Trombo aortico da embolizzazione periferica: Il Work-Up, la gestione e il risultato del trombo aortico primario
Abstract
Sfondo. Il trombo aortico primario è un’entità non comune e non frequentemente riportata in letteratura. Qui, discutiamo la presentazione e la gestione di un paziente con un trombo murale toracico primario. Riassunto del caso. Una femmina di 46 anni con storia medica passata di dipendenza dal tabacco ha presentato per febbre di basso grado e l’inizio improvviso, dolore addominale grave del quadrante superiore destro con nausea e vomito associati. La tomografia computerizzata (CT) ha rivelato un difetto di riempimento polipoide intraluminale derivante dall’istmo dell’aorta che si proietta nell’aorta discendente prossimale e risultati coerenti con l’infarto della milza e del rene destro. Il work-up infettivo, autoimmune, ematologico e oncologico non ha dato risultati. La paziente è stata iniziata con l’eparina e successivamente è passata all’apixaban 5 mg due volte al giorno e 81 mg di aspirina al giorno. È stata anche consigliata a smettere di fumare. La TAC di follow-up di due mesi ha rivelato la risoluzione del trombo. Il paziente non ha avuto ulteriori complicazioni tromboemboliche. Discussione. Presentiamo un caso unico di trombo aortico primario. A nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato gestito con successo con un NOAC. Questa diagnosi è una di esclusione e attraverso il work-up dovrebbe essere completato. Il nostro obiettivo è quello di aumentare la consapevolezza di questa condizione e la gestione di successo con apixaban in pazienti a basso rischio.
1. Background
Trombi murali aortici sono poco comuni e tipicamente associati a grave aterosclerosi o la presenza di un aneurisma. Ancora più rara è la formazione di un trombo aortico primario senza cause infettive, neoplastiche, traumatiche, autoimmuni o ipercoagulabili responsabili della formazione del trombo. Ad oggi, non c’è consenso sull’amministrazione di questa condizione; tuttavia, le opzioni includono anticoagulazione, thrombolytics, chirurgia aortica e thromboaspiration. Qui, descriviamo un caso raro del trombo aortico primario che presenta con l’embolizzazione sistematica agli arti inferiori, al rene ed alla milza. Questo è uno dei primi casi nella letteratura che descrive l’amministrazione efficace di questa circostanza con un anticoagulante orale diretto.
2. Introduzione
I trombi nell’aorta toracica sono associati più comunemente con aterosclerosi grave o aneurisma aortico. Il trombo primario dell’aorta in assenza di aneurisma, aterosclerosi da moderata a grave, ipercoagulabilità, malignità, infezioni o condizioni autoimmuni è estremamente raro. La gestione del trombo aortico primario non è ben definita in questo momento. Qui, descriviamo il caso raro di un trombo aortico toracico con embolizzazione periferica che presenta come dolore addominale e dolore all’estremità inferiore. Questo è uno dei primi casi nella letteratura che descrive l’uso di anticoagulanti orali diretti nella gestione dei trombi aortici primari. Ci proponiamo di aumentare la consapevolezza di questa condizione e riassumere la fisiopatologia, nonché le opzioni di trattamento attuali a nostra disposizione.
3. Descrizione del caso
3.1. Presentazione e valutazione iniziale
Una donna di 46 anni con storia medica passata di dipendenza dal tabacco si è presentata per febbre di basso grado e improvvisa insorgenza di grave dolore addominale nel quadrante superiore destro con nausea e vomito associati. La tomografia computerizzata (CT) completata nel dipartimento di emergenza ha rivelato un difetto di riempimento polipoide intraluminale derivante dall’istmo dell’aorta che si proietta nell’aorta discendente prossimale e risultati coerenti con infarti della milza e del rene destro (Figure 1(a)-1(c)). Data la febbre, c’era la preoccupazione di una sepsi, quindi è stata avviata con antibiotici ad ampio spettro. L’eparina ha anche avviato fenomeni cardioembolici di eziologia non chiara; tuttavia, è stata successivamente interrotta per prevenire la trasformazione emorragica degli infarti esistenti. Il paziente è stato ricoverato per ulteriori valutazioni.
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3.2. Valutazione del paziente
Un ecocardiogramma transtoracico non ha mostrato risultati che suggeriscano una fonte valvolare o cardiaca dell’embolo (Figura 2). Uno studio di contrasto con bolle saline agitate è stato eseguito senza evidenza di shunting intracardiaco (Figura 3). Un ecocardiogramma transesofageo è stato quindi completato e ha rivelato una grande massa mobile ecogena attaccata alla parete dell’aorta toracica discendente (Figura 4(a) e 4(b)). I doppler arteriosi bilaterali degli arti inferiori sono stati ottenuti e hanno rivelato una grave malattia arteriosa popliteo-tibiale nell’arto inferiore sinistro (Figura 5).
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Il work-up per altre cause organiche era esteso. Il work-up infettivo era negativo e comprendeva test per infezioni batteriche, infezioni fungine, HIV, anticorpi di Bartonella henselae, anticorpi di Coxiella burnetii, anticorpi di Leptospira, sifilide, antigene del galattomannano dell’aspergillo e antigene dell’istoplasma. Anche il work-up dell’ipercoagulabilità era irrilevante e comprendeva lo screening DRVVT per il lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina (×2), livelli di omocisteina, screening dell’emoglobinuria parossistica notturna, attività della proteina C e S, mutazioni dell’antitrombina e genotipizzazione del fattore V Leiden e della protrombina. Anche il work-up autoimmune non ha dato risultati e ha incluso test per l’anticorpo antinucleare, l’anticorpo citoplasmatico antineutrofilo, l’anticorpo del DNA a doppio filamento, il fattore reumatoide, il peptide ciclico citrullinato, l’anticorpo di Sjogren, gli anticorpi mieloperossidasi, gli autoanticorpi della proteinasi 3, i livelli del complemento, l’anticorpo Smith e l’anticorpo RNP. Dato che non ci sono minacce acute di ischemia agli arti o agli organi, il work-up ampiamente negativo e nessun meccanismo diretto per rimuovere il trombo aortico, abbiamo deciso di gestire il paziente dal punto di vista medico con uno stretto follow-up ambulatoriale. È stata iniziata con l’eparina mentre era ricoverata, che è stata trasformata in apixaban 5 mg due volte al giorno e 81 mg di aspirina al giorno. Questo è stato fatto principalmente a causa della preferenza della paziente di evitare frequenti controlli dell’INR. Un ematologo certificato dalla commissione ha approvato l’uso di apixaban con un follow-up mensile ambulatoriale per garantire la conformità del paziente e il miglioramento clinico. Il paziente è stato anche consigliato di smettere di fumare. La tromboembolectomia con catetere o chirurgica sarebbe stata presa in considerazione se il paziente avesse sviluppato un’ischemia acuta dell’arto o una minaccia d’organo.
3.3. Un mese di follow-up
A un mese, il paziente è stato visto in clinica e ha negato sintomi di dolore al petto, alla schiena o addominale. Ha negato un dolore significativo a riposo o con lo sforzo e non ha mostrato alcuna ferita non cicatrizzante in nessuna delle sue estremità inferiori. Ha notato di essere in grado di camminare per circa un quarto di miglio senza sintomi prima del riposo. Ha riferito di aderire alla sua aspirina quotidiana e all’Eliquis due volte al giorno. A questo punto, è stata ripetuta la tomografia arteriosa computerizzata dell’addome e della pelvi che ha rivelato la completa risoluzione del difetto di riempimento che coinvolge l’istmo aortico e l’aorta discendente prossimale. Non c’era alcuna prova CT che suggerisse la presenza di vacuità. La milza presentava un margine superiore lobulato con perdita di volume e il rene destro mostrava un aspetto lobulato del polo inferiore destro compatibile con le cicatrici del precedente infarto (Figura 6). Il paziente è stato istruito a continuare con il suo regime antitrombotico e follow-up in un mese.
3.4. Follow-Up di due mesi
A questo tempo, il paziente non ha più espresso alcun sintomo di dolore, gonfiore o claudicazione della LE. Ha riferito di essere in grado di riprendere le sue attività quotidiane senza limitazioni. I risultati della CTA sono stati discussi con la paziente al suo follow-up di due mesi, ed è stata incoraggiata a continuare con l’attività come tollerato. A questo punto, data la risoluzione della massa dopo l’anticoagulazione, si è ritenuto che si trattasse molto probabilmente di un trombo aortico. Per quanto riguarda la durata della terapia, abbiamo ritenuto che questo fosse probabilmente non provocato, e dato che era arterioso, abbiamo deciso di continuare l’anticoagulazione per almeno altri 12 mesi in attesa di ulteriore valutazione ematologica.
4. Discussione
Il trombo arterioso è un’entità clinica rara, in particolare in assenza di aneurisma o aterosclerosi grave. L’incidenza di eventi embolici è maggiore nei trombi mobili peduncolati rispetto a quelli stratificati e immobili (73% contro il 12% di rischio di embolizzazione, rispettivamente). La manifestazione più comune comprende conseguenze legate a fenomeni tromboembolici, come si è visto nel nostro paziente. Queste complicazioni sono gravi; pertanto, la diagnosi precoce e la gestione delle loro cause sono imperative per la cura del paziente.
Trombi aortici sono tipicamente secondari alla malattia aneurismatica, dissezione, o aterosclerosi grave. Le patologie alternative che possono predisporre ad essere a rischio di trombosi arteriosa dovrebbero sempre essere studiate nel tentativo di prevenire futuri trombi e le loro sequele. Le cause potenziali includono traumi, tumori maligni, stati ipercoagulabili (mutazione del fattore V Leiden, policitemia, deficit di antitrombina III, deficit di proteina C e/o S, ecc. Altri fattori di rischio, tra cui la presenza di malattia aterosclerotica microscopica (difficile da escludere clinicamente), il fumo e l’uso di contraccettivi orali devono essere affrontati nei pazienti a seconda dei casi.
L’embolizzazione distale del trombo causa sintomi specifici dell’organo interessato. L’infiltrazione tromboembolica nei vasi renali può portare a lesioni renali acute e all’insufficienza a seconda della massa renale distale all’arteria bloccata. Le complicazioni dell’infiltrazione nella milza includono, ma non sono limitate a, dolore al quadrante superiore sinistro, anemia, leucocitosi, pseudocisti splenica, ascesso o emorragia. Uno qualsiasi dei quattro principali tipi di ischemia mesenterica acuta (occlusione tromboembolica acuta dell’arteria mesenterica superiore, trombosi arteriosa mesenterica, trombosi venosa mesenterica, e ischemia mesenterica nonocclusiva) sono tutte potenziali complicazioni del trombo che si deposita nei vasi del colon e possono portare a morbilità e mortalità significative. Gli emboli che si depositano agli arti inferiori possono portare a un’ischemia acuta dell’arto che ha un tasso di amputazione del 13-15% e un tasso di mortalità del 9-12%.
Gli studi e le opzioni di gestione orientate alle linee guida sono attualmente limitati, e non ci sono stati studi prospettici che affrontano le strategie terapeutiche. Le opzioni per il trattamento includono anticoagulazione, chirurgia aortica, terapia trombolitica e tromboaspirazione. L’approccio più comune alla gestione iniziale è l’anticoagulazione. Nei pazienti con recidiva di embolizzazione arteriosa distale o persistenza del trombo, la chirurgia aortica può essere considerata. Diversi studi sono stati pubblicati suggerendo che la gestione aggressiva con la chirurgia aortica può portare a una minore recidiva di embolizzazione distale e complicazioni tra cui amputazione degli arti distali in particolare quelli in aorta ascendente o arco aortico. Nel nostro paziente, data la sua valutazione ampiamente negativa e l’assenza di fattori di rischio, abbiamo scelto di dare la gestione di borsa con apixaban e aspirina. Inoltre, c’era una preoccupazione significativa per l’embolizzazione distale data la sua posizione e mobilità. A nostra conoscenza, stiamo riportando uno dei primi casi trattati con successo con un anticoagulante orale non vitamina K-dipendente.
Il nostro paziente è unico in quanto una valutazione molto ampia non ha avuto successo nell’identificare l’eziologia della formazione del trombo arterioso. Le nostre diagnosi di lavoro erano ampie per tutto il caso e includevano endocardite, embolia paradossale, neoplasia cardiaca e tutte le potenziali cause di aortite. Dopo aver escluso le fonti infettive attraverso un’ampia valutazione e le condizioni autoimmuni che possono aver portato all’aortite, abbiamo deciso di trattare empiricamente il paziente con apixaban e aspirina a basso dosaggio. Fortunatamente, il trombo della nostra paziente si è risolto, e non ha avuto sintomi residui a due mesi di follow-up.
5. Conclusione
Il trombo aortico primario è un’entità rara che è stata precedentemente descritta in letteratura. È una diagnosi di esclusione e devono essere escluse cause infettive, maligne, ipercoagulabili e autoimmuni. Per quanto riguarda il trattamento, alcuni studi raccomandano una gestione aggressiva per prevenire il rischio di recidiva del trombo e l’embolizzazione arteriosa, mentre altri raccomandano una gestione medica più conservativa e meno invasiva; tuttavia, non c’è un consenso di esperti o linee guida per dirigere la terapia o la sua durata in questo momento. Data la mancanza di linee guida standardizzate in questo momento, raccomandiamo un approccio specifico per il paziente che consideri l’aderenza prevista ai farmaci e al follow-up, i fattori di rischio, i risultati degli esami di laboratorio e il rischio di ulteriore embolizzazione. Nei pazienti a basso rischio, proponiamo che l’uso di un inibitore diretto del fattore Xa per l’anticoagulazione orale può essere un’alternativa accettabile al coumadin.
Conflitti di interesse
Tutti gli autori non dichiarano conflitti di interesse.
Materiale supplementare
Immagini ottenute da ecocardiogramma transesofageo di una grande massa (trombo) attaccata alla parete dell’aorta toracica discendente. (Materiali supplementari)
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