OB-GYN CMU

Adominale Hysterectomie

Bdominale Hysterectomie

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abuikshysterectomie (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginale Hysterectomie (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopische Hysterectomie (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-assisted hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยือที่ตัด

• Totale hysterectomie(การผ่าตัดอกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotale hysterectomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radicale hysterectomie (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ lymfadenectomie van het bekken และเอา uterosacraal ligament, cardinaal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benaardige aandoening

• Uterus leiomyoom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Pelvic organ prolapse (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Normale baarmoederbloeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Pelvic pain (ยังมีหลักฐานม่มากท่สนับสนุนให้ทำ hysterectomie เพื่อการรักษาใน Chronische pijn ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Maligne en premaligne ziekte (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometriumhyperplasie met atypie
• Adenocarcinoom in situ van de baarmoederhals
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, baarmoederhals, epitheliaal ovariumcarcinoom, eileider

Actute aandoening

• Verzwangerschapsgerelateerde aandoening เช่น postpartum bloeding จาก abnormale placentatie , baarmoederatonie baarmoederruptuur, fibroom, uitbreiding van baarmoederlitteken เป็นต้น
• TOA ี่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterectomie en prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer ในอเมริกามการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperatief) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (profylaxe-maatregel) (12,13)

1. Tromboprofylaxe การป้องกันภาวะ veneuze trombo-embolie (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยเสีัจจัยเสียงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stokcompressie / pneumatische compressie ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Geünfractioneerde heparine (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Heparine met een laag moleculair gewicht (dalteparine, 2.500 antifactor-Xa U, of enoxaparine, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Geïnfractioneerde heparine (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Laag-moleculair-gewicht heparine (dalteparine, 2.500 antifactor-Xa U, of enoxaparine, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ระดับความเสี่ยง	Laag bloedingsrisico	Hoog risico op ernstige bloedingen
ความเสี่ยงต่ำมาก (Caprini score 0)	Early ambulation	Early ambulation
ความเสี่ยงต่ำ (Caprini score 1-2)	Intermitterende pneumatische compressie (IPC)	Intermitterende pneumatische compressie
ความเสี่ยงปานกลาง (Caprini score 3-4)	LMWH of LDUH of intermitterende pneumatische compressie	Intermitterende pneumatische compressie
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5)	LMWH of LDUH en intermitterende pneumatische compressie	Intermitterende pneumatische compressie totdat het risico op bloedingen afneemt en farmacologische tromboprofylaxe
Kankerchirurgie (viscerale kanker)	LMWH Verlengde duur (vier weken) indien geen risico op grote bloedingen

* LDUH = lage-dosis ongefractioneerde heparine; LMWH = laag-moleculair-gewicht heparine
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ veneuze trombo-embolie (VTE)

3) Endocarditis-profylaxe
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีี่รับการผ่าตัดทางระบบ urogenitaal หรือgastro-intestinaal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วย่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preoperatieve darmvoorbereiding) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (preventie van operatieplaatsinfecties)(15) : Clostridium difficile

• Antibioticaprofylaxe ดังท่ี่กล่าวข้างต้น
• Huid voorbereiding(16)
  • 4%chloorhexidinegluconaatoplossing ร่วมกับ 70%isopropylalcohol
  • การใช้ chloorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidon-jodium และ jodium-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chloorhexidine ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginaal preparaat(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidon-jodium (PVP-I) หรือ chloorhexidinegluconaat ร่วมกับ 4%isopropylalcohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ัทวโลกนิยมใช้ chloorhexidine เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกวา่ PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบวาไม่ีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่ีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีท่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ steriele zoutoplossing หรือแชมพูเด็ก

4) Preoperatieve GnRH-analogen(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Positie การจัดท่า

2. Huidincisie การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง huidincisie แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง huidincisie กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

4. Darmpakking ใช้zwabberpakking ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburgligging

6. Hysterectomie (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevatie van de baarmoeder ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง ronde ligament, eierstokbanden และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher-klemmen อยู่ี่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผาตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด rond ligament

2) Rond ligament ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ rond ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocher-klemmen 2 ตัว จับ rond ligament ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo schaar ตัดระหว่าง klem แล้วเย็บผูก rond ligament ด้าน zijwand bekken ด้วย vertraagd resorbeerbare hechtdraad

3) Brede ligament dissectie เปิด retroperitoneale ruimte โดยใช้ klemmen จับไว้เพื่อเปิด brede ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum-schaar หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด voorste blad ของ boordligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ rond ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneale plooi และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall แล้ว blunt dissect เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม bekkenrand ที่ bifurcatie ของ gemeenschappelijke iliacale slagader ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือง posterior leaf ของ breed ligament โดยั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureterstent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บตอท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีี่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvische ligamentatie ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvische ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher klemmen 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง klemmen ด้วย Mayo schaar ผูก ใต้ Kocher-klemmen ที่ชิด bekkenwand ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ตอรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และทอนำรังไข่ไว้กับ Kocher-klemmen แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Blaasmobilisatie ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaum-schaar หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avasculaire ruimte ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น scherp ontleden มากกว่า stomp ontleden เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก↩่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง blaas peritoneum ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Baarmoedervat ligatie โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง onderste baarmoedersegment แล้วค่อยๆเลาะ los bindweefsel ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น baarmoeder slagader ทั้งเส้น แยกอกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ baarmoeder slagader ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incisie van achterste peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacraal ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum-schaar หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacraal ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Kardinaal ligament ligament เลาะแยก kardinaal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterusvat 2-3 cm ขนาน ต่อกับ baarmoeder ค่ยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Verwijdering van de baarmoeder โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ gebogen Heaney-klemmen หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ uitwendig cervicaal os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Cervicale amputatie of verwijdering แบ่งประเภทของการดังนี้

• Totale hysterectomie คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafasciale techniek เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovasculaire toevoer บริเวณ cervicovaginale junctie หลีกเลียย่ง pubovesicocervicale fascia โดยการตัด transversale incisiesที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ uteriene vasculatuur ซึ่ง pubovesicocervical fascia ถูก stompe dissectie ออกจาก onderste baarmoedersegment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney klem โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosacrale ligamenten และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafasciale techniek – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ cervicovaginale junctie ในตำแหน่งเดียวกับท่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotale hysterectomie (supracervicale hysterectomie) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinale en brede ligamenten บริเวณตรงกลางระหวาง interne en externe cervicale ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ onderste segment ด้วย resorbeerbaar materiaal เบอร์ 0 แบบ continuous หรือ onderbroken

11) Vaginale manchetsluiting มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figure-van-acht ด้วย resorbeerbare hechtdraad เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ continu-gesloten hechtdraad

• Apicale prolaps preventie: ความสัพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic organ prolapse หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vaginale apex ควรจะถูกเย็บซอมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginale apexophanging) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา het uterosacraal-kardinaal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacrale ligamenten ไว้กับมุม vaginaal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Eindonderzoek en sluiting ล้างด้วย warme zoutoplossing หรือ Ringer’s lactaat oplossing ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีท่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่ีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-kleefbarrièresร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneumsluiting เย็บปิดเยือ่บุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia sluiting เย็บ fascia ด้วย onderbroken หรือ continuous ก็ได้ โดยใช้ monofilament resorbeerbare hechtdraad เบอร์ 1 หรือ 0
• Skin closure เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ vet ด้วย onderbroken resorbeerbare hechtdraad และเย็บปิดskinด้วย nietjes หรือ subcuticulaire hechtingen

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Intraoperatieve bloeding เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomie, หรือ appendectomy
• Postoperatieve bloeding หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ vaginale manchet ซ้ำอีกครั้ง หรือ vasculaire pedikels แบ่งเป็นสองระยะ คือ vroege postoperatieve bloeding(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ late (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• onverklaarde koorts หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา bron van infectie ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Operatieve plaatsinfectie การให้ profylactisch antibioticum สามารถลดอัตราการเกิด wondinfectie ได้แก่ wondinfectie vaginale stompinfectie เป็นต้น
• Infectie op afstand van operatieplaats เช่น intra-abdominale infectie urineweginfectie และ longontsteking โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยท่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoholisme และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Verwondingen aan aangrenzende organen – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ blaas, darm และ ureter

4) Darmobstructie / ileus ภาวะ darm ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด darmobstructie 13.6/10.000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้องง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterectomie. Beschikbaar op :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Education level, prevalence of hysterectomy,and age at amenorrhoea: a cross-sectional analysis of 9536 women from six population-based cohort studies in Germany. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Abdominal Hysterectomy /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Hysterectomie bij goedaardige aandoeningen. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Electieve en risicobeperkende salpingo-oophorectomie. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Totale versus subtotale hysterectomie voor goedaardige gynaecologische aandoeningen. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Obstetric Venous Thromboembolism Prevention for Obese Women. Beschikbaar op : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominale hysterectomie. Beschikbaar op : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominale +hysterectomie&selectedTitle=1~85
14. Antibiotische profylaxe voor gynaecologische ingrepen. ACOG Praktijkbulletin nr. 104. (Vervangt Practice Bulletin Nummer 74, juli 2006, Herbevestigd 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Huidpreventie voor de preventie van chirurgische wondinfecties: Welk middel is het beste? Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Overview of preoperative evaluation and preparation for gynecologic surgery. Beschikbaar op : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafasciale abdominale en vaginale hysterectomie: een herwaardering. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.