When to transition heart failure patient to alternative loop diuretic
PHILADELPHIA – Hoewel veel internisten wellicht denken dat een overstap op spironolacton gerechtvaardigd is voor een patiënt met hartfalen die onvoldoende reageert op oraal furosemide (Lasix), kan de overstap naar een alternatief loop-diureticum de voorkeur verdienen, aldus een cardioloog tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van het American College of Physicians.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
“Lasix wordt geassocieerd met zeer grote variabiliteit in termen van absorptie, dus torsemide en bumetanide moeten worden overwogen bij patiënten die een slechte respons hebben,” zei Paul McKie, MD, MPH, een cardioloog en internist bij de Mayo Clinic, Rochester, Minn,
Bij navraag koos slechts 22% van de deelnemers aan de sessie “overgang naar torsemide” als de beste benadering voor het herstellen van de vochtbalans met de minste nadelige potentie bij een 74-jarige vrouw met nonischemische cardiomyopathie op furosemide 80 mg tweemaal daags die in het ziekenhuis is opgenomen voor vochtoverbelasting drie keer in het jaar.
De meerderheid van de aanwezigen (41%) zei dat ze spironolacton zouden hebben toegevoegd. Dr. McKie was het niet eens met deze aanpak. In plaats daarvan zei Dr. McKie dat hij deze persoon zou hebben overgezet op een alternatief lisdiureticum.
“Ik denk dat spironolacton een geweldig medicijn is bij hartfalen met verminderde ejectiefractie, maar de doses die we gewoonlijk gebruiken zijn over het algemeen suboptimaal om diurese te bereiken,” voegde hij eraan toe.
De beweegreden om bij deze patiënt een alternatief lusdiaureticum te overwegen, is gebaseerd op de biologische beschikbaarheid, die “zeer variabel” is voor oraal furosemide, 10%-100%, terwijl torsemide en bumetanide daarentegen een zeer consistente biologische beschikbaarheid hebben van 80%-100%, aldus Dr. McKie.
“Om deze reden denk ik erover om torsemide of bumetanide te gebruiken bij patiënten die niet reageren op orale Lasix,” zei hij.
Dr. McKie beschreef een algoritme dat hij en zijn collega’s in de kliniek gebruiken om ambulante therapie te intensiveren voor patiënten die geen diurese bereiken.
De eerste stap is om de therapietrouw te verzekeren en patiënten te vragen of ze natrium- en vochtbeperking volgen: “Ik vraag daar altijd eerst naar,” zei hij. “Ik vertel patiënten: ‘Je kunt elk diureticumregime opeten en opdrinken.’ “
De volgende stap is om de dosis van het lusdiaureticum te verdubbelen en, soms, de dosis te verdrievoudigen als de dubbele dosis niet effectief is.
“Als ze diureert maar het is gewoon niet voldoende, dan ga ik over op tweemaal daagse dosering,” zei hij. “Een praktische tip is dat ik patiënten vertel dat ze hun eerste dosis moeten innemen zodra ze wakker worden en de tweede dosis rond 13.00 uur, zodat ze niet de hele nacht plassen.”
Als tweemaal daags doseren niet helpt, dan is dat het punt waarop een alternatief lusdiaureticum gerechtvaardigd zou zijn, volgens het algoritme van Dr. McKie.
“Dan voeg ik een thiazide zoals metolazone toe, maar dat doe ik pas nadat ik de dosis van het lisdiureticum heb verhoogd,” voegde hij eraan toe.
Als al het andere faalt, dan kunnen ambulante IV-diuretica worden overwogen, volgens de algoritmische benadering.
Dr. McKie meldde geen relevante onthullingen.