New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

Dit verhaal, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, werd oorspronkelijk gepubliceerd op HCPLive.

Op 7 november 1991 kondigde de professionele basketbalster Magic Johnson aan de wereld aan dat hij HIV-positief was. Zijn publieke verklaring werd verslagen in een nationale persconferentie, en op dat moment speculeerden veel mensen dat hij uiteindelijk aan het virus zou bezwijken.

Tijdens de beginjaren van HIV/AID hadden artsen niets in hun arsenaal om hun patiënten te behandelen. En net als de COVID-19-patiënten van vandaag, stierven velen van hen destijds in het ziekenhuis in afzondering.

“De HIV-patiënten stierven in het begin alleen. Door stigmatisering, discriminatie en ongerechtvaardigde angst werden ze gemeden door vrienden en familie. En natuurlijk hadden we in het begin geen therapieën,” vertelde David Ho, MD, pionieronderzoeker op het gebied van hiv, aan Contagion® over de dagen vóór de ontwikkeling van antiretrovirale therapie (ART).

Kort een paar jaar na Johnson’s aankondiging begon de lancering van ART voor mensen met hiv (PWH). Deze therapie zou HIV/AIDS uiteindelijk veranderen van een ziekte waaraan een overweldigende meerderheid van de mensen zou overlijden, in een chronische aandoening voor een groot deel van deze patiëntenpopulatie.

Onder leiding van onderzoekers zoals Ho, zag de ART 3-drug anti-HIV cocktail therapieën de sterftecijfers drastisch dalen en het werd een game changer voor PWH, met inbegrip van Johnson die vandaag nog in leven is.

“Antiretrovirale therapie is niets minder dan revolutionair geweest,” verklaarde Melanie Thompson, MD, hoofdonderzoeker van het AIDS Research Consortium of Atlanta (ARCA).

“Het is een chronische ziekte geworden, zolang het wordt gediagnosticeerd en goed behandeld,” voegde Pedro Cahn, MD, wetenschappelijk directeur, Fundación Huésped, hoogleraar Infectieziekten, Medische School van de Universiteit van Buenos Aires, eraan toe.

Nu met een vergrijzende populatie van PWH, is het gesprek veranderd van een van mensen in leven houden naar nu mogelijk behandelen voor leeftijdsgerelateerde aandoeningen. Daarom is het passend dat bijna 30 jaar op de dag na Johnson’s aankondiging, en bijna 25 jaar na de introductie van ART, dat op 6 november 2020 een deskundigenpanel van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) een update lanceerde van de eerstelijnszorgrichtlijnen van de organisatie uit 2013.

“Vooruitgang in antiretrovirale therapie (ART) heeft het mogelijk gemaakt voor personen met humaan immunodeficiëntievirus (HIV) om een bijna verwachte levensduur te leven, zonder progressie naar AIDS of overdracht van HIV naar seksuele partners of baby’s. Er wordt daarom steeds meer nadruk gelegd op het behouden van de gezondheid gedurende de gehele levensduur,” schreven de auteurs in de leidraad.

Deze leidraad, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update door de HIV Medicine Association van de Infectious Diseases Society of America, die werd gepubliceerd in het tijdschrift van de organisatie, Clinical Infectious Diseases, is een hulpmiddel om uitgebreide evidence-based eerstelijnszorg te bieden aan mensen met HIV.

Thompson maakte deel uit van het HIV Medical Association (HIVMA) panel dat de IDSA-richtlijn ontwikkelde en de hoofdauteur voor het daaropvolgende document. Ze heeft een legendarische achtergrond in HIV, waaronder hoofdonderzoeker van het AIDS Research Consortium of Atlanta, waarmee ze meer dan 400 studies naar HIV, SOA’s en virale hepatitis heeft uitgevoerd; lid van de National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group; en lid van de Raad van Bestuur van HIVMA.

Het HIVMA-panel voerde een literatuuronderzoek uit om bijdragen aan het veld te identificeren over een periode van 6 jaar vanaf de datum van de leidraad van 2013 tot december 2019. Het panel voegde kleine uitzonderingen toe, waaronder de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI) richtlijnen, die in januari van dit jaar uitkwamen en coronavirus 2019 (COVID-19) opmerkingen die peer-reviewed presentaties op recente wetenschappelijke conferenties omvatten.

Het werk van het panel leidde tot een uitgebreide leidraad, die is onderverdeeld in 9 secties en alle leeftijden bestrijkt, van kinderen tot oudere volwassenen en secties bevat voor cisgender vrouwen en transgender mannen. Het bevat ook een sectie over COVID-19 en PWH.

“Naast het omgaan met hiv, en het beheer van antiretrovirale middelen, moeten we ervoor zorgen dat mensen met hiv holistische zorg krijgen,” legde Thompson uit. “Onze begeleiding begint echt daar.”

Verouderende volwassenen

Een van de unieke secties binnen de begeleiding is degene die betrekking heeft op oudere volwassenen.

De begeleiding merkt op dat ongeveer 50% van de wereldbevolking met HIV rond de 50 jaar oud is en dat dit PWH-cohort nu een verhoogd risico loopt op leeftijdsgerelateerde comorbiditeiten.

“We weten dat wanneer mensen toegang hebben tot antiretrovirale therapie, continue toegang hebben, en hun HIV onderdrukt kunnen houden, ze een bijna normale levensduur kunnen leven.” Thompson zei.

Zo omvat de eerstelijnszorgrichtlijn gebieden zoals dyslipidemie, diabetes, botmineraaldichtheid, hypogonadisme, vitamine D, en neurocognitieve stoornissen.

Een dichotomie van HIV-zorg

Treurig genoeg is een van de onderscheidingen van PWH de dichotomie tussen degenen met toegang tot zorg en degenen die dat niet hebben. Thompson heeft het over de uitdagingen op het gebied van continuïteit van zorg tussen de 2 cohorten. In de ene groep hebben PWH toegang tot zorg, ART, en zijn zij de populatie die ouder wordt en te maken krijgt met leeftijdsgebonden problemen zoals comorbiditeit, broosheid en neurocognitieve achteruitgang.

De tweede groep plukt echter niet de vruchten. In dit cohort is het opvallend hoe het gebrek aan zorg leidt tot een groot verschil in hun uitkomsten. Deze tweede groep heeft te maken met sociale ongelijkheid en vormt een veel jongere, heel andere sociaaleconomische groep.

“Het stoppen van de hiv-epidemie is echter een uitdaging gebleken in de Verenigde Staten, met slechts 59.8% van degenen die zich bewust zijn van hun hiv-diagnose virusonderdrukking bereiken, en nog lagere percentages onder Afro-Amerikanen, Latino’s / Spanjaarden, transgender-vrouwen, personen in de leeftijd van 13-24 jaar, personen die drugs injecteren (PWID), en degenen die in het zuiden wonen,” schreven de auteurs.

En hoewel veel mensen hiv en aids tegenwoordig als een chronische aandoening beschouwen, is er nog steeds reden tot bezorgdheid. Ongeveer 13000 Amerikanen sterven er jaarlijks aan volgens de Kaiser Family Foundation

“In de andere wereld waar ik woon in Georgia, sterven nog steeds mensen aan AIDS,” zei Thompson. “Het is niet alsof we HIV hebben overwonnen…We hebben mensen in het ziekenhuis opgenomen met de oude AIDS-infecties en maligniteiten die bijna zijn geëlimineerd door antiretrovirale therapieën. Als je kijkt naar de bevolkingsgroepen die nog steeds het meest getroffen worden, worden ze gedreven door factoren zoals structureel racisme, stigmatisering, discriminatie en gebrek aan toegang tot sociale diensten.”

De eerstelijnszorgrichtlijnen zijn gericht op degenen die gemarginaliseerd worden en bevatten secties voor cisgender vrouwen en transgender mannen.

Thompson legt ook uit dat het belangrijk was om na te denken over hoe krijgen we deze PWH toegang en denken we na over het continuüm van zorg voor hen.

“We beginnen onze begeleiding met een sectie over zorg omdat we echt onze zorgbetrokkenheidsstrategieën moeten optimaliseren om mensen te helpen en de populaties te bereiken die minder middelen hebben,” zei Thompson. “We raden klinieken aan hun diensten af te stemmen op mensen die minder middelen hebben.”

Zij zei dat dit mensen kan omvatten die misschien geen auto hebben om naar de kliniek te rijden of de mogelijkheid hebben om tijdens een doordeweekse dag naar de kliniek te gaan, dus om ritten aan te bieden wanneer mogelijk en ’s nachts of in het weekend kliniekuren.

De begeleiding beveelt ook zorgdiensten aan die gastvrij zijn om PWH te helpen hun zorg voort te zetten. Dit kan cultureel en taalkundig passende bewegwijzering omvatten, aanbevolen Thompson.

En terwijl ze graag een multidisciplinaire benadering van patiëntenzorg zouden zien, beveelt de begeleiding één zorgverlener aan, zodat een relatie kan worden opgebouwd tussen de clinicus en de PWH.

De volgende generatie ART

Zoals met alle therapieën, zijn farmaceutische bedrijven hun bestaande ART-middelen aan het verfijnen of nieuwe aan het ontwikkelen om potentiële gezondheidsproblemen aan te pakken.

“We zien nieuwere, langwerkende middelen in klinische proeven,” verklaarde Thompson. “Dit kan de therapie vereenvoudigen en helpen bij problemen met therapietrouw.”

Een gebied binnen ART dat wordt bestudeerd is polyfarmacie. De GEMINI-studies van ViiV Healthcare keken bijvoorbeeld naar dolutegravir plus lamivudine (Dovato) bij het mogelijk terugbrengen van een 3-drugsregime tot 2. Dovato werd in het voorjaar van 2019 goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

Cahn was hoofdonderzoeker in het GEMINI-studieprogramma. Langetermijnbevindingen over 3 jaar toonden aan dat dolutegravir plus lamivudine niet-inferieure werkzaamheid, een hoge genetische barrière tegen resistentie en een vergelijkbaar veiligheidsprofiel bleef bieden versus een 3-drugsregime van dolutegravir plus twee nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI’s), tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC), bij behandelings-naïeve volwassenen met hiv, volgens de resultaten van de fase 3-studies GEMINI 1 en 2 die virtueel zijn gepresenteerd op HIV Glasgow 2020.

“Dolutegravir plus lamivudine blijft op lange termijn niet-inferieure werkzaamheid aantonen in vergelijking met dolutegravir plus TDF/FTC met voordelen die verder gaan dan virale suppressie,” zei Cahn. “Hoewel het totale aantal bijwerkingen in de verschillende studiegroepen vergelijkbaar was, zagen we minder geneesmiddel-gerelateerde bijwerkingen bij dolutegravir plus lamivudine. Clinici die bewijs wilden dat een op dolutegravir gebaseerd 2-medicijnregime op de lange termijn werkt bij behandelings-naïeve volwassenen met HIV hebben nu bewijs dat het dat doet.”

Cahn gebruikt het voorbeeld van een jong persoon die vandaag de diagnose krijgt en tientallen jaren ART tegemoet kan zien. Hij zegt dat het beter is om die PWH op een duale therapie te laten beginnen.

“We hebben de laatste proof of concept aangetoond die we nodig hadden,” zei Cahn als een van de belangrijke takeaways uit de GEMINI-studies. “Dubbele therapie kan net zo goed zijn als drievoudige therapie. De gouden standaard voor de behandeling van patiënten met HIV was 3 geneesmiddelen … we hebben nu aangetoond dat je het werk kunt doen met 2.”

The Gains and The Challenges that Remain

Thompson gelooft dat het belangrijk is om de juiste toon te treffen door te begrijpen hoe ver de HIV-zorg is gekomen, maar dat er nog steeds mensen zijn die achterblijven.

“Het is echt belangrijk om deze geweldige vooruitgang die we hebben geboekt in evenwicht te brengen met het feit dat het volkomen onaanvaardbaar is dat velen van onze bevolking er niet van zullen profiteren,” verklaarde Thompson.

Hoewel uitdagingen zoals therapietrouw, sociale determinanten en een nu vergrijzende PWH-populatie blijven bestaan, is de hoop dat de nieuwe HIVMA-leidraad voor eerstelijnszorg en de voortzetting van ART-ontwikkelingen zullen werken aan het aanpakken van deze bestaande problemen en een groter aantal mensen dat succesvol wordt behandeld in hun continuümzorg.