Lęk u pacjenta medycznego

Podczas gdy możliwości są liczne, należy pamiętać, że lęk może być jedynie objawem i że tylko po dokładnej analizie można określić jego znaczenie diagnostyczne. Dokładne badanie fizykalne, a także badania laboratoryjne i EKG w razie potrzeby, są niezbędne do wykluczenia przyczyn medycznych i uniknięcia błędnego rozpoznania pierwotnej choroby psychiatrycznej. Biorąc pod uwagę potencjalną chorobowość i śmiertelność, na szczególną uwagę zasługują zaburzenia endokrynologiczne, ostre stany kardiologiczne i płucne oraz zaburzenia neurologiczne.

Lęk może być nie tylko przejawem choroby medycznej, ale często występuje jako konsekwencja pewnych stanów chorobowych. Zwłaszcza przewlekła obturacyjna choroba płuc wydaje się prowadzić do rozwoju zaburzeń lękowych. Zaburzenia paniczne i GAD występują częściej u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc. 1 Zaburzenia paniczne są również częstsze u pacjentów poddawanych transplantacji płuc. Inne schorzenia to kardiomiopatia, której częstość występowania u pacjentów z zaburzeniem panicznym wynosi 83%, 2 oraz zastoinowa niewydolność serca i nowotwory. W tym samym badaniu 16% pacjentów po zawale serca miało zaburzenia paniczne, co znacznie przewyższa częstość występowania w populacji ogólnej. Częstość występowania zespołu stresu pourazowego wzrasta również w miesiącach po przyjęciu pacjentów do szpitala z powodu ostrych zespołów wieńcowych 3 , a także w wielu przypadkach urazów traumatycznych.

Nie zawsze jest jasne, co było pierwsze, ale doświadczenie kliniczne wskazuje, że stan chorobowy w wielu przypadkach poprzedza rozwój lęku. Doskonałym przykładem są pacjenci z automatycznie wszczepianymi kardiowerterami-defibrylatorami (AICD). Wstrząsy AICD często powodują uczucie zdenerwowania i kołatania serca oraz wyzwalają lęk antycypacyjny dotyczący przyszłych wstrząsów, co może prowadzić do napadów paniki i zachowań unikających. 4 Rzeczywiście, niektórzy obserwatorzy postrzegają to jako rodzaj modelu warunkowego dla zaburzeń panicznych.

Pacjenci z różnymi stanami zagrażającymi życiu często doświadczają nasilonego lęku i preoccupation and hypervigilance regarding somatic sensations. Pacjenci z bardziej agresywnymi guzami mózgu, znanymi tętniakami mózgu lub aorty, lub nowotworami złośliwymi często doświadczają intensywnego lęku w przystosowaniu się do ich chorób. Istnieją również doniesienia o pacjentach z uszkodzeniami mózgu, spowodowanymi bądź to guzami, bądź urazami, u których rozwinęły się objawy kliniczne przypominające zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. Dodatkowo, specyficzne okoliczności, takie jak zbliżający się zabieg operacyjny, często wywołują silny lęk. Większość obserwatorów zauważa, że edukacja przedoperacyjna jest często skutecznym antidotum na nadmierny lęk.

Lęk wywołany lekami lub lekami
Działania niepożądane leków są kolejną częstą przyczyną objawów lękowych u pacjentów medycznych. W tabeli przedstawiono przegląd leków i innych związków, które z większym prawdopodobieństwem mogą wywoływać lęk. Niektórzy pacjenci spodziewają się negatywnych skutków nowego leku do tego stopnia, że doświadczają zjawiska określanego jako nocebo response.

Lęk jako podszywający się pod chorobę medyczną
W medycynie podstawowej, lęk często występuje w sposób zamaskowany z objawami somatycznymi, które wydają się reprezentować chorobę medyczną i są interpretowane jako takie przez pacjenta. Taka prezentacja może wynikać z różnych powodów, w tym z wpływów społecznych i kulturowych, a także z potrzeb psychologicznych. Ze względu na utrzymującą się stygmatyzację związaną z chorobami psychicznymi, często bardziej akceptowalne społecznie może być występowanie objawów fizycznych niż psychiatrycznych. Powszechne somatyczne manifestacje lęku, często związane ze zwiększonym napięciem autonomicznym, obejmują tachykardię, kołatanie serca, pocenie się, zaczerwienienie, suchość w ustach, zawroty głowy i drżenie. Napięcie mięśniowe, bóle głowy i zmęczenie, choć mniej specyficzne, są również częstymi objawami.

W wielu badaniach wykazano duże rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. 5 Pacjenci z zaburzeniami lękowymi szczególnie często korzystają z opieki medycznej, nie tylko w gabinetach lekarskich, ale także na oddziałach ratunkowych. Lęk jest szczególnie widoczny u pacjentów, którzy zgłaszają się z objawami somatycznymi w słabo zdefiniowanych zespołach chorobowych. Nie jest zaskoczeniem, że pacjenci z zaburzeniami somatoformicznymi, w tym hipochondrią, zaburzeniem somatyzacyjnym i somatoformicznym zaburzeniem bólowym, mają wysoki poziom lęku, który napędza prezentację objawów somatycznych. Zmienne osobowościowe, takie jak wzmocnienie somatyczne i wrażliwość na lęk, są prawdopodobnie częścią procesu somatyzacji.

Lęk a przebieg choroby medycznej
Lęk może również pogarszać przebieg choroby medycznej, zwiększać wykorzystanie opieki zdrowotnej, upośledzać funkcjonowanie, prowadzić do unikania i zwiększać cierpienie. Na jednym końcu spektrum, lęk, podobnie jak ból, jest adaptacyjną reakcją na zagrożenie. W wielu poważnych sytuacjach medycznych lęk przygotowuje osobę do identyfikacji, a następnie skuteczniejszego radzenia sobie z rzeczywistym zagrożeniem. Jednak gdy lęk jest nadmierny i powoduje dysfunkcyjne zachowania, może skomplikować lub przyspieszyć normalny przebieg choroby. W badaniu Medical Outcomes Study pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej byli monitorowani przez 2 lata. 6 Osoby z lękiem współwystępującym z chorobą miały znacznie gorsze funkcjonowanie fizyczne i emocjonalne. Dane z National Medical Expenditure Study wykazały, że obecność zaburzeń lękowych niezależnie przyczyniła się do 3,8 dodatkowych dni spędzonych w łóżku u pacjentów z chorobami medycznymi. 7

Istnieją oczywiste przykłady kliniczne pacjentów z zaburzeniami lękowymi, którzy mają trudności w uzyskaniu odpowiedniej opieki medycznej. Pacjenci z fobiami związanymi ze światem medycznym, takimi jak strach przed krwią, igłami lub ogólnie przed lekarzami i dentystami, unikają zwykłej opieki zdrowotnej. Kiedy okoliczności w końcu zmuszają ich do leczenia, pacjenci ci często mają stany chorobowe, które mogą być znacznie zaawansowane i mniej uleczalne. Może to być szczególnie trudne dla pacjentów, którzy muszą robić sobie zastrzyki, takich jak osoby chore na cukrzycę. Osoby z fobiami społecznymi i dyskomfortem mogą niechętnie realizować potrzebną opiekę w publicznym otoczeniu szpitala.

Lęk i podatność na choroby medyczne
Czy zaburzenia lękowe są związane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością pozostaje intensywnie badanym pytaniem. We wcześniejszym badaniu wykazano większą śmiertelność u pacjentów z zaburzeniami lękowymi. 8 Nowsze dane wskazują na związek lęku ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności u pacjentów kardiologicznych. U mężczyzn z chorobą wieńcową lęk fobiczny i podobny do paniki przewidywał 3-krotnie większe ryzyko śmiertelnej choroby wieńcowej (CHD) w 7-letniej obserwacji w porównaniu z brakiem lęku. 9 W badaniu Normative Aging Study10 , które również obejmowało wyłącznie mężczyzn, wyższy poziom lęku wiązał się z prawie dwukrotnie większym ryzykiem śmiertelnej CHD.

Wydaje się, że przyczyną zwiększonej śmiertelności w tych zakrojonych na szeroką skalę badaniach społecznych jest raczej nagła śmierć sercowa niż zawał serca. U kobiet, które zajmowały się domem, objawy lękowe były związane ze zwiększoną częstością występowania zawału serca i zgonów z przyczyn wieńcowych w okresie 20 lat. 11 W nowszym badaniu kobiety, u których występował zwiększony poziom lęku, miały wyższy wskaźnik śmiertelności niż kobiety zdrowe. 12

Dane podłużne z dużej próby środowiskowej starszych mężczyzn i kobiet w Holandii z 7,5-letnią obserwacją wykazały, że u mężczyzn skorygowane ryzyko śmiertelności wynosiło 1,78 u osób, u których na początku badania rozpoznano zaburzenia lękowe. 13 W badaniu tym nie stwierdzono istotnego związku ze śmiertelnością u kobiet. Interesujące różnice między płciami nie są obecnie dobrze poznane.

Niemniej jednak należy zauważyć, że nastrój lękowy, niezależnie od jego pierwotnej przyczyny, może wywoływać rozległe skutki w całym organizmie. Neurofizjologia lęku obejmuje nie tylko wzrost aktywności współczulnej, ale także aktywację osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Migdałek, locus caeruleus i ich neurony łączące wyzwalają współczulne wydzielanie epinefryny i noradrenaliny z rdzenia nadnerczy i aktywują podwzgórze i przysadkę do zwiększenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), prolaktyny i ludzkiego hormonu wzrostu. Wraz ze wzrostem ACTH, kora nadnerczy uwalnia kortyzol, hamując wydzielanie insuliny i podnosząc poziom glukozy we krwi. Chociaż zmiany te nie zawsze są widoczne klinicznie, możliwości wystąpienia zaburzeń fizjologicznych są liczne.

Możliwe mechanizmy zwiększonej śmiertelności u pacjentów ze zwiększonym poziomem lęku lub, bardziej ogólnie, u pacjentów ze zwiększonym stresem i zmianami życiowymi, obejmują nadmierną aktywację współczulną, aktywację neuroendokrynną, aktywację płytek krwi i zmiany funkcji immunologicznych. 14 Lęk może zwiększać produkcję cytokin prozapalnych, takich jak IL-6, co może predysponować pacjentów do zwiększonego ryzyka zdrowotnego. Ponadto, wywołane lękiem zmiany w zachowaniach zdrowotnych, takich jak palenie tytoniu lub niedyskrecja żywieniowa, mogą wpływać na wyniki zdrowotne pacjentów.

Wskazania do postępowania z lękiem u pacjenta medycznego
Istnieje 5 praktycznych implikacji w ocenie i zarządzaniu lękiem u osób chorych medycznie.

Po pierwsze, ważne jest postawienie właściwej diagnozy i oceny. Chociaż większość stanów lękowych jest jawna, niektóre z nich są stosunkowo ukryte, takie jak lęk społeczny i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Klinicyści powinni bezpośrednio pytać pacjentów o obecność fobii, zachowań unikających i kompulsywnych rytuałów. Jest to szczególnie ważne u pacjentów z chorobami płuc i serca, u których częściej występują zaburzenia lękowe, a także u pacjentów ze słabo wyjaśnionymi dolegliwościami somatycznymi. Ocena powinna różnicować zaburzenia lękowe od zaburzeń adaptacyjnych z lękiem. W wielu sytuacjach lęk może mieć charakter adaptacyjny i nie jest nadmierny w stopniu upośledzającym zdolność pacjenta do radzenia sobie z problemami.

Po drugie, zgodnie z ogólną zasadą, lęk często pojawia się w sytuacjach, w których ludzie czują brak kontroli. Może to być szczególnie prawdziwe w środowiskach medycznych, które są nieznane i przerażające. Edukacja i wyjaśnienie, czego pacjent może się spodziewać, mają tendencję do zmniejszania lęku. Dla wielu osób najskuteczniejsze przygotowanie jest ukierunkowane na prawdopodobne rzeczywiste doświadczenia pacjenta. Ponadto można złagodzić lęk, dając pacjentowi jak najwięcej kontroli, na przykład pozwalając mu na zrobienie przerwy lub zasygnalizowanie, że procedura stała się przytłaczająca.

Po trzecie, proste uznanie lęku pacjenta w sposób empatyczny może pomóc w jego zmniejszeniu. Jeden z uznanych pedagogów psychiatrii, zmarły dr Elvin Semrad, podsumował istotę psychoterapii jako pomoc pacjentowi w uznaniu, znoszeniu, a następnie umieszczeniu w perspektywie bolesnych afektów.

Po czwarte, rozsądne stosowanie leków pomaga złagodzić lęk. Benzodiazepiny są szybko działające, stosunkowo bezpieczne i skuteczne, zwłaszcza w ostrych sytuacjach. Wyjątkiem jest delirium i historia nadużywania substancji. SSRI i wenlafaksyna są szczególnie przydatne u pacjentów z wyraźnymi zaburzeniami lękowymi, zwłaszcza jeśli istnieją dowody na współistniejącą depresję. Wśród SSRI, sertralina i citalopram są często preferowane ze względu na ich stosunkowo mniejszy wpływ na P-450, co jest zaletą dla wielu pacjentów medycznych, którzy mogą przyjmować wiele leków.

Po piąte, pacjenci z zaburzeniami lękowymi powinni być aktywnie leczeni z powodu ich stanu psychicznego. Jak już wspomniano, współistniejące schorzenia psychiatryczne mogą zaostrzać przebieg wielu zaburzeń medycznych. Większość pacjentów powinna również otrzymywać terapię poznawczo-behawioralną, która, jak wykazało wiele badań, jest skuteczna i niedostatecznie wykorzystywana w leczeniu zaburzeń lękowych.

Piśmiennictwo1. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact, and treatment. Psychosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depresja i lęk wtórne do choroby medycznej. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Post-traumatic stress disorder in patients with cardiac disease: predicting vulnerability from emotional responses during admission for acute coronary syndromes. Heart . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Implantable cardioverter-defi-brillators, induced anxiety, and quality of life. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Health care costs associated with depressive and anxiety disorders in primary care. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Comorbid anxiety disorder and the functioning and well-being of chronically ill patients of general medical providers. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Self-reported anxiety, general medical conditions, and disability bed days. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Excess mortality in panic disorder. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Phobic anxiety and ischemic heart disease. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: the Normative Aging Study. Circulation . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Myocardial infarction and coronary death among women: psychosocial predictors from a 20-year follow-up of women in the Framingham Study. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Anxiety and the risk of death in older men and women. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emotions, morbidity, and mortality: new perspectives from psychoneuroimmunology. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.