Chordoma: A Rare Bone Cancer of the Skull Base and Spine

Chordomy to nowotwory o niskim stopniu złośliwości, które mogą występować w dowolnym miejscu wzdłuż kręgosłupa i podstawy czaszki. Uważa się, że powstają one z notochordu, który jest strukturą szczątkową ważną dla rozwoju kręgosłupa. Guzy te są dość rzadkie, występują u około 1/1 000 000 osób rocznie. Spośród wszystkich guzów nowotworowych wywodzących się z kości, stanowią one mniej niż 4%. Chordomy pojawiają się zwykle między 40 a 70 rokiem życia i faworyzują mężczyzn w stosunku do kobiet. Guzy te rzadko dają przerzuty do organizmu, ale są miejscowo inwazyjne i agresywne.

Około jedna trzecia pacjentów ma chordomy wywodzące się z podstawy czaszki. Bóle głowy, podwójne widzenie, nieprawidłowe ruchy gałek ocznych, trudności w połykaniu i nietrzymanie moczu są częstymi objawami chordomów podstawy czaszki. Mimo, że akceptowanym podejściem jest próba usunięcia chordoma kręgosłupa jako jednego kawałka (resekcja en bloc), większość chordoma podstawy czaszki nie udaje się usunąć tą metodą. Dlatego też leczenie tych guzów obejmuje minimalnie inwazyjną resekcję chirurgiczną, jak również radioterapię. Takie połączenie prowadzi do remisji u wielu pacjentów, ale niektórzy nadal wymagają dalszego leczenia. Cele leczenia obejmują kontrolę guza i utrzymanie jakości życia.

Pacific Neuroscience Institute w Santa Monica i Torrance w Kalifornii, neurochirurdzy Daniel Kelly, MD i Garni Barkhoudarian, MD, są uznanymi ekspertami w minimalnie inwazyjnym chirurgicznym usuwaniu i leczeniu chordoma.

Patogeneza

Ale podstawowe przyczyny powstawania chordoma są mniej zrozumiałe, chordoma wywodzą się z kości, a rosnąc niszczą kość i rozszerzają się na mózg i tkanki miękkie. Pierwotnym miejscem pochodzenia jest kość klinowa (stąd „chordoma clival”), która jest połączeniem dwóch kości czaszki, kości klinowej i potylicznej. Wiele guzów narusza oponę twardą – osłonę mózgu i rdzenia kręgowego – i może powodować bezpośredni ucisk na pień mózgu i nerwy czaszkowe. Podobnie, guzy mogą rosnąć do zatok nosowych, powodując blokady, które mogą prowadzić do zapalenia zatok, infekcji, krwawienia lub dysfunkcji trąbki słuchowej.

Objawy

Kliniczne objawy chordomas różnią się w zależności od lokalizacji guza i jego wielkości. Najczęstsze objawy chordoma podstawy czaszki obejmują bóle głowy (przypominające zatokowe bóle głowy), infekcje zatok, krwawienia z nosa (epistaxis) i problemy ze słuchem z powodu blokady lub dysfunkcji przewodu usznego. Jeśli guz dostanie się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), może powodować objawy ucisku pnia mózgu i dysfunkcji nerwów. Najczęstszym nerwem dotkniętym chorobą jest nerw opuszkowy, który kontroluje ruchy gałek ocznych, powodując podwójne widzenie (diplopia). Inne nerwy, które mogą być zaangażowane to nerw trójdzielny (czucie twarzy), nerw twarzowy (ruchy mięśni twarzy), nerw przedsionkowo-ślimakowy (słuch i równowaga), nerwy wzrokowe (utrata wzroku) i nerw podgardzielowy (ruchy języka). W przypadkach ciężkiej kompresji pnia mózgu, pacjenci mogą rozwijać trudności w połykaniu (dysfagia), zachrypnięty głos (dysfunkcja strun głosowych), osłabienie w ramionach lub nogach, i równowagi lub koordynacji difficulties.

Przysadka mózgowa znajduje się w górnej części clivus i czasami może być skompresowany lub przemieszczone przez guza. Przysadka mózgowa jest głównym gruczołem ciała i kontroluje inne gruczoły dokrewne, takie jak nadnercza i tarczyca. Stąd, dysfunkcja przysadki może powodować objawy niedoczynności tarczycy lub hipokortyzolemii z objawami takimi jak zmęczenie, przyrost masy ciała, utrata cyklu miesiączkowego i impotencja / niepłodność.

Niektórzy pacjenci przechodzą obrazowanie czaszki dla niepowiązanych objawów, takich jak uraz głowy i zmiany w clivus może być zidentyfikowany. Guzy te mogą być bezobjawowe i nie zostałyby w inny sposób wykryte. Zasługują one na dokładne badanie i potencjalne leczenie, biorąc pod uwagę możliwość wzrostu guza i rozwoju nowych objawów.

Diagnostyka

Chordoma są początkowo diagnozowane przez obrazowanie czaszki, najczęściej, tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI). Często pacjenci z objawami ze strony zatok przynosowych poddawani są badaniu TK głowy przez laryngologa, co skłania do dalszych badań. Złotym standardem obrazowania jest MRI z kontrastem dożylnym, który wykorzystuje gadolin, z cienkimi nacięciami w rejonie kliku, często nazywany „protokołem przysadkowym”.

Jeśli obrazowanie wykazuje, że guz uciska przysadkę mózgową lub skrzyżowanie nerwów wzrokowych, dalsze badania mogą być konieczne, w tym ocena endokrynologiczna i/lub okulistyczna. Hormony przysadki powinny być ocenione i mogą wymagać dokładniejszej oceny. Należy rozważyć badanie pola widzenia i optyczną koherentną tomografię (OCT) w celu zmierzenia stopnia utraty wzroku i trwałego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Zważywszy, że istnieje wiele rodzajów guzów, które mogą występować w tym regionie z bardzo różnymi możliwościami leczenia, prawie zawsze wymagana jest wstępna biopsja w celu ustalenia rozpoznania patologicznego. Biopsja ta jest często wykonywana przez laryngologa podczas procedury biurowej lub ambulatoryjnej. Patologiczna diagnoza chordoma jest zazwyczaj jednoznaczna i jest niezbędna, aby pokierować ostatecznym leczeniem pacjenta.

Treatment of Chordomas at PNI

W Pacific Neuroscience Institute i innych najlepszych ośrodkach, złotym standardem w leczeniu chordoma jest chirurgiczna resekcja guza. Większość chordomów podstawy czaszki to struktury linii środkowej, do których najlepiej podchodzić w sposób minimalnie inwazyjny, jak np. endoskopowe endonasalne podejście transclival przez nozdrza. Niektóre guzy mają boczną inwazję, np. w rejonie ucha wewnętrznego, i mogą wymagać kraniotomii retrosigmoidalnej podchodzącej do guza od tyłu ucha w połączeniu lub samodzielnie. Celem operacji jest maksymalna bezpieczna resekcja guza. Nie należy dążyć do całkowitej resekcji guza, jeśli funkcje życiowe są zagrożone.

Operacja endonasalna przez nos jest obecnie głównym sposobem leczenia chirurgicznego i staje się coraz bezpieczniejsza w ciągu ostatnich 10 lat. Dzięki zastosowaniu oprogramowania do nawigacji chirurgicznej, np. „GPS”, monitorowaniu ultrasonograficznemu metodą Dopplera i monitorowaniu nerwów czaszkowych, zmniejszyło się ryzyko uszkodzenia naczyń, w tym krwawienia lub udaru, oraz uszkodzenia nerwów. Dodatkowo, pojawienie się unaczynionego płata „nosowo-przegrodowego”, w którym normalna tkanka zatoki jest przesuwana w celu pokrycia ubytku chirurgicznego, znacznie zmniejszyło częstość występowania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF leaks) po operacji. Pooperacyjne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego, jeśli nie są leczone, mogą prowadzić do zapalenia opon mózgowych, które może być śmiertelne. W ciągu ostatnich siedmiu lat nie mieliśmy wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po operacji chordoma.

Jeśli całkowite usunięcie guza zostanie osiągnięte przez operację, nie jest potrzebna dalsza terapia, chyba że w przyszłości nastąpi odrost guza. Jednakże, w przypadku guza resztkowego, który nie był bezpieczny do usunięcia, dodatkowe leczenie może być konieczne, zwłaszcza jeśli są oznaki wzrostu. Najlepsze opcje leczenia obejmują radiochirurgię stereotaktyczną lub napromienianie wiązką protonów, lub kombinację tych dwóch metod. Te opcje są wykonywane w połączeniu z naszymi kolegami z dziedziny onkologii radiacyjnej. Radiochirurg odgrywa ważną rolę w identyfikacji nawracającego guza, który ma być celem leczenia i w miarę możliwości chroni zagrożone struktury. Zarówno radiochirurgia stereotaktyczna, jak i napromienianie wiązką protonów mają odpowiednią kontrolę guza na poziomie około 80 procent, z niewielką przewagą wiązki protonów w zależności od lokalizacji guza.

Do tej pory nie znaleziono leku, który byłby „magiczną kulą” w leczeniu chordoma. Istnieje jednak kilka obiecujących opcji, zwłaszcza gdy zidentyfikowane zostaną cele genetyczne. Oczywiście, chordoma naszych pacjentów są oceniane z dokładnym sekwencjonowaniem genetycznym, aby przeanalizować mutacje genów. Jeśli pacjent jest kandydatem do terapii celowanej, może to być opcja dla naszych neuro-onkologów. W Saint John’s Cancer Institute prowadzimy szereg badań dotyczących chordoma, w których analizujemy potencjalne możliwości leczenia pacjentów z chordoma.

Wniosek

Chordomy mogą dawać subtelne objawy i charakteryzować się podstępnym tempem wzrostu. Opcje leczenia to biopsja guza, po której następuje minimalnie inwazyjna resekcja guza. Niektórzy pacjenci mogą wymagać radioterapii w przypadku wzrostu guza po operacji. Wiodące badania naukowe zidentyfikowały kilka potencjalnych leków, które mogą przynieść pewne korzyści pacjentom z nawrotami chordoma. My w PNI i Saint John’s Cancer Institute jesteśmy w stanie zaoferować kompleksowe podejście do pacjentów z chordoma z naszym zespołem neurochirurgów, laryngologów, okulistów, endokrynologów, onkologów promieniowania i neuro-onkologów.

Aby uzyskać więcej informacji lub umówić się na konsultację z jednym z naszych ekspertów, prosimy o kontakt pod numerem 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, jest neurochirurgiem koncentrującym się na chirurgii podstawy czaszki i małoinwazyjnej chirurgii endoskopowej. Ma szczególne zainteresowanie i doświadczenie w guzach przysadki mózgowej i przyusznicy, guzach mózgu, guzach podstawy czaszki, wewnątrzkomorowych guzach mózgu, torbielach koloidalnych, neuralgii nerwu trójdzielnego i innych naczyniowych zespołach uciskowych. Jest uczestnikiem wielu badań klinicznych oceniających skuteczność różnych terapii medycznych i chemioterapii w leczeniu guzów przysadki mózgowej i złośliwych guzów mózgu. W przypadku praktycznie wszystkich guzów i procedur wewnątrzczaszkowych dr Barkhoudarian stosuje koncepcję „dziurki od klucza”, polegającą na minimalizowaniu ubocznych uszkodzeń mózgu i jego struktur podporowych, wykorzystując zaawansowane techniki neuroobrazowania i neuronawigacji oraz endoskopię w celu poprawy celowania i wizualizacji zmian.