, fragilità e declino neurocognitivo.

Il secondo gruppo, tuttavia, non sta raccogliendo i benefici. In questa coorte, è sorprendente come la mancanza di cure porti a una netta differenza nei loro risultati. Questo secondo gruppo ha a che fare con le disuguaglianze sociali e costituisce un gruppo socioeconomico molto più giovane e molto diverso.

“Porre fine all’epidemia di HIV, tuttavia, si è dimostrato impegnativo negli Stati Uniti, con solo 59.8% di coloro che sanno della loro diagnosi di HIV raggiungere soppressione virale, e ancora più bassi tassi tra gli afro-americani, ispanici / latino, donne transgender, persone di età compresa tra 13-24 anni, persone che iniettano droghe (PWID), e coloro che vivono nel sud,” gli autori hanno scritto.

E mentre molti nel pubblico vista HIV e AIDS come una condizione cronica oggi, c’è ancora motivo di preoccupazione. Circa 13000 americani ne muoiono ogni anno secondo la Kaiser Family Foundation

“Nell’altro mondo, dove vivo in Georgia, la gente muore ancora di AIDS”, ha detto Thompson. “Non è come se avessimo sconfitto l’HIV… Abbiamo persone ricoverate con le vecchie infezioni da AIDS e tumori maligni che sono stati quasi eliminati dalle terapie antiretrovirali. Se si guarda alle popolazioni che continuano ad essere le più colpite, sono guidate da fattori come il razzismo strutturale, lo stigma, la discriminazione e la mancanza di accesso ai servizi sociali.”

La guida all’assistenza primaria cerca di affrontare coloro che sono emarginati e include sezioni per donne cisgender e uomini transgender.

Thompson spiega anche che era importante pensare a come ottenere l’accesso a queste PWH e pensare al continuum di cura per loro.

“Iniziamo la nostra guida con una sezione sulla cura perché dobbiamo davvero ottimizzare le nostre strategie di impegno di cura per aiutare le persone e raggiungere le popolazioni che hanno meno risorse”, ha detto Thompson. “Raccomandiamo che le cliniche adattino i loro servizi alle persone che hanno meno risorse”.

Ha detto che questo può includere persone che potrebbero non avere una macchina per guidare alla clinica o la capacità di andare alla clinica durante un giorno feriale in modo da offrire passaggi quando possibile e ore di clinica di notte o nel fine settimana.

La guida raccomanda anche servizi di cura che sono accoglienti per aiutare PWH a continuare la loro cura. Questo può includere una segnaletica culturalmente e linguisticamente appropriata, raccomandato Thompson.

E mentre vorrebbero vedere un approccio multidisciplinare alla cura del paziente, la guida raccomanda un singolo fornitore di cure in modo che un rapporto possa essere costruito tra il clinico e il PWH.

La prossima generazione di ART

Come per tutte le terapie, le aziende farmaceutiche stanno perfezionando i loro agenti ART esistenti o sviluppandone di nuovi per affrontare potenziali problemi di salute.

“Stiamo vedendo nuovi agenti ad azione prolungata negli studi clinici”, ha dichiarato Thompson. “Questo può semplificare la terapia e aiutare con i problemi di aderenza.”

Un’area all’interno della ART che viene studiata è la polifarmacia. Per esempio, gli studi GEMINI di ViiV Healthcare hanno esaminato dolutegravir più lamivudina (Dovato) per ridurre eventualmente un regime di 3 farmaci a 2. Dovato è stato approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA) nella primavera del 2019.

Cahn era un ricercatore principale nel programma di studi GEMINI. I risultati a lungo termine su 3 anni hanno dimostrato che dolutegravir più lamivudina ha continuato a offrire un’efficacia non inferiore, un’elevata barriera genetica alla resistenza e un profilo di sicurezza comparabile rispetto a un regime a 3 farmaci di dolutegravir più due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC), in adulti HIV naïve al trattamento, secondo i risultati degli studi di fase 3 GEMINI 1 e 2 presentati virtualmente a HIV Glasgow 2020.

“Dolutegravir più lamivudina continua a dimostrare un’efficacia non inferiore a lungo termine rispetto a dolutegravir più TDF/FTC con benefici che vanno oltre la soppressione virale”, ha detto Cahn. “Mentre i tassi complessivi di eventi avversi erano simili tra i bracci dello studio, abbiamo visto meno eventi avversi legati al farmaco con dolutegravir più lamivudina. I clinici che volevano la prova che un regime di 2 farmaci basato su dolutegravir funziona a lungo termine in adulti naïve al trattamento con HIV ora hanno la prova che lo fa.”

Cahn usa l’esempio di una giovane persona che viene diagnosticata oggi e potrebbe essere guardando a decenni di ART. Dice che è meglio avere quel PWH su una doppia terapia per iniziare.

“Abbiamo dimostrato l’ultima prova di concetto che abbiamo bisogno”, ha detto Cahn come uno dei risultati importanti dagli studi GEMINI. “La doppia terapia può essere buona come la tripla terapia. Il gold standard per il trattamento dei pazienti con HIV era 3 farmaci… ora abbiamo dimostrato che si può fare il lavoro con 2.”

I guadagni e le sfide che rimangono

Thompson ritiene che sia importante colpire il tono giusto nel capire quanto lontano la cura dell’HIV è venuto, ma che ci sono ancora quelli lasciati indietro.

“È davvero importante bilanciare questi fantastici progressi che abbiamo fatto con il fatto che è del tutto inaccettabile che molti della nostra popolazione non ne beneficeranno”, ha dichiarato Thompson.

Mentre rimangono le sfide tra cui l’aderenza, i determinanti sociali e l’invecchiamento della popolazione PWH, la speranza è che la nuova guida per l’assistenza primaria dell’HIVMA e la continuazione degli sviluppi dell’ART lavoreranno per affrontare questi problemi esistenti e un maggior numero di persone trattate con successo nel loro continuum di cura.