Peripherally Embolizing Aortic Thrombus: The Work-Up, Management, and Outcome of Primary Aortic Thrombus
Abstract
Background. Pierwotna skrzeplina aortalna jest rzadką jednostką chorobową i nie jest często opisywana w piśmiennictwie. W niniejszej pracy omówiono prezentację i postępowanie z pacjentem z pierwotną skrzepliną ścienną w klatce piersiowej. Streszczenie przypadku. 46-letnia kobieta z uzależnieniem od tytoniu w wywiadzie zgłosiła się z powodu niskiej gorączki i nagłego początku, silnego bólu brzucha w prawym górnym kwadrancie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Tomografia komputerowa (CT) ujawniła wewnątrzustrojowy, polipowaty ubytek wypełnienia pochodzący z cieśni aorty, rzutujący się na proksymalną część aorty zstępującej, oraz wyniki zgodne z zawałem śledziony i prawej nerki. Badania infekcyjne, autoimmunologiczne, hematologiczne i onkologiczne nie dały żadnych rezultatów. Pacjentka otrzymała heparynę, a następnie apiksaban w dawce 5 mg dwa razy dziennie i aspirynę w dawce 81 mg dziennie. Pacjentka otrzymała również poradę dotyczącą zaprzestania palenia tytoniu. W kontrolnym badaniu TK po dwóch miesiącach stwierdzono ustąpienie skrzepliny. U pacjentki nie wystąpiły dalsze powikłania zakrzepowo-zatorowe. Omówienie. Przedstawiamy unikalny przypadek pierwotnej zakrzepicy aorty. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek, w którym z powodzeniem zastosowano NOAC. Rozpoznanie to jest jednym z możliwych do wykluczenia i należy przeprowadzić szczegółowe badania. Naszym celem jest zwiększenie świadomości na temat tego stanu i skutecznego leczenia apiksabanem u pacjentów z grupy niskiego ryzyka.
1. Background
Aortic mural thrombi are uncommon and typically associated with severe atherosclerosis or the presence of aneurysm. Jeszcze rzadsze jest tworzenie się pierwotnej skrzepliny aortalnej bez czynników infekcyjnych, nowotworowych, urazowych, autoimmunologicznych lub nadkrzepliwości odpowiedzialnych za tworzenie się skrzepliny. Do tej pory nie ma konsensusu co do postępowania w tym stanie; istnieją jednak opcje obejmujące antykoagulację, leki trombolityczne, operację aorty i tromboaspirację. W niniejszej pracy opisujemy rzadki przypadek pierwotnej zakrzepicy aortalnej z ogólnoustrojową embolizacją do kończyn dolnych, nerek i śledziony. Jest to jeden z pierwszych przypadków w literaturze opisujący skuteczne leczenie tego stanu za pomocą bezpośredniego doustnego antykoagulantu.
2. Wstęp
Tromby w aorcie piersiowej są najczęściej związane z ciężką miażdżycą lub tętniakiem aorty. Pierwotna zakrzepica aorty przy braku tętniaka, umiarkowanej lub ciężkiej miażdżycy, nadkrzepliwości, nowotworów złośliwych, infekcji lub chorób autoimmunologicznych występuje niezwykle rzadko. Postępowanie w przypadku pierwotnej skrzepliny aortalnej nie jest obecnie dobrze zdefiniowane. W niniejszej pracy opisujemy rzadki przypadek zakrzepu aorty piersiowej z obwodową embolizacją, objawiający się bólem brzucha i kończyn dolnych. Jest to jeden z pierwszych przypadków w literaturze opisujący zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu pierwotnej zakrzepicy aorty. Naszym celem jest zwiększenie świadomości na temat tego schorzenia i podsumowanie patofizjologii, jak również dostępnych obecnie opcji terapeutycznych.
3. Opis przypadku
3.1. Presentation and Initial Evaluation
A 46-year-old female with past medical history of tobacco dependence presented for low-grade fever and sudden onset of severe right upper quadrant abdominal pain with associated musea and vomiting. Tomografia komputerowa (CT) wykonana na oddziale ratunkowym ujawniła wewnątrzustrojowy polipowaty ubytek w wypełnieniu pochodzący z cieśni aorty rzutujący się na proksymalną aortę zstępującą oraz wyniki zgodne z zawałem śledziony i prawej nerki (ryc. 1(a)-1(c)). Ze względu na gorączkę obawiano się sepsy, więc rozpoczęto podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Heparyna zapoczątkowała również zjawiska kardioemboliczne o niejasnej etiologii, jednak później ją odstawiono, aby zapobiec transformacji krwotocznej istniejących zawałów. Pacjentka została przyjęta do dalszej oceny.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.2. Inpatient Evaluation
Przezklatkowe badanie echokardiograficzne nie wykazało żadnych wyników sugerujących zastawkowe lub sercowe źródło zatoru (ryc. 2). Wykonano badanie kontrastowe z użyciem pęcherzyków wzburzonej soli fizjologicznej bez dowodów na shunting wewnątrzsercowy (ryc. 3). Następnie wykonano echokardiogram przezprzełykowy, który ujawnił dużą echogeniczną ruchomą masę przyczepioną do ściany aorty piersiowej zstępującej (ryc. 4(a) i 4(b)). Uzyskano obustronne dopplery tętnic kończyn dolnych, które ujawniły ciężką chorobę tętnic podkolanowych i piszczelowych w lewej kończynie dolnej (ryc. 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Work-up dla innych organicznych przyczyn był obszerny. Badania infekcyjne były negatywne i obejmowały testy na infekcje bakteryjne, grzybicze, HIV, przeciwciała Bartonella henselae, przeciwciała Coxiella burnetii, przeciwciała Leptospira, kiłę, antygen aspergillus galactomannan i antygen histoplazmy. Badania nad nadkrzepliwością były również bez zastrzeżeń i obejmowały badanie DRVVT w kierunku antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych (×2), stężenia homocysteiny, badanie napadowej nocnej hemoglobinurii, aktywności białka C i S, mutacji antytrombiny oraz genotypowania czynnika V Leiden i protrombiny. Badania autoimmunologiczne również nie były jednoznaczne i obejmowały testy na przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili, przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, czynnik reumatoidalny, cykliczny cytrulinowany peptyd, przeciwciała Sjogrena, przeciwciała mieloperoksydazy, autoprzeciwciała proteinazy 3, poziomy dopełniacza, przeciwciała Smitha i przeciwciała RNP. Biorąc pod uwagę brak ostrego zagrożenia niedokrwieniem kończyn lub narządów, w dużej mierze negatywne wyniki badań i brak prostego mechanizmu usunięcia skrzepliny z aorty, zdecydowaliśmy się na leczenie farmakologiczne i ścisłą obserwację ambulatoryjną. Podczas pobytu w szpitalu rozpoczęto podawanie heparyny, a następnie zmieniono ją na apiksaban w dawce 5 mg dwa razy dziennie i aspirynę w dawce 81 mg dziennie. Stało się tak głównie z powodu preferencji pacjentki, która chciała uniknąć częstych kontroli INR. Hematolog z certyfikatem zarządu zgodził się na stosowanie apiksabanu z comiesięczną obserwacją ambulatoryjną w celu zapewnienia zgodności z zaleceniami pacjenta i poprawy stanu klinicznego. Pacjentowi udzielono również porady dotyczącej zaprzestania palenia tytoniu. Tromboembolektomia cewnikowa lub chirurgiczna byłaby rozważana, gdyby u pacjenta wystąpiło ostre niedokrwienie kończyn lub zagrożenie narządowe.
3.3. One-Month Follow-Up
W ciągu miesiąca pacjentka była widziana w klinice i zaprzeczała objawom bólu w klatce piersiowej, plecach lub brzuchu. Zaprzeczyła występowaniu znacznego bólu w spoczynku lub przy wysiłku i nie wykazywała żadnych nie gojących się ran w żadnej z kończyn dolnych. Zauważyła, że jest w stanie przejść około jednej czwartej mili bez objawów przed odpoczynkiem. Podała, że przestrzega zaleceń dotyczących codziennego przyjmowania aspiryny i dwa razy dziennie Eliquis. W tym czasie powtórzono tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, która wykazała całkowite ustąpienie wady napełniania obejmującej cieśń aortalną i proksymalną aortę zstępującą. W tomografii komputerowej nie stwierdzono obecności pustych przestrzeni. Śledziona wykazywała zrazikowany górny brzeg z utratą objętości, a prawa nerka wykazywała zrazikowany wygląd prawego dolnego bieguna zgodny z bliznowaceniem po poprzednim zawale (ryc. 6). Pacjentce polecono kontynuację leczenia przeciwzakrzepowego i kontrolę za miesiąc.
3.4. Two-Month Follow-Up
W tym czasie pacjentka nie zgłaszała już żadnych objawów bólu, obrzęku lub klaudikacji LE. Zgłosiła, że może wznowić codzienne czynności bez żadnych ograniczeń. Wyniki badania CTA omówiono z pacjentką podczas dwumiesięcznego badania kontrolnego i zachęcono ją do kontynuowania aktywności w miarę tolerancji. W tym czasie, biorąc pod uwagę ustąpienie zmian po antykoagulacji, uznano, że jest to najprawdopodobniej skrzeplina aortalna. Jeśli chodzi o czas trwania terapii, uznaliśmy, że jest to prawdopodobnie zakrzep niesprowokowany, a biorąc pod uwagę, że był to zakrzep tętniczy, zdecydowaliśmy się kontynuować antykoagulację jeszcze przez co najmniej 12 miesięcy w oczekiwaniu na dalszą ocenę hematologiczną.
4. Dyskusja
Zakrzep tętniczy jest rzadką jednostką kliniczną, szczególnie w przypadku braku tętniaka lub poważnej miażdżycy. Częstość występowania zdarzeń zatorowych jest większa w przypadku ruchomych skrzeplin szypułkowych w porównaniu z warstwowymi i nieruchomymi (odpowiednio 73% i 12% ryzyka zatorowości). Najczęstszą manifestacją są następstwa związane ze zjawiskami zakrzepowo-zatorowymi, co zaobserwowano u naszego pacjenta. Powikłania te są poważne; dlatego wczesne wykrycie i zarządzanie ich przyczynami są niezbędne w opiece nad pacjentem.
Skrzepliny aortalne są zwykle wtórne do choroby tętniaka, rozwarstwienia lub ciężkiej miażdżycy. Alternatywne patologie, które mogą predysponować do bycia w grupie ryzyka zakrzepicy tętniczej powinny być zawsze badane w celu zapobiegania przyszłym zakrzepom i ich następstwom. Potencjalne przyczyny obejmują urazy, nowotwory złośliwe, stany nadkrzepliwości (mutacja czynnika V Leiden, policytemia, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C i/lub S, itp.) oraz zaburzenia autoimmunologiczne. Inne czynniki ryzyka, w tym obecność mikroskopowej choroby miażdżycowej (trudnej do wykluczenia klinicznie), palenie tytoniu i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych również powinny być uwzględnione u pacjentów w zależności od potrzeb.
Dystalna embolizacja skrzepliny powoduje objawy charakterystyczne dla danego narządu. Posiew skrzepliny do naczyń nerkowych może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek i ich niewydolności w zależności od masy nerki dystalnie od zablokowanej tętnicy. Do powikłań krwawienia do śledziony należą między innymi: ból w lewym górnym kwadrancie, niedokrwistość, leukocytoza, pseudocysta śledzionowa, ropień lub krwotok. Którykolwiek z czterech głównych typów ostrego niedokrwienia krezki (ostra zakrzepowo-zatorowa niedrożność tętnicy krezkowej górnej, zakrzepica tętnicy krezkowej, zakrzepica żyły krezkowej i niedokrwienie krezki bez obrzęku) są wszystkie potencjalne powikłania siewu skrzepliny do naczyń okrężnicy i może prowadzić do znacznej zachorowalności i śmiertelności . Emboli seeding do kończyn dolnych może prowadzić do ostrego niedokrwienia kończyn, które ma wskaźnik amputacji 13-15% i śmiertelność 9-12% .
Badania i wytyczne dotyczące opcji zarządzania są obecnie ograniczone, a nie było żadnych prospektywnych badań dotyczących strategii terapeutycznych. Opcje leczenia obejmują antykoagulację, operację aorty, terapię trombolityczną i tromboaspirację. Najczęstszym podejściem do początkowego postępowania jest antykoagulacja. U pacjentów z nawrotem dystalnej embolizacji tętniczej lub utrzymywaniem się skrzepliny można rozważyć operację aorty. Opublikowano kilka badań sugerujących, że agresywne postępowanie z chirurgią aorty może prowadzić do mniejszej liczby nawrotów dystalnej embolizacji i powikłań, w tym amputacji dystalnych kończyn, szczególnie tych w aorcie wstępującej lub łuku aorty. W przypadku naszej pacjentki, biorąc pod uwagę jej zdecydowanie negatywną ocenę i brak czynników ryzyka, zdecydowaliśmy się na leczenie purpurowe apiksabanem i aspiryną. Co więcej, istniały znaczne obawy przed dystalną embolizacją, biorąc pod uwagę jej lokalizację i mobilność. Według naszej wiedzy, zgłaszamy jeden z pierwszych przypadków leczonych z powodzeniem doustnym antykoagulantem nie zależnym od witaminy K.
Nasz pacjent jest wyjątkowy, ponieważ bardzo obszerna ocena nie powiodła się w identyfikacji etiologii tworzenia się skrzepliny tętniczej. Nasze rozpoznania robocze były szerokie i obejmowały zapalenie wsierdzia, zatorowość paradoksalną, nowotwór serca i wszystkie potencjalne przyczyny zapalenia aorty. Po wykluczeniu źródeł infekcyjnych poprzez szeroko zakrojoną ocenę i chorób autoimmunologicznych, które mogły doprowadzić do zapalenia aorty, zdecydowaliśmy się na empiryczne leczenie pacjenta apiksabanem i aspiryną w małej dawce. Na szczęście skrzeplina u naszej pacjentki ustąpiła, a ona sama nie doświadczyła żadnych objawów rezydualnych podczas dwumiesięcznej obserwacji.
5. Wnioski
Pierwotna skrzeplina aortalna jest rzadką jednostką opisywaną dotychczas w literaturze. Jest to rozpoznanie z wykluczenia, dlatego należy wykluczyć przyczyny infekcyjne, złośliwe, nadkrzepliwe i autoimmunologiczne. Jeśli chodzi o leczenie, niektóre badania zalecają agresywne postępowanie, aby zapobiec ryzyku nawrotu skrzepliny i embolizacji tętnic, podczas gdy inne zalecają bardziej zachowawcze, mniej inwazyjne postępowanie medyczne; jednak w chwili obecnej nie ma konsensusu ekspertów ani wytycznych dotyczących bezpośredniego leczenia lub czasu jego trwania. Biorąc pod uwagę brak standardowych wytycznych w tym czasie, zalecamy podejście specyficzne dla pacjenta, które uwzględnia przewidywane przestrzeganie zaleceń dotyczących leków i obserwacji, czynniki ryzyka, wyniki badań laboratoryjnych i ryzyko dalszej embolizacji. U pacjentów z niskim ryzykiem proponujemy, aby stosowanie bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa w doustnej antykoagulacji było akceptowalną alternatywą dla kumadyny.
Konflikty interesów
Wszyscy autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Materiały uzupełniające
Obrazy uzyskane za pomocą echokardiogramu przezprzełykowego dużej masy (skrzepliny) przyczepionej do ściany aorty piersiowej zstępującej. (Materiały uzupełniające)
.