OB-GYN CMU

isterectomia addominale

isterectomia addominale

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• isterectomia addominale (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• isterectomia vaginale (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Isterectomia laparoscopica (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Isterectomia robotica(การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Isterectomia totale (การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Isterectomia subtotale (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Isterectomia radicale (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ linfoadenectomia pelvica และเอา legamento uterosacrale, legamento cardinale และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Condizione benigna

• Liomioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriosi/Adenomiosi (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Prolasso degli organi pelvici (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Sanguinamento uterino anormale (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Dolore pelvico (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ isterectomia เพื่อการรักษาใน Dolore cronico ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Malattia maligna e premaligna (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Iperplasia endometriale con atipia
• Adenocarcinoma in situ della cervice
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ utero, cervice, carcinoma epiteliale ovarico, tube di Falloppio

condizione acuta

• condizione legata alla gravidanza เช่น emorragia post-partum จาก placentazione anomala , atonia uterina rottura uterina, fibroma, estensione della cicatrice uterina เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

isterectomia e ooforectomia profilattica per storia familiare di cancro ovarico ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperatorio) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (misura di profilassi) (12,13)

1. Tromboprofilassi การป้องกันภาวะ tromboembolia venosa (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Compressione del magazzino / compressione pneumatica ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Eparina non frazionata (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Eparina a basso peso molecolare (dalteparina, 2.500 antifattore-Xa U, o enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Eparina non frazionata (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Eparina a basso peso molecolare (dalteparina, 2.500 U antifattore-Xa, o enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ระดับความเสี่ยง	Basso rischio di sanguinamento	Alto rischio di sanguinamento maggiore
ความเสี่ยงต่ำมาก (punteggio Caprini 0)	Ambulazione precoce	Ambulazione precoce
ความเสี่ยงต่ำ (punteggio Caprini 1-2)	Compressione pneumatica intermittente (IPC)	Compressione pneumatica intermittente compressione
ความเสี่ยงปานกลาง (punteggio Caprini 3-4)	LMWH o LDUH o compressione pneumatica intermittente	Compressione pneumatica intermittente
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5)	LMWH o LDUH e compressione pneumatica intermittente	compressione pneumatica intermittente compressione fino a quando il rischio di sanguinamento diminuisce e tromboprofilassi farmacologica
Chirurgia del cancro (cancro viscerale)	LMWH Durata estesa (quattro settimane) se nessun rischio di emorragia maggiore

* LDUH = eparina non frazionata a bassa dose; LMWH = eparina a basso peso molecolarepeso molecolare
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ tromboembolia venosa (VTE)

3) Profilassi dell’endocardite
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinario หรือtratto gastrointestinale ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (preparazione intestinale preoperatoria) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (prevenzione delle infezioni del sito chirurgico)(15) : Clostridium difficile

• Profilassi antibiotica ดังที่กล่าวข้างต้น
• Pelle preparazione(16)
  • soluzione di gluconato di clorexidina al 4% ร่วมกับ alcol isopropilico al 70%
  • การใช้ clorexidina-alcool ดีกว่าการใช้ povidone-iodio และ iodio-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Preparazione vaginale(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodio (PVP-I) หรือ clorexidina gluconato ร่วมกับ 4%isopropyl alcohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ chlorhexidine เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ salina sterile หรือแชมพูเด็ก

4) Analoghi del GnRH preoperatori(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย analoghi del rilascio delle gonadotropine (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Posizione การจัดท่า

2. Incisione della pelle การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง incisione della pelle แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง incisione cutanea กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

4. Impacco intestinale ใช้ impacco del tampone ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Posizione di Trendelenburg

6. Isterectomia (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevazione dell’utero ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง legamento rotondo, legamenti ovarici และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ pinze di Kocher อยู่ที่ระดับ istmo ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด legamento rotondo

2) Legamento rotondo legatura ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ legamento rotondo ตึงขึ้น ใช้ Kocher morsetti 2 ตัว จับ legamento rotondo ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ forbici Mayo ตัดระหว่าง pinza แล้วเย็บผูก legamento rotondo ด้าน parete laterale pelvica ด้วย sutura assorbibile in ritardo

3) dissezione del legamento largo เปิด spazio retroperitoneale โดยใช้ pinze จับไว้เพื่อเปิด legamento largo ขนานกับinfundibulopelvic legamento แล้วใช้ forbici Metzenbaum หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneale และตัด foglia posteriore ของ legamento di bordo ไปยัง parete pelvica แล้ว dissezione smussata เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม tesa pelvica ที่ biforcazione ของ arteria iliaca comune ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ foglia posteriore ของ legamento largo โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ stent ureter เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Legatura del legamento infundibulopelvico ใช้นิ้วคล้อง legamento infundibulopelvico ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Pinze Kocher 2 ตัว ตรงส่วน distale ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง pinze ด้วย forbici Mayo ผูก ใต้ Kocher clamps ที่ชิด parete pelvica ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด legamento infundibulopelvico
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก legamento ovarico ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround legamento และ legamento infundibulopelvico ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Mobilizzazione della vescica ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Forbici Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง spazio avascolare ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น dissezione acuta มากกว่า dissezione smussata เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ divaricatore ช่วยดึง peritoneo vescicale ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Legatura dei vasi uterini โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง segmento uterino inferiore แล้วค่อยๆเลาะ tessuto connettivo sciolto ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น arteria uterina ทั้งเส้น แยกออกมาจาก arteria ipogastrica ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ pinze di Heaney หนีบ arteria uterina ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incisione del peritoneo posteriore peritoneo ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ legamento uterosacrale ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Forbici di Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneo ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง retto กับ Legamento uterosacrale legamento เพื่อดัน retto ลงไปด้านหลัง

8) Legatura del legamento cardinale เลาะแยก legamento cardinale ซึ่งอยู่ในต่อ Vaso uterino 2-3 cm ขนาน ต่อกับ utero ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก legamento cardinale 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก retto ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Rimozione dell’utero โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ morsetti curvi di Heaney หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ os cervicale esterno แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Amputazione o rimozione cervicale แบ่งประเภทของการดังนี้

• Isterectomia totale คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Tecnica intrafasciale เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง approvvigionamento neurovascolare บริเวณ giunzione cervicovaginale หลีกเลี่ยง fascia pubovesicocervicale โดยการตัด trasversale incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ vascolarizzazione uterina ซึ่ง fascia pubovesicocervicale ถูก dissezione smussata ออกจาก segmento uterino inferiore และcervice โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง legamenti uterosacrali และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Tecnica extrafasciale – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ giunzione cervicovaginale ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Isterectomia subtotale (isterectomia sopracervicale) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ legamenti cardinali e larghi บริเวณตรงกลางระหว่าง ostia cervicale interna ed esterna หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervice แล้วเย็บปิดบริเวณ segmento inferiore ด้วย materiale assorbibile เบอร์ 0 แบบ continuo หรือ interrotto

11) Chiusura della cuffia vaginale มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figura-di otto ด้วย sutura assorbibile เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ sutura a chiusura continua

• Prevenzione del prolasso apicale: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic prolasso dell’organo หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า apice vaginale ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (sospensione dell’apice vaginale) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา il complesso dei legamenti uterosacrali-complesso dei legamenti cardinaliไว้ รวมถึงการผูก legamenti uterosacrali ไว้กับมุม vaginale ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Esame finale e chiusura ล้างด้วย salina calda หรือ soluzione di lattato di Ringer ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง antibarriere adesiveร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneo chiusura เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Chiusura della fascia เย็บ fascia ด้วย interrotta หรือ continua ก็ได้ โดยใช้ sutura assorbibile monofilamento เบอร์ 1 หรือ 0
• Chiusura della pelle เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ grasso ด้วย sutura assorbibile interrotta และเย็บปิดskinด้วย punti metallici หรือ suture sottocuticolari

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Emorragia intraoperatoria เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, annessectomia, หรือ appendicectomia
• emorragia post-operatoria หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ bracciale vaginale ซ้ำอีกครั้ง หรือ pedicelli vascolari แบ่งเป็นสองระยะ คือ emorragia post-operatoria precoce(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ tardiva (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• febbre inspiegabile หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา fonte di infezione ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Infezione del sito operativo การให้ antibiotico profilattico สามารถลดอัตราการเกิด infezione della ferita ได้แก่ infezione della ferita infezione del moncone vaginale เป็นต้น
• Infezione remota dal sito operativo เช่น infezione intra-addominale infezione del tratto urinario และ polmonite โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcolismo และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Lesioni agli organi adiacenti – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ vescica, intestino และ uretere

4) Ostruzione intestinale / ileo ภาวะ ileo intestinale สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด ostruzione intestinale 13.6/10.000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Isterectomia. Disponibile su :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Livello di istruzione, la prevalenza di isterectomia, e l’età di amenorrea: un’analisi cross-sectional di 9536 donne da sei studi di coorte basati sulla popolazione in Germania. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Isterectomia addominale /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Isterectomia per malattia benigna. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Approccio chirurgico all’isterectomia per malattia ginecologica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Isterectomia per condizioni benigne dell’utero. Isterectomia addominale totale. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Salpingo-ovariectomia elettiva e a rischio ridotto. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevenzione di VTE in pazienti chirurgici non ortopedici: Terapia antitrombotica e prevenzione della trombosi, 9a ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Petto. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Prevenzione del tromboembolismo venoso ostetrico per le donne obese. Disponibile presso : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Isterectomia addominale. Disponibile presso : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Profilassi antibiotica per procedure ginecologiche. ACOG Practice Bulletin No. 104. (Sostituisce il Practice Bulletin Number 74, luglio 2006, riaffermato 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Preparazione della pelle per la prevenzione dell’infezione del sito chirurgico: Quale agente è meglio? Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Panoramica della valutazione preoperatoria e della preparazione per la chirurgia ginecologica. Disponibile presso : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Profilassi antibiotica per le procedure ginecologiche. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Il trattamento pre e postoperatorio con metronidazolo riduce il tasso di infezione della cuffia vaginale dopo l’isterectomia addominale tra le donne con vaginosi batterica? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Terapia preoperatoria con analogo del GnRH prima dell’isterectomia o della miomectomia per fibromi uterini. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Isterectomia intrafasciale addominale e vaginale: una rivalutazione. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.