De olifant in de operatiekamer: The Surgeon-Anesthesiologist Relationship

Anesthesioloog Evgeny Tkachenko, MD, had een routinedag voor de boeg in de kliniek waar hij werkt in Moskou: twee operaties, waarvan één electief. De anesthesie voor de electieve ingreep, een esthetische ingreep, had eenvoudig moeten zijn; de 40-jarige vrouwelijke patiënte was net terug van een wandeltocht op de Kilimanjaro, en haar bloedonderzoeken waren in orde.

Toen maakte ze een terloopse opmerking, een opmerking die achteraf gezien waarschijnlijk haar leven heeft gered – maar niet voordat ze de anesthesist, chirurg en patiënt tegenover elkaar plaatste.

De vrouw zei dat ze sinds haar laatste bezoek één keer kortademig was geweest, gedurende ongeveer 15 minuten. Toen Tkachenko de stethoscoop op haar borst liet rusten, kon hij slechts één long horen. Er kwam niets uit de andere.

Een röntgenfoto suggereerde pneumothorax, maar een CT bevestigde een reusachtige bullae. Als de reuzenbullae was gescheurd tijdens de inductie van de anesthesie en de positieve drukbeademing, had dit kunnen leiden tot een pneumothorax, pneumopericardium, hypoxemie, en zelfs de dood. Tkachenko besloot onmiddellijk dat het onaanvaardbaar was om door te gaan met de operatie. Hij raadpleegde een collega om zeker te zijn, alvorens het nieuws te brengen. Patiënt noch chirurg namen het goed op.

“De operatie werd geannuleerd op de ochtend van de operatie. En ja, de chirurg was erg overstuur. Ook de patiënt was behoorlijk boos en begreep niet wat er was gebeurd,” postte Tkachenko op Medscape Consult, een crowdsourced social media-platform waarop clinici echte gevallen delen en bespreken.

Het duurde vier uur na de beslissing om de operatie af te zeggen voordat het team van artsen de patiënte ervan kon overtuigen dat ze moest worden ontslagen en naar een thoraxchirurg moest gaan. Hoewel de chirurg Tkachenko’s beslissing leek te begrijpen, liet het hem niettemin in een frustrerende hachelijke situatie met een boze patiënt.

Verschillende anesthesisten van over de hele wereld reageerden op Tkachenko’s Medscape Consult post, bevestigend zijn besluit om te annuleren. Andere commentatoren gingen dieper in op de spanning die ten grondslag kan liggen aan de relatie anesthesist-chirurg. “Het plezieren van de chirurg door het OK-schema niet te verstoren met een annulering versus patiëntveiligheid is een moeilijke keuze en wordt tegenwoordig meer gedreven door economie dan door patiëntenzorg,” schreef een arts.

De spanning die ontstaat tussen de twee OK-artsen is “een olifant in de kamer,” zei Jeffrey Cooper, PhD, een professor en onderzoeker op het gebied van gezondheidskwaliteit aan de Harvard Medical School in Boston, Massachusetts. Er is niet veel direct onderzoek gedaan naar de relatie tussen chirurg en anesthesist, vertelde hij aan Medscape Medical News, maar “praat met een van hen en je zult het herkennen.”

Niet alle relaties tussen chirurgen en anesthesisten zijn gespannen, en wanneer ze goed samenwerken is dat een groot voordeel voor de patiënt, zei Cooper. Maar uit zijn kwalitatieve onderzoek en dat van anderen is gebleken dat hoewel iedereen in de OK het erover eens is dat niet-hiërarchisch, collaboratief leiderschap de gouden standaard is, het uitvoeren van dit soort samenwerking in de praktijk moeilijk is.

Toen onderzoekers 72 chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen vroegen om drie video’s met spanningen in de OK te bekijken en te beantwoorden, beoordeelde elke groep de verantwoordelijkheid voor het starten en oplossen van de spanning heel anders, en beoordeelde hun eigen beroepsgroep als minder verantwoordelijk dan anderen, volgens een studie uit 2005.

Een studie uit 2002 van verpleegkundigen, chirurgen, anesthesisten en stagiairs vond dat tijdens gespannen gesprekken teamleden, vooral beginners, de neiging hebben om de rollen van anderen te vereenvoudigen en te verdraaien.

En trainingsevenementen waren niet succesvol in het verhogen van hoe vaak anesthesiologen zich uitspreken in de OK, volgens een studie uit 2016. De meest voorkomende hindernissen om zich uit te spreken die de studie identificeerde, waren “onzekerheid over de kwestie, stereotypen van anderen in het team, bekendheid met het individu, respect voor ervaring, en de verwachte repercussie.”

“Ik ben betrokken geweest bij situaties waarin ik een casus wilde annuleren, en de chirurg was het niet met me eens,” vertelde K. Gage Parr, MD, een anesthesist en professor aan het George Washington University Hospital in Washington, DC, aan Medscape Medical News. “Soms gaat het goed. Soms gaat het slecht. En ik denk dat het veel afhangt van je werkrelatie met de chirurg.”

“Meestal kennen de chirurg en de anesthesist elkaar niet zo goed,” zei Richard Cahill, Esq, vice-president bij malpracticeverzekeraar The Doctors Company. Het wordt steeds gebruikelijker in de Verenigde Staten, zei hij, dat ziekenhuizen onafhankelijke anesthesiologiegroepen contracteren in plaats van de artsen rechtstreeks in dienst te nemen. In deze situaties is er geen tijd of gelegenheid om een vertrouwensrelatie met de chirurg op te bouwen. Hij drong erop aan dat, ongeacht de relatie of de anciënniteit van een van beide partijen, het van cruciaal belang is om duidelijk en onmiddellijk te communiceren in het belang van de patiënt.

Tussen 2013 en 2018 ontdekte The Doctors Company dat “communicatie tussen zorgverleners” bijdroeg aan schade voor de patiënt in 16% van de wanpraktijkenclaims die zij afsloten. Met andere woorden, “als de communicatie op de juiste manier was gehouden, zou de schade zijn vermeden,” zei Cahill. In deze gevallen kunnen de gevolgen catastrofaal zijn, waaronder sancties, intrekking of opschorting van de licentie en verwijdering uit een of meer netwerken.

Conflicten in een werkrelatie kunnen niet volledig worden vermeden, aldus Cooper, maar chirurgen en anesthesisten zouden meer kunnen doen om elkaar te begrijpen en te vertrouwen, in het belang van de patiënt. Idealiter, schrijft Cooper, “zou elk van hen altijd beginnen met een uitbreiding van de ‘basisveronderstelling’: ‘Ik geloof dat u intelligent en competent bent, dat u uw best doet om uw best te doen en te verbeteren, en dat u handelt in het belang van de patiënt en de organisatie.’

Parr stelde voor om te communiceren op een manier die direct is, maar niet beledigend voor het ego. Doe je best om het over de patiënt te laten gaan. Denk professioneel, niet persoonlijk. Ze voegde eraan toe dat het onvermijdelijke zal gebeuren. “Je neemt soms de verkeerde beslissing, maar je moet het zekere voor het onzekere nemen, want het is ‘first do no harm’.”

De sleutel tot het omgaan met de spanning in de situatie van Tkachenko, zei hij, was hulp inroepen. Hij raadpleegde onmiddellijk een collega, nam contact op met de chef van de anesthesiologie die in een andere vestiging van het ziekenhuis werkt, en stuurde de scans naar een vertrouwde collega in het Verenigd Koninkrijk. Zij bevestigden allemaal zijn beslissing. “Na dat alles,” vertelde hij aan Medscape Medical News, “moeten de chirurg en de patiënt het eens zijn.”

Donavyn Coffey is een freelance journalist in New York City. Ze liep in het najaar van 2019 stage bij Medscape.

Voor meer nieuws, volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram en YouTube.