PSORIASIS

Heden ten dage bestaat er geen genezing voor psoriasis. Ons doel is dus om de ziekte in remissie te houden. Het type behandeling wordt bepaald aan de hand van de grootte, de plaats en de algemene conditie van de patiënt.

Onze coassistenten en medewerkers hebben protocollen over hoe deze geneesmiddelen moeten worden gebruikt. Hieronder volgt een samenvatting van deze protocollen.

Voordat we een systemische behandeling gebruiken, beginnen we meestal met de klassieke behandelingen die we het beste kennen: topische behandeling met retinoïden, puva-therapie, methotrexaat en cyclosporine.

“Ik wantrouw nieuwe medicijnen op de markt. Ik gebruik medicijnen die al minstens twee jaar op de markt zijn, zodat er voldoende bewijs is dat ze voordelen hebben ten opzichte van de eerder gebruikte”.

Topische behandelingen

Topische corticosteroïden zijn een van de meest effectieve behandelingen, mits ze correct worden gebruikt. Ze hebben verschillende sterktes en worden vaak gebruikt in combinatie met andere werkzame stoffen, om hun effectiviteit te vermenigvuldigen en bijwerkingen te verminderen.

“Patiënten moeten niet bang zijn om topische corticosteroïden te gebruiken. Ze zijn essentieel bij de behandeling van de vroege stadia van multiple dermatose en als ze correct worden toegediend door een specialist zouden ze geen bijwerkingen moeten geven.”

Topische corticosteroïden kunnen in verband worden gebracht met derivaten van vitamine D3. De huid is een orgaan dat metabolisch actief is en deze vitamine samen met ultraviolette straling kan synthetiseren. Er zijn vitamine D receptoren in de huid.

Derivaten van vitamine D verbeteren psoriatische laesies aanzienlijk omdat zij keratinocyte proliferatie remmen. De meest effectieve zijn analogen zoals tacalcitol en calcitriol.

Systemische behandelingen

Retinoïden + topische behandeling

Patià “nten met psoriasis hebben een droge huid en lijden aan waterverlies. Daarom is het belangrijk om de huid te hydrateren.

Ik raad verzachtende oliën of moisturizers zonder synthetische ingrediënten gemaakt voor de gevoelige huid, gevolgd door een verzachtende crème. Ik gebruik vaak aangepaste formules die zijn afgestemd op de specifieke behoeften van de patiënt. De formule kan een zalf, een crème, een gel, een lotion of een aërosol zijn. Kan 2-10% ureum, kola-extract, aloë vera, salicylzuur, propyleenglycol, corticosteroïden en derivaten van vitamine D bevatten.

Door orale toediening van retinoïden of zuur-acitretino 13 retinoico- cis samen met een topische behandeling kunnen we een betere respons verwachten dan wanneer we ze afzonderlijk toedienen.

Photochemotherapie: PUVA

Het wordt geassocieerd met de toediening van psoralenen 8 MOP of 5 MOP die oraal worden ingenomen 2 uur vóór de blootstelling aan UVA, plaatselijk ½ uur vóór of door het gebruik van zetpillen om mogelijke spijsverteringsproblemen te vermijden.Een reeks vereisten moet worden gevolgd zoals het toe te dienen energieniveau en de te gebruiken oculaire bescherming tegen zonlicht naast andere voorwaarden. Resultaten worden gewoonlijk bereikt met twee wekelijkse sessies gedurende een periode van 5-7 weken.

Werkingsmechanisme: Werking door de vorming van fotoactieve dimeren waarin na bestraling cellen worden geëlimineerd met geschikte resultaten voor psoriatische cellen: mutageniciteit (interageert met DNA), immunosuppressieve en antiproliferatieve werking.

Repuva

Bevat de toediening van orale retinoïden 10 dagen voorafgaand aan de behandeling met PUVA en tijdens de behandeling waardoor betere resultaten worden verkregen in minder tijd dan met PUVA therapie. Zoals bij andere behandelingen moet een reeks aanbevelingen worden opgevolgd.

Smalle UVB-band

Dit lichtspectrum is het meest doeltreffend voor psoriasis, met soortgelijke resultaten als PUVA-therapie, maar met bijkomende voordelen:

• Eist geen toediening van psoralenen
• De smalbandstraling kan worden gebruikt bij zwangere vrouwen en kinderen. Het kan ook gecombineerd worden met orale retinoïden voor betere resultaten.

Methotrexaat

Noodzakelijke informatie van elke patiënt.

Leverziekte

Nierziekte

Gastroduodenaal ulcus

Colitis

Arthropathie

Alcohol

Gedrugs die patiënten mogelijk gebruiken kunnen interageren met de behandeling door de toxiciteit van methotrexaat te verhogen of de niereliminatie te verminderen.

Toediening en dosering

Initiële dosis: 5 mg met CBC voor en binnen de volgende 7 dagen.

Maximale dosis: 0,5 mg / kg (ongeveer 20-30 mg)

Wekelijkse doses 5-15 mg v.o. en 25-30 mg i.m.

Het oraal, intramusculair of subcutaan innemen van medicatie is even effectief.

Resultaten kunnen in de eerste 7-14 dagen worden gezien; de beste resultaten laten echter 4-8 weken op zich wachten, hoewel gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis binnen 24 uur kan reageren.

Folinezuur is effectief als er sprake is van een MTX-overdosis omdat het de door MTX geïnduceerde absorptie van dihydrofolaat vermindert, waardoor de werkzaamheid van MTX wordt belemmerd. Foliumzuur wordt aanbevolen 24 uur na toediening van methotrexaat, 1 mg / dag of 5-7 mg / week om de toxiciteit van methotrexaat te verminderen.

Bijwerkingen

Sommige patiënten hebben een licht ongemak binnen 24 uur na inname van de medicatie, maar in het algemeen komen de bijwerkingen minder vaak voor.

Follow-up van de patiënt

Bloedonderzoeken worden uitgevoerd: vóór de behandeling, zeven dagen na het begin van de behandeling en 4-6 weken daarna: CBC, B12 en foliumzuur, ureum, creatinine, transaminasen, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, albumine (of eiwit) serologie hepatitis B en C (eerste keer) en terminaal peptide van procollageen III (niet-specifieke marker van leverfibrose, niet geïsoleerd maar nuttige stijging. Progressieve verhoging. Risico wanneer boven 4).

Bij voorkeur creatinineklaring of glomerulaire filtratiesnelheid: jaarlijks.

Röntgenfoto van de borst: Bij aanvang van de behandeling en jaarlijks.

Hepatische ultrasonografie: om de 3-4 maanden om te zien of er fibrose vettige veranderingen zijn. Als er een verandering is, wordt er een leverbiopsie gedaan.

Leverbiopsie (1/1000 kans op een bloeding en 1/10000 kans op overlijden):

Echografie van de lever (fibrose, vetveranderingen).

Verhoogde transaminasen (leverenzymen) (5 van de 9 of 6 van de 12 jaarlijkse hoge bepalingen).

1,5 g methotrexaat opgehoopt.

Cyclosporine

Werkingsmechanisme

Lipofiel cyclisch peptide is geïsoleerd uit schimmels. Remt de synthese en de werking van T-helperlymfocyten, niet zozeer de T-onderdrukkers of andere cellen zoals B-lymfocyten of NK-cellen. Dit onderscheidt het van andere immunosuppressiva. Het interfereert met de synthese van interleukine 2. Verandert de synthese van rode bloedcellen of bloedplaatjes niet. Er treedt geen beenmergtoxiciteit op. Kan tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

Farmacokinetiek

Cyclosporine (Sandimun Neoral) wordt geleverd in de vorm van zachte gelatinecapsules van 25, 50 en 100 mg en 100 mg oliehoudende suspensie die gelijk is aan 1 ml.

Capsules blijken een grotere biologische beschikbaarheid te hebben.

Lipofiel geneesmiddel: De absorptie wordt minimaal beïnvloed door voedsel, behalve door grapefruitsap dat het verandert.

Het wordt gemetaboliseerd in de lever en uitgescheiden in de gal.

Bij kinderen is er een verhoogde nierdepuratie.

Gedragsinteracties

Gedacht met nefrotoxische geneesmiddelen: aminoglycosiden, anfoericine B, ciprofloxacine, trimethoprim.

Niet-steroïde ontstekingsremmers (minimale dosis).

U kunt het effect van lovastatine, colchicines, en neuro-musculaire toxiciteit versterken.

Opname met middelen die ingrijpen met cytochroom P 450.

Hoogten van Cyclosporine kunnen worden verhoogd: Ketoconazol, macroliden (erythromycine, josamycine, doxycycline), orale anticonceptiva, calciumkanaalblokkers (dilitiazem, nicardipine). Het mag tijdens de zwangerschap worden ingenomen, maar niet tijdens de borstvoeding.

Hoofdindicaties

Pariasis: dosis 3-5 mg / kg / dag; beginnen met lage dosis. Indien binnen 3 weken doel niet is bereikt dosis verhogen tot 5 mg / kg. Cyclosporine begint effectief te zijn na 15 dagen.

Het wordt aanbevolen om korte kuren te doen. 3 maanden maximum met abrupte of geleidelijke stopzetting (het is onverschillig). De behandeling niet voortzetten na 2 jaar (maximale tijd voor de therapie). Het is nuttig bij artropathie en psoriasis van de nagels.

Bijwerkingen

Renale stoornissen: het ernstigst is interstitiële fibrose als de behandeling na 2 jaar wordt voortgezet en hoge doses worden toegediend.

Hypertensie: idem als hierboven.

Hypertrichose, gingivale hyperplasie, acne, seborroe, periunguale pyogene granulomen.

Neurologische Complicaties

Tremor, dysesthesie en paresthesieën treden op na 3 maanden en verergeren. Deze worden in verband gebracht met een tekort aan magnesium en cholesterol. Het gaat gepaard met hoge bloeddruk en perifere vasoconstrictie.

Grootste symptomen: toevallen, hallucinaties, ataxie, afasie.

Minderste symptomen: tremor, slapeloosheid, angst, amnesie en hoofdpijn.

Contra-indicaties

Stoornissen in de nierfunctie.

leverfunctiestoornis.

onbeheerste hypertensie.

infecties met een voortdurende evolutie zoals HIV, hepatitis B en C.

oude of gelijktijdige cutane neoplasmen (behalve BCC).

immuundeficiënties.

Het is niet teratogeen. Daarom kan het zo nodig tijdens de zwangerschap worden toegediend.

Therapeutische bewaking

Voor de behandeling:

Bloeddruk.

Creatinine, kalium, urinezuur.

Cholesterol, triglyceriden.

Magnesium.

GOT, GPT, bilirubine.

HIV, HBV, HCV.

Zwangerschap.

Tijdens de behandeling: Hetzelfde als hierboven. In het begin om de 15 dagen en daarna maandelijks.

Wijzigingen of modificatie afhankelijk van de therapeutische controle

Als diastolische hypertensie groter is dan 95 (gehandhaafd): dosis verlagen of nifedipine toedienen; als er binnen 15 dagen geen verandering optreedt, de behandeling stoppen.

Als er een stijging van creatinine optreedt (stijgt 30%), wordt de dosis verlaagd. Als de behandeling een jaar zal duren, wordt een glomerulaire filtratiesnelheid gevraagd.

In geval van hyperlipidemie: speciaal dieet moet worden gevolgd en fibraatzuur zal worden geëvalueerd, nooit HMG CoA-reductase.

In geval van hypomagnesemie is er een potentieel risico van neuro- en nefrotoxiciteit. Het wordt oraal toegediend.

Biologische behandelingen

We zijn dicht bij het etiopathogene probleem van psoriasis; daarom kunnen we specifiek inspelen op de fijne kneepjes van het ontstekingsmechanisme. Er zijn 3 mogelijkheden:

• Modulerende middelen die inwerken op T-cellen: alfacept en efalizumab
• Inhibitoren van Factor-alfa tumor necrose: etanercept, infliximab
• Interleukine remmers L12 en IL 23: Ustekinumab

Instructies voor de patiënt met Adalimumab, Etanercept, en Infliximab Ustekinumab

Uw dermatoloog zal een specifieke behandeling voorschrijven voor patiënten psoriasis huidlaesies. Zijn/haar levenskwaliteit zal sterk verbeteren. Een van de mogelijke risico’s is de ontwikkeling van infecties. Hieronder volgt een lijst van aanbevelingen om infecties te voorkomen:

• Let uw huisarts op het feit dat u deze behandeling ondergaat
• Mijd, indien mogelijk, contact met personen die lijden aan besmettelijke ziekten.
• Niet roken
• Mijd het eten van kaas. Blauwe, roquefort en, in het algemeen, ongepasteuriseerde zuivelproducten.
• Mijd contact met vogelpoep (schoonmaken van kooien) of aquaria
• In geval van koorts, hoest, kortademigheid, hoofdpijn, keelpijn of pijn op andere plaatsen van het lichaam of als u zweertjes of puistjes met pus ziet verschijnen op een deel van uw lichaam, neem dan onmiddellijk contact op met uw dermatoloog.
• Wees voorzichtig bij reizen naar landen met een risico op infectieziekten: drink water uit flessen, voorkom beten van geleedpotigen en laat u inenten voor u op reis gaat (kijk welke u kunt krijgen).
• Mijd levende vaccins (andere, zoals het griepvaccin, zijn veilig).
• Als de patiënt een operatie ondergaat, moet zijn/haar dermatoloog worden gewaarschuwd.
• In geval van een grote operatie moet de behandeling 2 weken van tevoren worden gestaakt en opnieuw worden ingesteld nadat de operatiewond volledig is gesloten.
• Amoxicilline kan worden aanbevolen (2g 1 uur van tevoren) als een kleine operatie wordt ondergaan.

Etanercept (Enbrel)

Sinds 2003 kennen we de veiligheid ervan bij gebruik voor ernstige reumatoïde artritis en bij ernstige psoriasis en 4 jaar de veiligheid ervan bij ernstige psoriasis die niet heeft gereageerd op conventionele behandelingen en in het bijzonder bij artropatische psoriasis. De resultaten blijken bij ¾ van de patiënten na 3 maanden. Bij degenen die werden bereikt, werd de heropname na 5 maanden onderbroken.

Vóór de behandeling moet een protocol worden gevolgd om infectie uit te sluiten (tuberculose, systemische mycose, enz.).

Er zijn vaccins en geneesmiddelinteracties met immunosuppressieve behandelingen, zoals cyclofosfamide. Het uiterlijk van tumoren is vergelijkbaar met de normale bevolking.

Enbrel

Dit is een fusie-eiwit van menselijke IgG1 Fc en oplosbare TNF-receptor. Specialiteit van ziekenhuisdiagnostiek en afgeleverd in ziekenhuisapotheek.

Goedgekeurde indicaties

Matige tot ernstige psoriasisplaques bij volwassenen

Arthropatische psoriasis

Rheumatoïde artritis

Ankyloserende spondylitis

Hidradenitis; atopie.

Dosering bij psoriasis

50 mg subcutaan, twee dagen per week, gedurende 12 weken.

Effectief vanaf de tweede week.

Vervolgens 25 mg twee dagen per week, met wisselende duur.

Monitoring voor en na de behandeling

Vóór de behandeling:

Altijd PPD, radiografie van de borst.

CBC; GOT-GPT; HIV; HBV; HCV; Basisanamnese (onderliggende maligniteit). Zwangerschap uitsluiten (categorie B); Het wordt uitgescheiden via de moedermelk.

Na de behandeling: vereist geen specifieke controle. De mogelijkheid van het ontstaan van een lymfoom wordt gecontroleerd.

Bijwerkingen

Milde reacties op de injectieplaats.

Sd.pseudogripaal (45%).

Infecties (35%) en meestal milde infecties van de bovenste luchtwegen.

ANA (11%) anti-Enbrel: zeldzaam.

Geen anafylaxie.

Ontstaan of verergeren van hartfalen of demyeliniserende Sd.

Gedragsinteracties

Geen geneesmiddelinteractie. Wees voorzichtig met vaccins.

Speciale overwegingen

Het wordt goed verdragen en is gemakkelijk te hanteren.

Het is zeer effectief.

Het werkt snel.

Het kan samen met andere geneesmiddelen worden gebruikt.

Kan veilig zijn als er sprake is van een leverziekte.

De patiënt moet periodiek worden geëvalueerd omdat er een risico op lymfeklierkanker bestaat.

Ustekinumab (Stelara)

Stelara is zeker de ideale biologische behandeling vanwege de hoge efficiëntie, veiligheid en comfort, zoals vermeld in de publicatie (Br. Journal of Dermatology, 22 februari 2012).

Het Amerikaanse National Institute of Health (NICE) heeft de resultaten ervan in klinische studies geëvalueerd en vastgesteld dat het eerder reageert op etanercept of adalimumab, maar minder goed op infliximab.

De efficiëntie is 75% met wekelijkse doses van 45-90 mg tot de vierde week en vervolgens om de 3 maanden tot week 40, gezien het feit dat de behandeling kan worden voortgezet of onderbroken tot een nieuwe uitbraak.

80% van de 766 patiënten in de studie bleef tot drie jaar op de behandeling. Van de patiënten die de behandeling voortzetten, kreeg 82% (90 mg) de behandeling om de 3 maanden.

Het comfort en het gemak van de toediening van één injectie om de 12 weken is belangrijk om een grotere therapietrouw te bereiken.

Om al deze redenen is het een zeer geschikte behandeling voor die patiënten die niet goed reageren op andere biologische behandelingen.