Quando transizione paziente insufficienza cardiaca a diuretico alternativo ciclo
PHILADELPHIA – mentre molti internisti potrebbero pensare un passaggio a spironolattone sarebbe giustificato per un paziente di insufficienza cardiaca con risposta inadeguata a furosemide orale (Lasix), transizione a un diuretico alternativo ciclo può essere l’approccio preferibile, un cardiologo ha detto alla riunione annuale dell’American College of Physicians.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
“Lasix è associato con molto alta variabilità in termini di assorbimento, così torsemide e bumetanide dovrebbe essere considerato in pazienti che hanno una scarsa risposta,” ha detto Paul McKie, MD, MPH, un cardiologo e internista con Mayo Clinic, Rochester, Minn, in una sessione alla riunione.
In un sondaggio, solo il 22% dei partecipanti alla sessione ha scelto “transizione a torsemide” come il miglior approccio per ripristinare l’equilibrio dei fluidi con il più basso potenziale avverso in una donna di 74 anni con cardiomiopatia nonischemica su furosemide 80 mg due volte al giorno che è stato ricoverato per sovraccarico di fluido tre volte nell’anno.
La maggior parte dei partecipanti (41%) ha detto che avrebbe aggiunto spironolattone. Il dottor McKie non era d’accordo con questo approccio. Invece, il Dr. McKie ha detto che avrebbe transizione questa persona a un diuretico dell’ansa alternativo.
“Penso che lo spironolattone sia un ottimo farmaco nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, ma le dosi che usiamo tipicamente sono generalmente subottimali per ottenere la diuresi”, ha aggiunto.
Il razionale per considerare un diuretico alternativo in questo paziente si basa sulla biodisponibilità, che è “altamente variabile” per la furosemide orale, al 10%-100%, mentre al contrario, torsemide e bumetanide hanno una biodisponibilità molto coerente di 80%-100%, secondo il dott. McKie.
“Per questo motivo, penso di usare torsemide o bumetanide nei pazienti che non stanno rispondendo al Lasix orale”, ha detto.
Il dottor McKie ha descritto un algoritmo che lui e i suoi colleghi usano in clinica per intensificare la terapia ambulatoriale per i pazienti che non raggiungono la diuresi.
Il primo passo è quello di garantire l’aderenza e chiedere ai pazienti se stanno seguendo la restrizione di sodio e liquidi: “Chiedo sempre questo prima”, ha detto. “Dico ai pazienti: ‘Potete superare il consumo e il consumo di qualsiasi regime diuretico’. “
Il passo successivo è quello di raddoppiare la dose del diuretico dell’ansa e, a volte, triplicare la dose se la doppia dose non è efficace.
“Se stanno facendo la diuresi ma non è adeguata, allora passo al dosaggio due volte al giorno”, ha detto. “Un consiglio pratico è quello di dire ai pazienti di prendere la prima dose non appena si svegliano e la seconda dose intorno alle 13:00 in modo che non stiano urinando tutta la notte.”
Se il dosaggio due volte al giorno non aiuta, allora questo è il punto in cui un diuretico alternativo sarebbe giustificato, secondo l’algoritmo del dottor McKie.
“Poi aggiungo un tiazide come il metolazone, ma lo faccio solo dopo aver aumentato la dose del diuretico dell’ansa”, ha aggiunto.
Se tutto il resto fallisce, allora i diuretici ambulatoriali per via endovenosa possono essere considerati, secondo l’approccio algoritmico.
Il dott.