Chordoma: A Rare Bone Cancer of the Skull Base and Spine

Chordomas zijn laaggradige kankers die overal in de wervelkolom en de schedelbasis kunnen voorkomen. Men denkt dat ze ontstaan uit de notochorda, een overblijfsel van een structuur die belangrijk is voor de ontwikkeling van de wervelkolom. Deze tumoren zijn vrij zeldzaam en treffen jaarlijks ongeveer 1/1.000.000 personen. Van alle kankertumoren die uit het bot ontstaan, maken zij minder dan 4% uit. Chordomen komen typisch voor tussen 40 en 70 jaar, en hebben een voorkeur voor mannen boven vrouwen. Deze tumoren metastaseren zelden naar het lichaam, maar zijn plaatselijk invasief en agressief.

Bijna een derde van de patiënten heeft chordomen die hun oorsprong vinden in de schedelbasis. Hoofdpijn, dubbelzien, abnormale oogbewegingen, slikproblemen en urine-incontinentie zijn veel voorkomende symptomen van schedelbasischordomen. Hoewel een poging om spinale chordomen als één geheel te verwijderen (en bloc resectie) de geaccepteerde benadering is, slagen de meeste schedelbasis chordomen er niet in om met deze methode verwijderd te worden. De behandeling van deze tumoren omvat derhalve minimaal invasieve chirurgische resectie, alsmede bestralingstherapie. Deze combinatie leidt bij veel patiënten tot remissie, maar sommigen hebben nog verdere behandeling nodig. De doelen van de behandeling zijn tumorcontrole en behoud van de kwaliteit van leven.

Pacific Neuroscience Institute in Santa Monica en Torrance, Californië, neurochirurgen Daniel Kelly, MD en Garni Barkhoudarian, MD, zijn gerenommeerde experts in de minimaal invasieve chirurgische verwijdering en behandeling van chordomen.

Pathogenese

Hoewel de onderliggende oorzaken van chordomen minder begrepen zijn, ontstaan chordomen in het bot, en naarmate zij groeien, vernietigen zij het bot en breiden zich uit naar de hersenen en de weke delen. De voornaamste plaats van oorsprong is de clivus (vandaar “clival chordoma’s”), die een verbinding is tussen twee schedelbeenderen, het sphenoid en het occipitale been. Veel tumoren doorbreken de dura mater – de bekleding van de hersenen en het ruggenmerg – en kunnen directe druk op de hersenstam en de hersenzenuwen veroorzaken. Ook kunnen de tumoren in de neusbijholten groeien, waardoor verstoppingen ontstaan die kunnen leiden tot sinusitis, infecties, bloedingen of disfunctie van de buis van eustachius.

Symptomen

De klinische verschijnselen van chordomen verschillen op basis van de plaats van de tumor en de grootte. De meest voorkomende symptomen van schedelbasis chordomen zijn hoofdpijn (lijkend op sinus hoofdpijn), sinus infecties, neusbloedingen (epistaxis), en gehoorproblemen als gevolg van de eustachius buis blokkering of disfunctie. Als de tumor in het centrale zenuwstelsel (CZS) binnendringt, kan hij symptomen van hersenstamcompressie en zenuwstoornissen veroorzaken. De meest voorkomende zenuw die is aangetast is de abducenszenuw, die de oogbewegingen regelt, wat leidt tot dubbelzien (diplopie). Andere zenuwen die betrokken kunnen zijn, zijn de nervus trigeminus (gezichtsgevoel), de nervus facialis (gezichtsspierbeweging), de nervus vestibulocochlearis (gehoor en evenwicht), de oogzenuwen (gezichtsverlies) en de nervus hypoglossalis (tongbeweging). Bij ernstige compressie van de hersenstam kunnen patiënten slikproblemen (dysfagie), een hese stem (stembanddysfunctie), zwakte in de armen of benen, en evenwichts- of coördinatieproblemen ontwikkelen.

De hypofyse bevindt zich in het bovenste deel van de clivus en kan soms door de tumor worden samengedrukt of verplaatst. De hypofyse is de hoofdklier van het lichaam en stuurt andere endocriene klieren aan, zoals de bijnieren en de schildklier. Vandaar dat hypofyse disfunctie kan resulteren in symptomen van hypothyreoïdie of hypocortisolisme met symptomen zoals vermoeidheid, gewichtstoename, verlies van de menstruele cyclus en impotentie / onvruchtbaarheid.

Sommige patiënten ondergaan craniale beeldvorming voor niet-gerelateerde symptomen zoals hoofdtrauma en een laesie in de clivus kan worden geïdentificeerd. Deze tumoren kunnen asymptomatisch zijn en zouden anders niet zijn ontdekt. Zij verdienen een grondige work-up en mogelijke behandeling gezien de kans op tumorgroei en de ontwikkeling van nieuwe symptomen.

Diagnose

Chordomen worden in eerste instantie gediagnosticeerd door middel van craniale beeldvorming, meestal computertomografie (CT) scan, en magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Vaak hebben patiënten sinonasale symptomen en ondergaan ze een CT-scan van het hoofd door hun KNO-arts (keel-, neus- en oorarts), wat aanleiding geeft tot verder onderzoek. De gouden standaard voor beeldvorming is een MRI met IV-contrast waarbij gadolinium wordt gebruikt, met dunne sneden in het gebied van de clivus, vaak een “hypofyseprotocol” genoemd.

Als uit de beeldvorming blijkt dat de tumor de hypofyse of het optische chiasme samendrukt, kunnen verdere tests nodig zijn, waaronder een endocrinologische en/of oogheelkundige evaluatie. De hypofysehormonen moeten worden beoordeeld en kunnen een grondiger evaluatie vereisen. Een gezichtsveldtest en optische coherentie tomografie (OCT) moeten worden overwogen om de mate van gezichtsverlies en blijvende schade aan de oogzenuw te meten.

Gezien het feit dat er talrijke soorten tumoren zijn die in dit gebied kunnen voorkomen met zeer uiteenlopende behandelingsmogelijkheden, is een eerste biopsie bijna altijd nodig om een pathologische diagnose vast te stellen. Dit wordt vaak uitgevoerd door de KNO-arts tijdens een procedure op kantoor of poliklinisch. De pathologische diagnose van een chordoom is gewoonlijk ondubbelzinnig en is noodzakelijk om de definitieve behandeling van de patiënt te kunnen bepalen.

Behandeling van chordomen bij PNI

Bij het Pacific Neuroscience Institute en andere topcentra is chirurgische resectie van de tumor de gouden standaard voor de behandeling van chordomen. De meeste schedelbasischordomen zijn middellijnstructuren en worden het best benaderd via een minimaal invasieve benadering zoals een endoscopische endonasale transclivale benadering via de neusgaten. Sommige tumoren hebben laterale invasie zoals in het binnenoorgebied, en kunnen een retrosigmoid craniotomie vereisen die de tumor van achter het oor benadert in combinatie of op zichzelf. Het doel van de operatie is een zo groot mogelijke veilige resectie van de tumor. Men moet niet streven naar volledige resectie van de tumor als vitale functies in gevaar komen.

De endonasale operatie via de neus is nu de steunpilaar van chirurgische opties en is de laatste 10 jaar steeds veiliger geworden. Door het gebruik van chirurgische navigatiesoftware, d.w.z. “GPS” voor de operatie, Doppler-ultrasone bewaking en schedelzenuwbewaking, zijn de risico’s van vaatletsel, waaronder bloedingen of beroertes, en zenuwletsel afgenomen. Bovendien heeft de komst van een “nasoseptale” gevasculariseerde flap, waarbij normaal sinusweefsel wordt verplaatst om het chirurgisch defect te bedekken, het aantal cerebrospinale vloeistoflekken (CSF-lekken) na de operatie aanzienlijk verminderd. Postoperatieve CSF-lekken kunnen, indien onbehandeld, leiden tot hersenvliesontsteking, die fataal kan zijn. In de afgelopen zeven jaar hebben wij geen enkel CSF-lek gehad na een chordoomoperatie.

Als de tumor door de operatie volledig is verwijderd, is geen verdere therapie nodig, tenzij de tumor in de toekomst opnieuw gaat groeien. In het geval van een resttumor, d.w.z. een tumor die niet veilig kon worden verwijderd, kan echter een aanvullende behandeling nodig zijn, vooral als er tekenen van groei zijn. De beste behandelingsopties zijn stereotactische radiochirurgie of protonenbundelbestraling, of een combinatie van de twee. Deze opties worden uitgevoerd in samenwerking met onze collega’s van de radiotherapie-oncologie. De radiochirurg speelt de belangrijke rol van het identificeren van de terugkerende tumor die moet worden bestreden en het beschermen van de risicostructuren waar mogelijk. Zowel stereotactische radiochirurgie als protonenbundelbestraling hebben een adequate tumorcontrole van ongeveer 80 procent, met een licht voordeel voor protonenbundel, afhankelijk van de plaats van de tumor.

Tot op heden is er geen medicijn gevonden dat de “magische kogel” is om chordomen te behandelen. Er zijn echter een paar veelbelovende opties, vooral wanneer genetische doelwitten worden geïdentificeerd. Natuurlijk worden de chordomen van onze patiënten geëvalueerd met grondige genetische sequencing om genmutaties te analyseren. Als de patiënt een kandidaat is voor doelgerichte therapie, kan dit een optie zijn voor onze neuro-oncologen. In het Saint John’s Cancer Institute hebben we een aantal studies voor chordoma waar we potentiële behandelingsopties voor chordoma-patiënten analyseren.

Conclusie

Chordoma’s kunnen zich presenteren met subtiele symptomen en hebben een verraderlijke groeisnelheid. Behandelingsopties zijn tumorbiopsie gevolgd door minimaal invasieve tumorresectie. Sommige patiënten kunnen bestralingstherapie nodig hebben als er tumorgroei is na de operatie. Toonaangevend onderzoek heeft verschillende potentiële medicijnen geïdentificeerd die enig voordeel kunnen bieden voor patiënten met terugkerende chordomen. Wij van het PNI en het Saint John’s Cancer Institute kunnen met ons team van neurochirurgen, KNO-chirurgen, oogartsen, endocrinologen, bestralingsoncologen en neuro-oncologen een alomvattende aanpak voor chordoma-patiënten bieden.

Voor meer informatie of voor een consult met een van onze deskundigen kunt u contact met ons opnemen op 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, is een neurochirurg met een focus op schedelbasis- en minimaal invasieve endoscopische chirurgie. Hij heeft bijzondere interesse en expertise in hypofyse en parasellaire tumoren, hersentumoren, schedelbasistumoren, intra-ventriculaire hersentumoren, colloïdale cysten, trigeminus neuralgie en andere vasculaire compressiesyndromen. Hij is onderzoeker in een aantal klinische studies waarin de doeltreffendheid van verschillende medische of chemotherapieën voor hypofysetumoren en kwaadaardige hersentumoren wordt geëvalueerd. Voor vrijwel alle tumoren en intracraniële procedures past Dr. Barkhoudarian het sleutelgatconcept toe om bijkomende schade aan de hersenen en de ondersteunende structuren tot een minimum te beperken door gebruik te maken van geavanceerde neuro-beeldvorming en neuro-navigatie technieken samen met endoscopie om het richten en visualiseren van de laesie te verbeteren.