Abdominal myomectomy: Patient and surgical technique considerations

CASE Woman with fibroids seeks alternative to hysterectomy

A 42-year-old woman (G2P2) presents to the office for evaluation of heavy menstrual bleeding and known uterine fibroids. Badanie fizykalne ujawnia macicę wielkości 16 tygodni, a badanie ultrasonograficzne wykazuje co najmniej 6 włókniaków, z których 2 uciskają na jamę macicy. Kobieta nie chce mieć więcej dzieci, ale chciałaby uniknąć histerektomii.

Abdominal myomectomy: Dobra opcja dla wielu kobiet

Myomektomia brzuszna jest niedostatecznie wykorzystywaną procedurą. W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych wykonano 197 000 histerektomii ze wskazaniem do operacji włókniaków, w porównaniu z około 40 000 miomektomii.1,2 Co więcej, wskaźniki zarówno laparoskopowej, jak i brzusznej miomektomii zmniejszyły się po wydaniu przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków kontrowersyjnego zalecenia dotyczącego morcelacji.3

Różnice we wskaźnikach histerektomii i miomektomii można wyjaśnić wieloma mitami przypisywanymi miomektomii. Do takich mitów należy przekonanie, że myomektomia, w porównaniu z histerektomią, wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia trzewi, większą utratą krwi, złym gojeniem się macicy i wysokim ryzykiem nawrotu włókniaków oraz że myomektomia prawdopodobnie nie poprawi objawów pacjenta.

Badania pokazują jednak, że te przekonania są błędne. Ryzyko konieczności leczenia z powodu ponownego wzrostu włókniaka po usunięciu mięśniaka jest niewielkie.4 Histerektomia, w porównaniu z myomektomią w przypadku macicy podobnej wielkości, wiąże się w rzeczywistości z większym ryzykiem uszkodzenia jelita, pęcherza i moczowodów oraz z większym ryzykiem krwotoku operacyjnego. Co więcej, histerektomia (bez ooforektomii) może być związana z wczesną menopauzą u około 10% kobiet, podczas gdy miomektomia nie powoduje zmian hormonów jajnikowych. (Zobacz „7 Myomectomy myths debunked”, który ukazał się w lutym 2017 roku w numerze OBG Management). Kolejny obalony mit: Włókniaki nie „degenerują się” w leiomyosarcomas, a ryzyko wystąpienia leiomyosarcoma u kobiet przed menopauzą z domniemanymi włókniakami macicy jest niezwykle niskie.5,6

W przypadku kobiet, które mają poważne problemy medyczne (ciężka niedokrwistość, niedrożność moczowodów) spowodowane włókniakami macicy, operacja zwykle jest konieczna. Ponadto, kobiety mogą domagać się operacji z powodu problemów jakości życia związanych z włókniakami, takich jak obfite krwawienia miesiączkowe, niepłodność, ciśnienie w miednicy, częstość oddawania moczu lub nietrzymanie moczu. W jednym z prospektywnych badań autorzy stwierdzili, że kiedy kobiety oceniano po 6 miesiącach od zabiegu miomektomii, 75% zgłosiło znaczne zmniejszenie uciążliwych objawów.7

Miomektomię można rozważyć nawet u kobiet z dużymi włókniakami macicy, które chcą zachować macicę. W systematycznym przeglądzie zachorowalności okołooperacyjnej związanej z brzuszną miomektomią w porównaniu z brzuszną histerektomią z powodu włókniaków, obejmującym 1520 kobiet z macicą o rozmiarze do 16-18 tygodni, nie stwierdzono różnicy w częstości występowania poważnych zachorowań.8 W badaniu 91 kobiet z macicą o wielkości od 16 do 36 tygodni, u których wykonano brzuszną myomektomię, odnotowano 1 uszkodzenie jelita, 1 uszkodzenie pęcherza moczowego i 1 reoperację z powodu niedrożności jelit; u żadnej kobiety nie wykonano konwersji do histerektomii.9

Ponieważ szkolenie w zakresie rezydentury położniczej kładzie nacisk na techniki histerektomii, wielu rezydentów ma jedynie ograniczony kontakt z procedurami myomektomii. Zwiększona ekspozycja na technikę chirurgiczną miomektomii i komfort z nią związany zachęciłyby większą liczbę ginekologów do zaoferowania tej opcji swoim pacjentkom, które pragną zachować macicę, również tym, które nie chcą w przyszłości rodzić dzieci.

Techniki obrazowania są niezbędne w ocenie przedoperacyjnej

W przypadku kobiet z objawami związanymi z włókniakami, które pragną operacji z zachowaniem macicy, określenie sposobu wykonania miomektomii (brzuszna, laparoskopowa/robotyczna, histeroskopowa) zależy od dokładnej oceny wielkości, liczby i położenia włókniaków. Jeśli z powodu wielkości macicy, obecności licznych włókniaków lub wyboru pacjentki planowana jest miomektomia brzuszna, ultrasonografia przezpochwowa/przezbrzuszna zwykle wystarcza do przewidzenia, co zostanie wykryte podczas operacji. Sonografia jest łatwo dostępna i jest najmniej kosztowną techniką obrazowania, która może pomóc w odróżnieniu włókniaków od innych patologii miednicy. Chociaż małe włókniaki mogą nie być widoczne na sonografii, mogą być wyczuwalne palpacyjnie i usunięte w czasie otwartej operacji.

Jeśli włókniaki podśluzówkowe muszą być lepiej zdefiniowane, można wykonać sonografię z infuzją soli fizjologicznej. Jeśli jednak rozważana jest miomektomia laparoskopowa/robotyczna (która uniemożliwia dokładną palpację podczas operacji), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pozwala na najlepszą ocenę wielkości, liczby i położenia włókniaków.10 Gdy adenomiaza jest brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej, MRI jest dokładnym sposobem określenia jej obecności i pomaga w zaplanowaniu najlepszej procedury chirurgicznej i podejścia.

Korygowanie niedokrwistości przed operacją

Kobiety z włókniakami mogą mieć niedokrwistość wymagającą korekty przed operacją w celu zmniejszenia potrzeby śródoperacyjnej lub pooperacyjnej transfuzji krwi. Łagodna niedokrwistość z niedoboru żelaza może być leczona przed operacją doustnym żelazem elementarnym w dawce 150 do 200 mg na dobę. Witamina C w dawce 1000 mg dziennie pomaga zwiększyć wchłanianie żelaza w jelitach. Trzy tygodnie leczenia doustnym żelazem może zwiększyć stężenie hemoglobiny o 2 g/dl.

W przypadku cięższej niedokrwistości lub szybkiej korekty niedokrwistości, dożylne (IV) wlewy sacharozy żelazowej, 200 mg podawane w ciągu 2 godzin i podawane 3 razy w tygodniu przez 3 tygodnie, mogą zwiększyć stężenie hemoglobiny o 3 g/dl.11 W naszej praktyce położniczej hematolodzy zarządzają wlewami żelaza.

Poznaj technikę nacięcia brzucha

.