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Health Information Management Office of Informatics and Analytics
重要事項：このFact Sheetでは2015年10月1日から有効となる国際疾病分類10改訂（ICD-10）コードの使用に関して示している。
背景：退役軍人健康管理局（VHA）は、可能な限り、外傷性脳損傷（TBI）、その状態、症候群、およびその損傷から生じる症状を一意に識別して報告する必要性がある。 VHAは国防総省（DOD）と共同で、TBIとその影響をより正確に捕らえ、反映するためにTBIコードの開発を支持してきた。
CODING THE INITIAL ENCOUNTER: ICD-10-CM code will now provide the specificity of initial, subsequent, and/or sequela to describe the injury; however the seventh character of A will be used to identify the first time the patient is seen for the injury regardless of when the injury occurred in place. 負傷が過去数ヶ月、あるいは数年前に起こったが、患者が以前に負傷の治療を求めたことがない場合、患者が負傷のために初めて受診したときが最初の治療とみなされる
最初の診察は、患者がその特定のTBIについて各臨床医によって初めて診察されることを意味しない。 むしろ、初診は、たとえ受傷がその数週間、数ヶ月、または数年前に起こったとしても、いつ起こったかに関係なく、また、患者がICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reportingで定義されている「積極的治療」を受けている追加の受診のために、患者がTBIのためにいずれかの医療専門家によって最初に受診した時と定義されている。 臨床的な文書は、コード化された診察がその特定の傷害のための最初の診察であることを明 確に示さなければならない。
ICD-10-CMでは、適切な7番目の文字がコードに追加され、遭遇のタイプを示すことになる。
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A initial encounter will be used while the patient is receiving active treatment for the condition
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D subsequent encounter will be used for encounters after the patient has received active treatment of the condition
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A first encounter will be used for encounters after patients are been active treatment of the active treatment of the Condition.
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S sequelaは、症状の直接的な結果として生じる合併症に使用されます
Initial Encounter: 退役軍人が記憶の問題のためにVA施設に初めて受診した場合、および患者が「積極的な治療」を受けている場合に追加で受診した場合。 病歴聴取の際、医師は退役軍人の自己申告に基づき、即席爆発装置（IED）の爆発により30分未満の短時間の意識喪失があったと判断する。 記録上、頭蓋骨骨折の証拠はない。 退役軍人は、現在職場で重大な問題を引き起こしているこの状態に対して、これまで一度も治療を受けたことがないと報告している。 施術者は、TBI Not Otherwise Specified (NOS) with loss of consciousness of 30 minutes or less, initial encounter (S06.9X1A) と、記憶喪失NOS (R41.3) および即席爆発装置 (IED) の爆発を伴う戦争操作、軍人 (Y36.230A) のコードを選択する。 最も正確で適切なレベルのコーディングを保証するために、文書には負傷による意識喪失があったかどうか、およびその期間を明確に記述しなければならない。 文書でLOCが明確に定義されていない場合、特定できない意識状態をコード化する必要があります。 さらなるガイダンスについては、健康情報管理コーディング部門にお問い合わせください。 患者が病態の積極的な治療を受けた後、治癒または回復期に病態の日常的なケアを受けている場合の出会いは、後続の出会いの指定を使用し、病態の直接的結果として生じた合併症には、後遺症（late effect）の指定を使用することになる。 以前のTBIに直接関連する後遺症のためのフォローアップ受診では、患者の主訴または症状（例： 頭痛、不眠、めまい）を最もよく表す症状コードをコード化し、その後に適切な後遺症コードまたは後遺症コードを付記する。 これは、最初のTBI損傷コードに7文字目の後遺症のSを加えたものになる。 後遺症には、そのようなものとして指定された、受傷後いつでも起こりうる症状または後遺症が含まれる。 症状コードと晩期障害コードの組み合わせは、症状がTBIと因果関係があり一意に関連付けられる唯一の方法であり、TBIの正確な分類に不可欠である。
リハビリテーション：入院または外来リハビリテーションを受けるTBI患者の場合、最初に入力する診断は、リハビリテーション・サービスが行われている適切な状態の目的（例：神経障害、片麻痺など）であり、次に適切なTBIコードに7文字目がD（後続遭遇）またはS（後遺症）（S06.2, S06.3, または S06.9）である。 External Causes of Morbidity (V01-Y99) コードも 7 文字目が S で追加される必要がある． Z87.820 Personal history of traumatic brain injuryは、過去にTBIが発生し、現在のケアに影響を与える可能性があることを示すために開発された。 Z87.820コードは晩発性コードと一緒に使用されない。むしろ、Zコードは以前のTBIを反映するために他のコードが利用できない場合に使用される。 通常、Z87.820コードは、確定診断の有無にかかわらず、傷害の個人歴を特定するために使用される。 病歴は、もはや存在しないとしても、指示された治療の種類を変えるかもしれない重要な情報である。
TBI SCREENING: コード Z13.850 は、スクリーニングが陽性かどうかにかかわらず、訪問時に TBI スクリーニングが行われた場合に使用されるべきである。 TBIスクリーニングが陽性であっても、TBIの診断を示すものではないため、TBI診断コードはスクリーニングが陽性である場合に入力すべきではない。 TBI 診断コードは、診断がなされた診察時にのみ入力することができる。
TBI
Acute Injuries
| シリーズコード | 説明 | |
|---|---|---|
| S02.S02.S02.S2.S02.0xx | Fractures of vault of skull-requires7文字(type of encounter and healing) | |
| S02.1 | Fractures of base of skull-requires2桁と7文字 | |
| S06.0 | Fraures of skull-requires7文字(double) | |
| S02.1 | 打撲 | |
| S06.1 | 外傷性脳浮腫 | |
| S06.0 | 外傷性脳浮腫 | |
| びまん性外傷性脳損傷-2桁と7桁を要する | ||
| S06.30 | 局所外傷性脳損傷-1桁増加及び7字必要 | |
| S06.31 | 右大脳の打撲及び裂傷-1桁増加及び7字必要 | |
| S06.31 | 右大脳の損傷-2桁増加及び8字必要32 | 左大脳の打撲および裂傷-追加の1桁と7文字が必要 |
| S06.33 | 特定不能の大脳の打撲および裂傷-追加の1桁と7文字が必要 | |
| S09.S09.x | 特定不能の頭蓋内損傷（TBI NOS）-追加の1桁と7文字が必要 |
Late Effect Codes or Sequela
| シリーズコード | 説明 |
|---|---|
| S06.S06.S06.2 | びまん性外傷性脳損傷-要2桁、S |
| S06.30 | 局所外傷性脳損傷-要1桁追加、S |
| S09.S09.S0 の7文字目x | 特定不能の頭蓋内損傷（TBI NOS）- 追加の1桁とS |
情動を伴う症状
| ICD-を必要とする。10コード | 症状 |
|---|---|
| R45.0 | 神経質 |
| R45.4 | いらいら・怒りっぽい |
| R45.87 | |
| R45.4 R45.86 | Emotional lability |
| R45.3 | Demoralization and apathy |
| R45.3 | Emotional lability | Other signs and symptoms involving emotional state |
Symptoms Involving Cognitive Function and Awareness
| ICD->10コード | 症状 |
|---|---|
| R41.840 | 注意力・集中力の欠如 |
| R41.841 | 認知的コミュニケーションの欠如 |
| R41.841 | Cognitive Communication | R41.842 | 視空間欠損 |
| R41.843 | 精神運動欠損 |
| R41.844 | 前頭葉及び実行機能障害 |
| R41.89 | 認知機能及び認識を伴うその他の徴候及び症状 |
注：記憶障害はR41.3としてコード化される。
Physical Effects of TBI
| ICD-10 コード | 説明 | |
|---|---|---|
| G44.301 | 外傷後頭痛、特定不能、難治性 | |
| G44309 | 外傷後頭痛、特定不能、難治性でない | |
| G44.321 | 慢性外傷後頭痛、特定せず、難治性 | |
| G44.329 | 慢性外傷後頭痛、特定せず、難治性ではない | |
| R42. | ||
| R43.Dizziness64690 | 嗅覚障害（アノスミア） | |
| R43.8 | その他の嗅覚・味覚障害 | |
| R47.0 | R47.0 | |
| R43.8 | R43.8 | 他に分類される流暢性障害の状態 |
| R47.81 | ||
| R56.8 | R56.1 | Posttraumatic seizures |
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| Severity of TBI | |
| Duration: 症状は数日、数週間、あるいは数ヶ月間存在したか？ 症状は断続的にしか現れないか？ 一日のうちで症状が悪化する時間帯はあるか。 特に痛みや疲労に関しては、これらの症状が月に2、3日なのか、常になのかを明確にすることができるか。 | 以下の診断基準は、患者の機能的またはリハビリ的な結果を予測するものではない。 受傷レベルは、意識レベル、外傷後健忘、昏睡の尺度などの観察可能な徴候に基づく受傷時の患者の状態に基づいている。 |
| 発症。 患者は症状がどのように始まったかを正確に思い出すことができるか。 引き金となった出来事は、身体的なものか感情的なものか？ 発症は微妙で緩やかだったか、あるいは変化するパターンがあるか。 |
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| Location: 症状は局所的か、それとも拡散的か。 患者は症状を指差してその場所を特定することができるか。 | AOC – 意識・精神状態の変化 LOC – 意識消失 PTA – 外傷性健忘 GCS – グラスゴー昏睡スケール |
| 併存性。 患者には何か診断された併存疾患があるか？ 併存する病気の発症や重症度と、疲労や痛みの症状の間にどのような関係があるか？ 併存する診断はあるか？ 患者の体重、気分、食事に新たな変化はあるか | |
| 以前のエピソード。 6469> | TBIケアのための追加手順コーディング |
| 強度と影響：症状はどれくらい重いか（1～10の評価スケール）？ 患者に、身体的耐久性や強度の制限（例：階段の昇降、買い物、睡眠の質）など、通常の生活スタイルと比較して経験した新たな制限を説明するように求める。 | 精神運動神経行動状態検査が完了した場合、医療機関はCPTコード96116も利用する必要がある。 このコードには、検査、解釈のための時間が含まれ、書面による報告書が作成される必要がある。 コーディングは 1 時間単位で行われるが、1 時間未満でも 1 単位として請求される。 6469> |
| 以前の治療および薬物。 負傷の治療に関する以前の医療記録のコピーを持参するよう患者に求めるか、または VA がコピーを受け取ること、および/または以前の臨床医と病歴について話し合うこと を患者に許可してもらう。 患者に薬の瓶を持参するよう依頼し、CPRSに記録する。 6469> | Documentation Questions retrieved from the table in the VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Retrieved August 5, 2015, VA/DoD Clinical Practice Guidelines |